Fuente: Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario – Parte II Intersociety Argentinean Consensusfor Management of the Urinary Tract Infection – Part II

Sociedades Participantes: Sociedad Argentina de Infectología (SADI) Sociedad Argentina de Urología (SAU) Sociedad Argentina de Medicina (SAM) Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC)
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (SOGIBA)
Autores del Consenso: Coordinador: Gabriel Levy Hara1 (SADI)

Secretario: Gustavo Lopardo2 (SADI)
Participantes:
SADI: María José López Furst3, Liliana Clara4, Daniel Pryluka5, Javier Desse6, Liliana Vázquez7, Gabriela Saravia8, Joaquín Bermejo9, Jorge Gentile10, Sergio Prieto11, Beatriz Ricci12 y Alicia Lizzi13. SAU: Daniel Varcasia14, José Simhan15, Luis Lisenfeld16 y Daniel Ekizian17. SADEBAC: Horacio Lopardo18, Jorgelina Smayevsky19, Federico Nicola20 y Sara Kaufman21. SAM: Manuel Klein22, Claudio Baldomir23 y Gustavo Badariotti24. SOGIBA: Francisco Basilio25, Juan Carlos Nassif26 y César Ponce27.

1 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina.2 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Bernardo Houssay, Vicente López (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.3 Infectóloga, Servicio de Infectología, Sanatorio Méndez, Buenos Aires, Argentina.4 Infectóloga, Servicio de Infectología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.5 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Vélez Sársfield,Buenos Aires, Argentina.6 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital HIGA Diego Paroissien, Isidro Casanova (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.7 Infectóloga, Fundación Centro de Estudios Infectológicos,Buenos Aires, Argentina.8 Médica Clínica, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.9 Infectólogo, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Español, Rosario (Pcia. de Santa Fe), Argentina.10Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Ramón Santamarina, Tandil (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.11 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Carlos Bocalandro, LomaHermosa (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.12 Infectóloga, Servicio de Infectología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires, Argentina.13 Enfermera en Control de Infecciones, Servicio de Infectología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.14 Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.15 Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.16 Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.17Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Israelita,Buenos Aires, Argentina.18 Microbiólogo, Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Buenos Aires, Argentina.19 Bioquímica, Especialista en Microbiología Clínica, Laboratorio de Microbiología, CEMIC, Buenos Aires, Argentina. 20 Microbiólogo, Laboratorios Britania, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia:
Dr. Gabriel Levy Hara
Av. Díaz Vélez 5044, 1406 Buenos Aires, Argentina.
e-mail: glevyhara@fibertel.com.ar

La incidencia de infecciones urinarias (IU) varía entre un 10 y un 30% en mujeres posmenopáusicas no institucionalizadas (1). En esta población existe una mayor colonización vaginal con bacilos gram negativos y una mayor incidencia de bacteriuria. Estas tendencias se correlacionan con los cambios en el ambiente vaginal que se producen con la menopausia: desaparición de los lactobacilos previamente predominantes y elevación del pH.

• Factores de Riesgo

En mujeres posmenopáusicas que no presentan comorbilidades, las diferencias anatómicas son más importantes para condicionar la IU recurrente que en mujeres más jóvenes. La incontinencia urinaria, presencia de cistocele, el volumen residual post-miccional de orina, la historia de IU antes de la menopausia y el pertenecer al grupo ABO no secretor se han asociado significativamente con la recurrencia de IU (2).

• Diagnóstico Microbiológico

El sedimento urinario deberá mostrar más de 10 GB/campo de alto poder, al igual que para el diagnóstico de otras IU en diferentes situaciones clínicas.
En mujeres posmenopáusicas los puntos de corte para definir un urocultivo como positivo son iguales que en mujeres más jóvenes:
*Cistitis: >103 UFC/mL
*Pielonefritis: >104 UFC/mL
*Bacteriuria asintomática: aislamiento de 5 >10 /mL de una especie bacteriana en dos cultivos consecutivos.

