Vicente Merino^1 a*  Rodrigo Pavéz^1 b 

¹Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Santiago de Chile. 
Rev Chil Cardiol vol.41 no.3 Santiago dic. 2022 
http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602022000300180

Resumen 

La pericarditis purulenta es una patología poco frecuente pero que conlleva alta mortalidad. En la era pre antibióticos, se observaba en pacientes con neumonía complicada y las cocáceas gram positivas eran los gérmenes frecuentemente involucrados. Por otro lado, la pericarditis tuberculosa representa el 1% del total de casos de tuberculosis, aunque es frecuente zonas endémicas, principalmente asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 

Presentamos el caso de un paciente de 19 años, en situación calle, infectado con VIH, con diagnóstico de pericarditis purulenta, donde se demostró la co-infección de Mycobacterium tuberculosis y Streptecoccus pneumoniae en el pericardio. La pericarditis purulenta polimicrobiana es poco frecuente y la co-infección por los gérmenes mencionados es anecdótica. A pesar del tratamiento antimicrobiano, el aseo quirúrgico, los esteroides y la fibrinolisis intrapericárdica, esta patología tiene un pronóstico ominoso, en parte, debido a la condición basal de los enfermos que la padecen. 

Palabras clave: pericarditis, purulenta, pericarditis, tuberculosa, virus de la inmunodeficiencia humana 

Abstract: Purulent pericarditis due to mycobacterium tuberculosis and streptococcus pneumoniae. Case report and review  

Purulent pericarditis is a rare disease with a high mortality rate. In the pre-antibiotic era it was observed as a complication in patients with pneumonia. Gram-positive coccaceae were the most commonly implicated bacteria. Tuberculous pericarditis represents 1% of all tuberculosis (TBC) cases, although it is common in endemic areas, associated with human immunodeficiency virus (HIV) infection. 

We present the case of a 19-year-old homeless, admitted with HIV and malnutrition, diagnosed with purulent pericarditis. Mycobacterium tuberculosis and Streptococcus pneumoniae were found as a cause of purulent pericarditis. Polymicrobial purulent pericarditis is a rare condition and co-infection with the bacteria previously mentioned is merely anecdotal. Despite antimicrobial treatment, surgical management, steroids, and intrapericardial fibrinolysis, this pathology has an ominous prognosis, due in part to the pre-existing condition of these patients. 

Keywords: purulent pericarditis; tuberculosis pericarditis; human immunodeficiency virus 

Introducción 

La pericarditis purulenta (PP) es una patología poco frecuente, encontrándose en menos del 1% del total de pericarditis, pero conlleva mortalidad entre 40-75%1-2. En la era pre-antibióticos, se asociaba principalmente a la invasión por contigüidad desde un cuadro de neumonía complicada con derrame para-neumónico. Generalmente, era provocada por cocáceas gram positivas como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Sin embargo, con la introducción masiva de antimicrobianos durante la segunda mitad del siglo XX, se ha ido diagnosticando cada vez más frecuentemente en el contexto de intervenciones, como cardiocirugía, implante de dispositivos (ej: marcapasos), trauma, en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes críticos que presentan diseminación hematógena de patógenos3. 

Por otro lado, la tuberculosis (TBC) es una enfermedad primaria pulmonar, que potencialmente puede afectar cualquier órgano del cuerpo humano. Es causada por miembros del Mycobacterium tuberculosis complex, una patología frecuente en el mundo. Según datos de la Organización Mundial de la Salud4, un tercio de la población del planeta es portadora de TBC, desarrollando síntomas solo el 10% de los infectados. En el mundo cada año, cerca de 10 millones de personas contraen el germen y 1.5 millones de personas fallecen por esta causa. La TBC está dentro de las primeras 10 causas de mortalidad en países de bajos ingresos económicos y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) causado por el virus de la inmnunodeficiencia humana (VIH) es uno de los principales factores de riesgo. Los pacientes infectados por VIH tienen 9-16 veces más riesgo de enfermar por TBC44-5. La afectación pericárdica por tuberculosis se da en el 1% de los casos, con una mortalidad cercana a 40%. Puede presentarse como diversos síndromes: pericarditis aguda, miopericarditis, derrame pericárdico, pericarditis constrictiva o pericarditis efuso-constrictiva. En zonas endémicas, la TBC provoca cerca de la mitad de los casos de pericarditis constrictiva. En los pacientes con VIH que desarrollan pericarditis, 85% de ellos presentan TBC como etiología5. 

