Autoras:
María Victoria Iván (mariavictoriaivan@gmail.com)
Barrios María Belén (belubarrios2009@hotmail.com)
Flor Rubio (florrubio@gematec.com.ar)

El hemograma con recuento plaquetario es uno de los exámenes de laboratorio solicitados con mayor frecuencia y forma parte del estudio básico necesario para la orientación diagnóstica y la evaluación de todo paciente. 

La trombocitopenia en el adulto es una condición que se define como un recuento de plaquetas por debajo del límite inferior del rango de referencia, es decir, <150 x 10^9/L. Esta situación se observa con frecuencia en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital de Campaña “Escuela Hogar” de la provincia de Corrientes, Argentina, ya sea al momento de su admisión o desarrollándose en algún punto durante su estadía. 

La cuantificación de la cifra de plaquetas en sangre periférica es esencial como herramienta diagnóstica en diversas situaciones patológicas. Sin embargo, existen factores que contribuyen a los problemas de exactitud y precisión en el recuento plaquetario, tales como: condiciones pre-analíticas, reproducibilidad insatisfactoria del recuento de plaquetas al aplicarse métodos manuales, y contadores hematológicos con limitaciones tecnológicas para resolver interferencias de tamaño celular. 

El Servicio de Hematología y Hemostasia del Hospital de Campaña “Escuela Hogar” de la provincia de Corrientes, dispone desde abril del 2022 hasta la actualidad, del contador hematológico Mindray BC-6200, provisto por la firma GEMATEC S.R.L. Para el recuento de plaquetas este equipamiento ofrece una alternativa a la impedancia (PLT-I) que representa una herramienta poderosa en el manejo de alteraciones plaquetarias. Se trata de un método que integra citometría de flujo con dispersión láser y tinción fluorescente en simultáneo, sin licencias individuales. Esta integración de la medición óptica con fluorescencia se conoce como parámetro PLT-O. Este método es capaz de extender el tiempo de conteo de plaquetas hasta 8 veces, a partir un único aspirado de reactivos. Dicho perfil, denominado PLT-O 8X, es ideal para pacientes sin antecedentes y con escaso volumen de muestra. 

Asimismo, este recuento aporta índices como la fracción de plaquetas inmaduras (IPF, immature platelets fraction), que evalúa la actividad trombopoyética de la médula ósea, facilitando discernir el origen de las trombocitopenias y apoyando la identificación de pacientes que cumplen con los criterios para transfusión. 

Adicionalmente, el método óptico-fluorescente desarrollado por Mindray permite disgregar los aglutinados de plaquetas inducidos por EDTA. Esto evita subestimaciones en el recuento plaquetario producto de las limitaciones de la impedancia o de una medición simplemente óptica de otros fabricantes carentes de esta capacidad de disolver agregados plaquetarios. A su vez, posibilita informar un valor de plaquetas a partir del tubo primario sin recurrir, por ejemplo, a una segunda muestra anticoagulada con citrato. 

Con su tecnología innovadora, en esta institución se procesan hemogramas diariamente. Al mismo tiempo, es una herramienta de apoyo en diversos estudios de investigación sobre su población de pacientes. El más reciente se encuentra en desarrollo. Surgió a partir de la preocupación generada al observar variaciones en los recuentos plaquetarios de individuos trombocitopénicos al utilizar distintas metodologías de cuantificación de plaquetas. 

Hasta el momento, para este estudio se analizaron 50 muestras, obtenidas por punción venosa y recolectadas en tubos con EDTA-K2 como anticoagulante, de pacientes internados que registraron recuentos plaquetarios inferiores a 100 x 10^9/L, al cuantificarse con el método de impedancia (PLT-I) del equipamiento Mindray BC-6200. Estas muestras fueron procesadas en paralelo con PLT-O, en el mismo autoanalizador, y con el método manual de Rabl (método indirecto donde se aplica una correlación entre la proporcionalidad del número de eritrocitos y plaquetas por campos, así como entre el número de eritrocitos y plaquetas por mm3). En cuanto a la revisión por frotis, por cada muestra se realizaron dos extendidos y fueron examinados por dos operadores diferentes. 