• Tratamiento Antibiótico

Cistitis aguda

El enfoque terapéutico de la cistitis aguda es similar al de las mujeres más jóvenes: inicialmente se recomienda indicar TMS o una fluoroquinolona (norfloxacina o ciprofloxacina) por corto plazo, y reservar cursos más prolongados para mujeres que no responden a la terapia breve. En un estudio aleatorizado para el tratamiento de la cistitis aguda en mujeres posmenopáusicas,la terapia de tres días con ofloxacina tuvo una mejor relación costoefectividad que siete días de cefalexina (3). En otro estudio aleatorizado realizados en mujeres mayores a 65 años, tres días de ciprofloxacina fue equivalente a 7 días de la misma droga, y se asoció con menos efectos adversos (4).

Recientemente se realizó una revisión sistemática (5) de todos los estudios controlados y aleatorizados que compararon diferentes duraciones de tratamientos orales para la cistitis aguda no complicada en mujeres mayores. Se incluyeron 13 trabajos que involucraban a 1435 mujeres. La calidad metodológica de los ensayos fue considerada baja por los autores. La persistencia de bacteriuria a las 2 semanas post-tratamiento fue menor en aquellas mujeres con tratamientos más prolongados (3 a 14 días) que en pacientes que recibieron tratamiento con monodosis (RR 0.73,95% CI 0.66 – 0.88). Sin embargo, la tasa de persistencia bacteriana en el urocultivo a largo plazo y las tasas de curación no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Por lo tanto, los autores concluyen que la duración óptima de los tratamientos ATB (entre los 3 y los 14 días) no pudo ser determinada, y que se precisan nuevos estudios bien diseñados y de mejor calidad metodológica para poder definirla.

Hasta que se disponga de nuevos estudios, este Consenso recomienda una duración de entre 3 y 7 días para el tratamiento de la cistitis aguda en mujeres posmenopáusicas

Pielonefritis aguda no complicada

El tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada en mujeres posmenopáusicas es básicamente similar al del resto de los pacientes. En mujeres con un episodio leve a moderado (definido como tal que se acompaña de fiebre de bajo grado y ausencia de signos de sepsis), y que no tienen problemas para tolerar medicación oral ni comorbilidades que lo contraindiquen, la pielonefritis aguda puede ser manejada en forma ambulatoria con una fluoroquinolona oral, como la ciprofloxacina.

Resulta muy importante destacar que, a diferencia de lo que ocurre con las cistitis agudas no complicadas, no puede recomendarse en la Argentina la utilización de cotrimoxazol en forma empírica para el tratamiento de las pielonefritis agudas, sean éstas complicadas o no complicadas. Esto obedece a que existe una resistencia mayor al 10% de los uropatógenos prevalentes, y por tratarse de una infección más severa no es recomendable esperar un fracaso terapéutico asociado.

Un estudio multicéntrico aleatorizado comparó ciprofloxacina oral (500 mg dos veces al día) vs. ciprofloxacina endovenosa (200 mg dos veces al día) en el tratamiento empírico inicial de pacientes hospitalizados con pielonefritis severas pero sin signos de sepsis ni sospecha de obstrucciones o abscesos (6). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el tiempo requerido hasta lograr la apirexia (1.7 días en el grupo oral vs. 1.9 días en el grupo endovenoso), no hubo fallecimientos en ninguno de los grupos, ni necesidad de cambio de la vía oral a endovenosa por fallo clínico. En ambos grupos la cura clínica y microbiológica fue mayor al 95%.

Un estudio aleatorizado doble ciego reciente que incluyó 435 pacientes válidos para el análisis (343 con IU complicada y 92 con pielonefritis agudas) (7) mostró que la administración una vez al día durante 7 a 14 días de comprimidos de ciprofloxacina de liberación lenta que contenían 1000 mg presentó una eficacia similar a la administración convencional de ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por igual período.