La pericarditis polimicrobiana es un cuadro de muy baja incidencia. Está descrita en relación a procedimientos quirúrgicos abdominales complicados, neoplasias del tracto digestivo, diabetes mellitus e infección por VIH. Se han aislado bacilos gram negativos y anaerobios en el líquido pericárdico de enfermos con fístulas pericardio-digestivas6. La asociación entre pericarditis purulenta y tuberculosis pericárdica es anecdótica. 

Caso Clínico 

Paciente masculino de 19 años, chileno, en situación calle. Como antecedente relevante era consumidor habitual de alcohol y pasta base de cocaína. Había sido diagnosticado con VIH hacía 2 años. No seguía controles médicos regulares ni recibía fármacos. El año anterior al ingreso fue diagnosticado con tuberculosis pulmonar, requiriendo hospitalización en sala básica en 2 oportunidades. En ambas ocasiones, el paciente se fugó del hospital sin consentimiento médico. 

Fue llevado al servicio de urgencia de nuestro centro con un cuadro de 1 semana de fiebre y disnea progresiva. Ingresa febril y en shock, en un estado severo de desnutrición. No se describe la presencia de pulso paradójico al ingreso. En la Tabla 1 se describen los exámenes al ingreso. 

Evolucionó en shock progresivo e insuficiencia respiratoria aguda, requiriendo intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva, a las pocas horas de haber sido ingresado. Se realizó una tomografía axial computada de tórax (Figura 1) que informó severo derrame pericárdico, infiltrados parenquimatosos e imágenes de “árbol en brote”, no pudiendo descartarse tuberculosis pulmonar. Debido a estos hallazgos y a la evolución del paciente, se decidió realizar en la urgencia una pericardiocentesis diagnóstica y evacuadora. Se llevó a cabo sin incidentes, por abordaje subxifoideo, extrayendo 150 ml de líquido turbio y dejándose un catéter de 5 Fr como drenaje. El análisis citoquímico del líquido se detalla en la Tabla 2, encontrándose regular cantidad de cocáceas gram (+) en diplo. Ante estos hallazgos, se inició terapia antibiótica empírica con ampicilina/sulbactam 3 gr c/6 hrs por vía endovenosa. 

Se ingresó a la unidad de cuidados intensivos para continuar manejo. Requirió noradrenalina hasta 0.1 μg/k/ min para lograr una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg. Se mantuvo bajo terapia sedo-analgésica con midazolam y fentanilo en infusión continua, en ventilación mecánica invasiva. La carga viral de VIH en sangre fue de 16.600 copias/ml (log 4.2) y el recuento diferencial de linfocitos totales absolutos fue menor al límite de cuantificación, por lo que no se pudo realizar de forma fidedigna el recuento de linfocitos CD4+. Por los antecedentes y hallazgos se efectuó un estudio de tuberculosis en aspirado traqueal, resultando positiva la reacción en cadena de polimerasa (PCR GeneXpert®), iniciándose terapia anti tuberculosa según esquema recomendado por el Ministerio de Salud de Chile (isoniacida 400 mg/día, rifampicina 600 mg/día, pirazinamida 1500 mg/día, etambutol 1200 mg/día). El cultivo del líquido pericárdico fue positivo para Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina (concentración mínima inhibitoria CIM de 0.016 μg/mL). Se ajustó el tratamiento antibiótico a ceftriaxona 2 g/día y vancomicina (carga con 25 mg/kg y mantención 1 g c/12 hrs) por vía endovenosa. Se logró estabilizar al paciente desde el punto de vista hemodinámico, y se suspendieron los vasopresores. 