Con los datos recolectados se aplicó un análisis estadístico que se ilustra en las siguientes gráficas: 

Discusión de resultados 

Es comprensible anticipar una considerable dispersión de los datos y una correlación reducida (R2 = 0,67) en la comparación entre el método manual y el método óptico-fluorescente del autoanalizador (PLT-O) como se ilustra en la figura 1A. Además, es notorio que el recuento manual es susceptible de sobrestimaciones ya que se registraron resultados de microscopía que superaban el criterio inicial de valores plaquetarios <100 x 10^9/L, utilizado para seleccionar las muestras estudiadas. Esto responde a que la técnica es subjetiva e influenciada por la calidad en la realización y coloración del extendido, la zona del frotis observada, y la expertís del operador en discernir correctamente los trombocitos de posibles artefactos interferentes. 

Sin embargo, lo relevante es observar que, como se muestra en la figura 1B, existe una dispersión de los datos todavía mayor, producto de los recuentos realizados manualmente por dos operadores distintos, con un R² = 0,78. Esto pone de manifiesto la subjetividad inherente a la técnica manual y la dependencia del operador. Además, es un método que demanda un tiempo considerable para una correcta inspección del frotis, lo cual es desfavorable en el manejo de pacientes críticos ya que se necesitan los resultados de manera urgente. 

Breve mirada a un caso clínico 

Paciente femenina de 33 años derivada desde una localidad del interior de la provincia de Corrientes al departamento de urgencias de nuestro hospital. Presentaba petequias generalizadas, síntomas gastrointestinales y un episodio de trastorno cognitivo transitorio. El screening inicial reveló anemia y trombocitopenia severa. El frotis de sangre periférica mostró signos claros de hemólisis intravascular, con la presencia frecuente de esquistocitos. Utilizando el contador hematológico Mindray BC-6200, se constató una trombocitopenia severa a través de medición óptica-fluorescente, acompañada de reticulocitosis y una IPF (fracción de plaquetas inmaduras) elevada, superando los rangos de referencia establecidos. Gracias a una evaluación rápida y precisa, con un solo hemograma se pudo arribar al diagnóstico de una púrpura trombocitopénica trombótica en un corto lapso de tiempo. 

Impacto positivo en la dinámica de trabajo 

La presencia de este contador hematológico en el Servicio de Hematología y Hemostasia del Hospital de Campaña “Escuela Hogar”, ha generado espacios para el análisis de resultados logrando integrar un vocabulario técnico en la comunicación con los médicos, empleando con naturalidad el uso de términos como fluorescencia, índices de producción de plaquetas inmaduras, y contenido de hemoglobina reticulocitaria, entre otros. Esto ha permitido debatir de manera conjunta e interdisciplinaria entre médicos y bioquímicos el abordaje de nuestros pacientes, a partir de la información aportada por estos parámetros. 

El autoanalizador Mindray BC-6200 ha permitido mejorar la fiabilidad y rapidez en la entrega de resultados de hemogramas a la vez que aportó bioseguridad con su modalidad de procesamiento a partir del tubo cerrado tanto por autocargador como para procesamiento individual de hemogramas urgentes. Para ello, se recurre al modo STAT que habilita un compartimiento cerrado donde el operador inserta el tubo primario que también es perforado. 

Conclusiones 

Se resalta que la observación microscópica del hemograma sigue siendo indispensable para la confirmación de alteraciones morfológicas que son alertadas por los autoanalizadores. Por ello, el servicio ha incorporado criterios de revisión del frotis sanguíneo, siguiendo las recomendaciones del Grupo de Consenso Internacional para la Revisión en Hematología (ICGHR) de la Sociedad Internacional de Laboratorios de Hematología. Estas reglas, basadas en las alarmas que informan los equipamientos, minimizan aquellos casos donde la falta de observación microscópica podría conducir a que no se informen anomalías de relevancia clínica, y también evitan revisiones innecesarias logrando a una optimización del tiempo de microscopía. 

