Medwave 2014 Ago;14(7):e6007 doi: 10.5867/medwave.2014.07.6007
Diego Antonio Vásquez-Cedeño (1), Esteban Tamariz Amador (1), María Isabel Cevallos Abad (1)
(1) Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador
Correspondencia: (1)Avenida Carlos Julio Arosemena Tola Km 1.5. Guayaquil. Ecuador.

E-mail: diegoavasquez@gmail.com

Introducción

La disfunción endotelial es un predictor temprano de enfermedad cardiovascular, ya que es el evento inicial en el proceso de la aterosclerosis. Es causada por una exposición crónica a factores estresantes que disminuyen, entre otros, la liberación de óxido nítrico generando un estado pro-inflamatorio. Dicha inflamación juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad vascular [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7]. 

La función endotelial se altera en patologías como las dislipidemias. Ciertas enzimas proinflamatorias se asocian a los tipos de colesterol: negativamente a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y positivamente a las de baja densidad (LDL). El HDL tiene una capacidad muy conocida de promover el flujo de colesterol en macrófagos arteriales e inhibir la formación de moléculas de adhesión endoteliales. Las propiedades ateroscleróticas del LDL están más que probadas [1],[2],[3],[4],[5],[9]. La mayoría de las guías actuales indican que los niveles de LDL deben ser el objetivo primario para el inicio y dosificación de una terapia para dislipidemias, cuando también se ha visto la importancia del HDL en los procesos metabólicos, así como la consideración de los demás tipos de colesterol, y la relación entre ellos como el índice aterogénico o de Castelli y la razón LDL/HDL [6],[7],[8].

Las alteraciones lipídicas tienen gran prevalencia en el medio ecuatoriano y latinoamericano en general. Cerca del 50% de la población urbana llega a presentar HDL bajo [10]. Disponer de un perfil lipídico completo y el mejor conocimiento sobre cuál alteración lipídica tiene mayor prevalencia entre los pacientes que presentaron cardiopatía isquémica, brindaría una idea sobre cuál debería ser el principal objetivo terapéutico en nuestra población. Con ello se genera mayor atención sobre dicha condición logrando un pronto tratamiento, ya sea por métodos farmacológicos o cambios en el estilo de vida. De esta forma se podría actuar antes de la aparición de enfermedades metabólicas y cardiovasculares que aceleren el proceso de disfunción del endotelio, de eventos que puedan alterar la calidad de vida o, incluso, causar la muerte. No encontramos estudios que brindaran esta información con población ecuatoriana. Además, es necesario conocer las distintas alteraciones del perfil lipídico de acuerdo al sexo.

Por estos motivos el principal objetivo del presente estudio fue describir las alteraciones del perfil lipídico entre pacientes con diagnóstico reciente de cardiopatía isquémica y encontrar la más prevalente.

Métodos

Se realizó el diseño de un estudio transversal y descriptivo. Se estudiaron pacientes atendidos en el servicio de cardiología del Hospital Luis Vernaza, entre enero del año 2012 y enero del año 2013, quienes padecieron su primer evento de cardiopatía isquémica. 

El criterio de inclusión principal fue que el evento de cardiopatía isquémica presentado fuera el primero documentado en la historia clínica del paciente; éste podía estar indicado como cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio, con o sin elevación del segmento ST, y angina inestable. También se consideró el haber sido atendido por el servicio de cardiología entre el primer día del mes de enero del año 2012 y el primer día del mes de enero del año 2013. 

Se accedió a los registros de pacientes del servicio de cardiología, donde se seleccionó a quienes fueron atendidos en el tiempo indicado. Se buscó a quienes contaran con el diagnóstico mencionado. El nombre, sexo, historia clínica, fecha de ingreso, fecha de egreso y diagnóstico fueron incluidos en una hoja de cálculo de Excel 2011 para Mac, para posteriormente buscar en el sistema informático del hospital, Onbase, el detalle de aquellos pacientes. Su finalidad fue confirmar los diagnósticos previamente establecidos, las fechas de ingreso y egreso, y obtener los datos sobre las variables de interés. 

Dichas variables fueron sexo, fecha de ingreso, fecha de egreso, número de días de estancia hospitalaria, glicemia al ingreso y perfil lipídico completo compuesto por colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, colesterol VLDL y colesterol LDL. La glucemia debía estar medida en mg/dL y se consideraría como valor anormal a partir de 126 mg/dL. Dentro del perfil lipídico el colesterol total debía estar medido en mg/dL y se consideraría como valor alto a partir del 200 mg/dL. El colesterol HDL debía estar medido en mg/dL y se consideraría bajo respecto al límite normal los valores inferiores a 45 mg/dL en mujeres y 35 mg/dL en hombres. Los triglicéridos debían estar medidos en mg/dL y se consideraría como valor alto a partir de 150 mg/dL. El colesterol LDL debía estar medido en mg/dL y se consideraría como valor alto a partir de 100 mg/dL. El colesterol VLDL debía estar medido en mg/dL y se consideraría como valor alto a partir de 30 mg/dL.