Al cuarto día de hospitalización, se realizó una videotoracoscopía derecha, describiéndose el pulmón adherido, requiriendo liberación digital inicial. Por esta vía, se llevó a cabo una ventana pericárdica amplia, con salida de líquido escaso y abundante peel. Se realizó decorticación exhaustiva, aseo quirúrgico del pericardio y se tomaron muestras de tejido para estudio. Se instaló un drenaje pleural derecho y se mantuvo el drenaje pericárdico subxifoideo instalado previamente. La baciloscopía del tejido pericárdico fue negativa, pero el cultivo de Koch, informado en diferido, fue positivo para 10 colonias de Mycobacterium tuberculosis. Se adicionaron corticoides sistémicos a la terapia. 

El paciente evolucionó de manera irregular volviendo a requerir la administración de drogas vasoactivas y evolucionando con insuficiencia renal aguda no oligúrica. A las 48 horas post cirugía, se realizó un ecocardiograma transtorácico, encontrándose un derrame pericárdico severo, heterogéneo, con abundantes elementos móviles y adherencias en el espacio pericárdico. El drenaje pericárdico tenía un mínimo débito seropurulento. Ante estos hallazgos y considerando la evolución tórpida del enfermo, se realizó fibrinolisis intrapericárdica de la siguiente manera: 1) a través del drenaje pericárdico se instilaron 30 mg de activador del plasminógeno tisular recombinante (r-TPA Alteplase®) diluidos en 100 cc de solución salina al 0.9% bajo monitoreo hemodinámico continuo; 2) se clampeó el drenaje durante 2 horas y 3) se liberó el clamp del drenaje, dejándose a caída libre hacia un recolector. Se recuperaron en total 200 cc de líquido seropurulento. Las imágenes ecocardiográficas previas y posteriores al procedimiento se muestran en la Figura 2. 

Durante los días siguientes, tuvo una buena evolución, logrando suspender nuevamente los vasoactivos y mejorando su función renal. El día 11 de hospitalización, presentó un nuevo episodio de shock séptico. Se tomaron cultivos y se escaló de forma empírica la terapia antibiótica a vancomicina, meropenem y amikacina, manteniéndose los fármacos antituberculosos. En los hemocultivos, se aisló Cándida spp y Klebsiella pneumoniae (KPN) productora de carbapenemasa (KPC). Se adicionó fluconazol endovenoso. El paciente presentó un deterioro progresivo, con falla orgánica múltiple en los días siguientes, falleciendo al día 13 de hospitalización con los diagnósticos de shock séptico, candidemia y bacteremia por KPN KPC, pericarditis purulenta polimicrobiana por TBC y Streptococcus pneumoniae. 

Discusión 

La pericarditis purulenta es una patología de baja incidencia pero de alta mortalidad. En la era de los antibióticos, la patogénesis por contigüidad desde un foco de neumonía complicada es poco frecuente, describiéndose en el 25% de los casos7. El Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuente en estos pacientes. La coinfección bacteriana del pericardio, asociada a la tuberculosis pericárdica es anecdótica. Solo encontramos 1 caso reportado en la literatura en que se haya demostrado Streptococcus pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis como agentes infecciosos del pericardio8. En este caso previamente reportado en Sudáfrica, el paciente debutó con neumonía por TBC, asociado a taponamiento cardíaco. Al igual que en nuestro caso, se demostró Streptococcus pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis en los estudios del líquido pericárdico. Este paciente logró ser dado de alta con terapia antibiótica y anti TBC. En nuestro caso, la condición basal del enfermo, en situación calle y desnutrición, fue un determinante fundamental en la evolución tórpida y el desenlace fatal, que no fue relacionado directamente con su causa de ingreso, pero si, en parte, con su condición de inmunosupresión. La pericarditis tuberculosa es una patología frecuente y la principal causa de taponamiento cardíaco en zonas endémicas. Si bien nuestro país no es considerado una región endémica, los casos de tuberculosis se ven frecuentemente en personas pertenecientes a grupos de riesgo, tales como los privados de libertad, los enfermos con VIH y las personas en situación de calle. Con el fin de otorgar un tratamiento oportuno, en pacientes con VIH y derrame pericárdico resulta imprescindible descartar TBC y ante la presencia de taponamiento, obliga a sospechar sobreinfección bacteriana.

Referencias Bibliográficas

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Recibido: 07 de Junio de 2022; Aprobado: 17 de Junio de 2022 

Correspondencia: Vicente Merino G. vmerinog@gmail.com. 

^a Cardiólogo 

^b Emergenciólogo. 

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