Cabe aclarar que estandarizar un recuento de plaquetas por métodos manuales es una tarea dificultosa, debido a que es un estudio subjetivo y operador dependiente cuyo coeficiente de variación (CV%) puede alcanzar hasta un 25% (Harrison P et al., 2000), influenciado por múltiples variables: preparación estandarizada de los extendidos, coloración, alternancia de personal, entre otras. Por ello, en casos de trombocitopenias en nuestro Servicio priorizamos el informe de resultados obtenidos aplicando el método de medición óptico-fluorescente (PLT-O) del autoanalizador BC-6200 de Mindray, cuyo CV es de 1,9%. Dicho valor fue obtenido en un estudio multicéntrico del Grupo de Trabajo Italiano de Hematología Diagnóstica de la Sociedad Italiana de Bioquímica para verificar el rendimiento analítico del análisis automatizado de plaquetas, demostrando el coeficiente de variación más bajo en todos los niveles de concentración plaquetaria entre todas las tecnologías comparadas.  

El uso de este equipamiento, debidamente controlado, es una herramienta de gran valor para la institución en el diagnóstico de diversas patologías. 

 Nuestro equipo de trabajo en el Hospital de Campaña “Escuela Hogar” 

Diego Farizano – Bioquímico, Magíster, Jefe de Departamento de Bioquímica. 

María Victoria Iván – Bioquímica Especialista en Hematología y Hemostasia. Coordinadora del Servicio de Hematología y Hemostasia. 

María Belén Barrios – Residente de primer año de Bioquímica Clínica, área Hematología. 

Yohana Sappa Figueroa y Josefina Mariani – Bioquímicas colaboradoras pertenecientes al Servicio de Hematología y Hemostasia.

Referencias Bibliográficas 

Analizador hematológico automatizado: BC-6000. Manual del operador. Mindray América Latina.(n.d.)https://www.mindray.com/mx/products/laboratory-diagnostics/hematology/5- part-differential-analyzers/bc-6000 

Bermejo E. (2017) Fisiología de la hemostasia normal. Plaquetas. Instituto de Investigaciones Hematológicas “Mariano R. Castex”. Academia Nacional de Medicina de Bs As, Dpto. de Hemostasia y Trombosis, Artículo de Revisión. Sociedad Argentina de Hematología; 10-18. 

Carbia C., Fink N., Lazarowski A. (2009). Informe automatización del hemograma: entre la ayuda, la confusión y la controversia. XIX Congreso Argentino de Hematología. 

HEMABOok Chapter 5: How MindRay Counts Low Platelets Correctly https://www.mindray.com/etc.clientlibs/xpace/clientlibs/clientlibsite/resources/plugins/web/viewer.html?file=/content/dam/xpace/en/resources/ebook/he mabook/HemaBook_Chapter_5_How_Mindray_Counts_Low_Platelets_Correctly.pdf 

Maya, G. C. (2007). Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. Medicina & Laboratorio; 13(11/12): 511-550. https://search.bvsalud.org/gim/resource/es/lil-477913 

Mindray New SF Cube Technology (I) – Mindray Global. (n.d.). Mindray Global. https://www.mindray.com/en/media-center/blogs/small-cube-big-difference-mindray-newsf-cube-technology-i 

Riveros D. (2018). El paciente trombocitopénico en la Unidad de Cuidados Intensivos. XIII Congreso del Grupo CAHT; 22:30-36. 

Harrison P., Horton A, Grant D., Briggs C., MacHin S (2000). Immunoplatelet counting: a proposed new reference procedure. Br J Haematol; 108: 228-235