Los datos sobre las variables referidas fueron incluidos en una hoja de cálculo de Excel 2011 para Mac y analizados para obtener indicadores estadísticos de cada variable. Con posterioridad se realizó el cálculo del índice de Castelli y la relación LDL/HDL. Respecto al índice de Castelli, el cual se calcula dividiendo el valor de colesterol total entre el valor total de HDL, se consideraron anormales valores superiores a 5. Respecto a la relación LDL/HDL, se consideraron anormales valores superiores a 3.

En los registros del servicio de cardiología se encontraron 220 pacientes con el diagnóstico de cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio con o sin elevación del segmento ST o angina inestable, atendidos en el tiempo establecido. Se excluyeron a 131 de ellos ya que no contaban con todos los componentes del perfil lipídico en el registro. La muestra finalmente incluida en el estudio fue de 89 pacientes (véase Figura 1).

Con estos datos se realizó un análisis estadístico de las variables y se graficó la distribución de las mismas mediante gráficos de caja (box plots). Se determinó además la frecuencia de pacientes con valores anormales de cada componente del perfil lipídico, según lo definido antes. Ello se realizó en el total de pacientes, así como en cada sexo. Mediante la t de Student se buscó la existencia de diferencias significativas entre los resultados de hombres y de mujeres.

No fue necesaria la revisión por un comité de ética, ya que no hubo intervención o contacto alguno con los pacientes. El estudio fue aprobado por el comité científico del centro. Con el fin de salvaguardar la identidad de los pacientes incluidos, durante la etapa de análisis de los datos se omitieron los nombres y únicamente se trabajó con la referencia de los números de historia clínica.

Resultados

El número total de la muestra fue de 89 pacientes. Respecto a los distintos diagnósticos buscados que fueran compatibles con cardiopatía isquémica, hubo 61 como infarto agudo de miocardio (68,54%), nueve como cardiopatía isquémica (10,11%), ocho como angina inestable (8,98%), cinco como síndrome coronario agudo (5,61%) y uno como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (1,12%).

Las Figuras 2, 3 y 4 muestran gráficamente la distribución de los distintos componentes estudiados.

Ver la figura 2 a la derecha.

Ver figura 3 a la derecha

Los resultados del análisis estadístico descriptivo se reflejan en la Tabla I. La media de la edad de los pacientes fue de 62 años (intervalo de confianza 95%: 59,22–65,11). La media de días de estancia intrahospitalaria fue de 16 días (intervalo de confianza 95%: 13,56– 18,15). La media de la glicemia al ingreso fue de 151 mg/dL (intervalo de confianza 95%: 134,92–166,36). Respecto a las variables del perfil lipídico completo se observó que la media del colesterol total fue de 179 mg/dL (intervalo de confianza 95%: 167,38–89,69); la media de los valores de HDL fue de 41 mg/dL (intervalo de confianza 95%: 38,30–43,52); la media de los triglicéridos fue de 151 mg/dL (intervalo de confianza 95%: 127,51–173,80); la media del VLDL fue de 30 mg/ dL (intervalo de confianza 95%: 25,67–35,08); la media del LDL fue de 107 mg/dL (intervalo de confianza 95%: 98,71–115,83); la media del índice de Castelli fue de 4,63 (intervalo de confianza 95%: 4,26–5,00); y por último, la media de la relación LDL/HDL fue de 2,78 (intervalo de confianza 95%: 2,50–3,06).

Ver tabla 1 a la derecha.

Es importante indicar que dentro de la muestra de 89 pacientes, hubo un total de 56 hombres (62,92%) y 33 mujeres (37,07%), según se observa en la Tabla II. Se observó a 39 (43,82%) sujetos con glucemia elevada. Se encontró que hubo 41 (46,06%) pacientes con HDL bajo. Con LDL alto se registraron 49 (55,05%) pacientes. En cuanto a triglicéridos, 28 (31,46%) los presentaban altos. Con colesterol elevado hubo 24 (26,96%) pacientes, en tanto con el VLDL alto se presentaron 25 (28,08%) individuos.

Respecto al Índice de Castelli se observó que 26 (29,21%) sujetos presentaron valores superiores a 5. Sobre la relación LDL/HDL, se observó que 32 (35,95%) pacientes presentaron valores superiores a 3. El análisis estadístico determinó que no hubo diferencias significativas entre sexos en cuanto a las medias de las distintas variables del perfil lipídico.

Discusión

Los resultados del presente estudio muestran aspectos de gran importancia. La alteración de perfil lipídico más prevalente entre los pacientes estudiados fue el colesterol LDL, observando que 49 (55,05%) de ellos tenían valores elevados. Siendo considerado uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, no es sorprendente que más de la mitad de los sujetos del estudio presentaran esta alteración. 

Además pudo observarse que 41 (46,06%) pacientes presentaban HDL bajo. Dicho valor se acerca al porcentaje de pacientes con valores anormales de HDL que ha sido indicado en estudios con otras poblaciones latinoamericanas donde el HDL se reporta así en cerca del 50% de la población de áreas urbanas [10].

Con respecto a otro importante factor como el valor de colesterol total, sobre el que se observó que 24 (26,96%) pacientes lo presentaban elevado, se prefiere considerar escalas para la predicción de riesgo de ateroesclerosis. Estas escalas son el Índice de Castelli, que mide la relación entre el colesterol total y el HDL, y la medición de la relación entre LDL y HDL. Estos índices tienen un mayor valor predictivo de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular que cualquiera de los valores del perfil lipídico por sí solos [11].

De acuerdo al indice de Castelli, se observó que 26 (29,21%) casos presentaban valores superiores a 5. Es decir, mostraron un riesgo moderado o alto para ateroesclerosis. En cuanto a la razón LDL/HDL se observó que 32 (35,95%) pacientes evidenciaron valores superiores a 3, o sea, riesgo aterogénico elevado. A primera vista podría pensarse que los valores anormales no se presentan ni siquiera en la mitad de la muestra, pero debemos considerar que factores como el nivel de triglicéridos pueden enmascarar la medida real del LDL, particularmente cuando los triglicéridos  superan los 300 mg/dL [11].

De todas maneras, gracias a los indicadores de riesgo de desarrollo de aterosclerosis por sí solos, podemos observar un considerable porcentaje de individuos que se podrían haber beneficiado de terapias o intervenciones más tempranas para la disminución de lípidos y extender estos beneficios hacia el futuro. Ello, debido a que diversos estudios han demostrado que la disminución de la razón colesterol total/HDL se asocia a grandes beneficios clínicos. Tanto es así, que en dos estudios angiográficos en los que se usó colestiramina como hipolipemiante los cambios en la razón colesterol total/HDL o LDL/HDL fueron los únicos factores independientes de beneficio observados para la prevención de estenosis coronaria [12],[13],[14],[15],[16].

Debemos recordar que dentro de nuestros objetivos terapéuticos no debe estar el LDL como único factor, aunque sea el valor con mayor prevalencia de alteración, porque en pocos casos es el único componente anormal, tal como sucede con cualquiera de los otros valores individuales. Debe considerarse el conjunto de componentes del perfil, atendiendo en forma especial a la relación entre sus distintas partes. La relevancia de estos índices se extiende a la prevención secundaria, aspecto de gran importancia para los pacientes estudiados en este trabajo. En una cohorte de 882 pacientes incluidos en el programa de prevención secundaria del Hospital Universitario Bellvitge en Barcelona, a la que se realizó seguimiento durante un promedio de 34 meses, quienes alcanzaron el objetivo terapéutico de tener una razón LDL/ HDL menor a 3,7 o reducirlo más del 15%, disminuyeron su riesgo de hospitalización por enfermedad cardiovascular muerte a más de la mitad, comparado con quienes no lo hicieron [17],[18],[19],[20],[21].

Es indispensable considerar que en el estudio, y especialmente dentro de la muestra obtenida, hay numerosas limitaciones. Entre otras causas estas se deben a deficiencias en la redacción de las historias clínicas (interrogatorio de los antecedentes tanto patológicos como no patológicos que afectan los valores del perfil lipídico, así como los diagnósticos registrados y modificados en el transcurso de la  estancia intrahospitalaria), y la veracidad de la información proporcionada por los pacientes o familiares al momento de su ingreso. Sería importante conocer información como tabaquismo, consumo actual o previo de medicamentos, diagnóstico previo de enfermedades como dislipidemias, insuficiencia renal crónica y cuán adecuado fue el control de las comorbilidades indicadas por los pacientes. También es necesario recalcar que 131 casos, es decir más del 50% de los pacientes atendidos entre el año 2012 y 2013, no contaban con un perfil lipídico completo durante su estancia hospitalaria. 

De lo antes mencionado se desprende que una de las principales recomendaciones del presente estudio es que se realicen otros trabajos en el futuro, de preferencia con un diseño prospectivo. Con ello se superarían de cierta manera las limitaciones indicadas y se tendría una idea más fidedigna de la realidad de la población que hemos estudiado.

Por lo tanto, a través del presente estudio podemos concluir que las  alteraciones del perfil lipídico presentadas estuvieron acorde a las estadísticas de otras poblaciones similares, la más prevalente entre los pacientes estudiados fue la del LDL.

Declaración de conflictos intereses: Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no tener conflictos de intereses asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

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