Este Consenso recomienda utilizar ciprofloxacina 500 mg c/12 hs vía oral, en pacientes con tolerancia digestiva, o 400 mg c/12 hs EV, en mujeres que por algún motivo no pueden ser tratadas por esta vía, para el tratamiento de las pielonefritis agudas no complicadas en mujeres posmenopáusicas. La duración recomendada es de 7 a 14 días.

Pielonefritis aguda complicada

Las pacientes con pielonefritis aguda o UTI complicada más severas, o que presentan  comorbilidades que pueden complicarse o complicar la evolución del episodio infeccioso, deben ser hospitalizadas para tratamiento parenteral. Los esquemas sugeridos son varios: ampicilina + gentamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª generación (en particular, ceftriaxona) o aminoglucósidos como monoterapia.

Para aquellas pacientes con antecedentes de infecciones urinarias frecuentes y/o complicadas, o con historia de consumo de varios esquemas antibióticos recientes, o portadoras de patología anatómica o que han sido sometidas a procedimientos urológicos invasivos, el tratamiento empírico deberá basarse en cada historia en particular referida a los ATB recientemente recibidos, a los últimos resultados bacteriológicos, y a la flora particular de cada institución. En este contexto, el tratamiento inicial podrá consistir en ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam o carbapenemes, asociados o no a aminoglucósidos (8). Una vez que la paciente se encuentre afebril durante 24 hs, hecho que en general sucede dentro de las 72 hs de iniciado el tratamiento, y si el estado general lo permite, se podrá evaluar el pasaje a vía oral, definiendo el esquema en base al resultado del urocultivo (8).

Este Consenso recomienda una duración del tratamiento de las pielonefritis agudas complicadas en mujeres posmenopáusicas de 10 a 14 días.

• Tratamiento no Antibiótico

La diferencia esencial en el manejo de las mujeres posmenopáusicas con IU, en comparación con otras poblaciones, se basa en el reconocimiento de que el reemplazo tópico de estrógenos, en la forma de crema vaginal de estriol, podría reducir la incidencia de IU recurrente. En un estudio aleatorizado y controlado, 93 mujeres fueron asignadas a recibir estriol (n=50) o placebo (n=43), ambas administradas en forma intra vaginal(9). Treinta y seis (36) y veinticuatro (24) participantes, respectivamente, completaron el seguimiento a ocho meses. La incidencia de IU en el grupo estriol fue significativamente menor comparado con el grupo placebo (0.5 vs 5.9 episodios por paciente-año, P < 0.001).

Las mujeres en el grupo estriol permanecieron libres de episodios de IU (P < 0.001). Los lactobacilos se encontraban ausentes en todos los cultivos vaginales pre-tratamiento y reaparecieron luego de un mes en 22/36 mujeres tratadas con estriol, y en ninguna de las 24 del grupo placebo (P < 0.001). El pH vaginal medio del grupo estriol bajó de 5.5 a 3.8 (P < 0.001), y no se modificó en el grupo placebo. La tasa de colonización vaginal con enterobacterias cayó del 67 al 31% en el grupo estriol, y no varió entre quienes recibieron placebo (P < 0.005). Los efectos adversos fueron leves en ambos grupos, pero condujeron a una tasa de abandono del 28% en las receptoras de estriol y del 17% en las asignadas a recibir placebo.

Algunos estudios no han confirmado esta ventaja, en particular si el estriol es administrado mediante un óvulo (10). Raz y colaboradores estudiaron la eficacia y seguridad de la utilización de un óvulo de estriol intravaginal, en comparación con nitrofurantoína macrocristal oral en la prevención de las IU en mujeres posmenopáusicas con episodios recurrentes. Durante nueve meses, 86 mujeres recibieron el óvulo intravaginal con 0.5 mg de estriol dos veces por semana, y 85 recibieron 100 mg diarios de nitrofurantoína. Se produjeron 124 episodios de IU en el grupo estriol vs 48 en el grupo nitrofurantoína (P = 0.0003). No hubo modificaciones en el nivel de colonización con lactobacilos ni en el pH de las mujeres asignadas al pesario con estriol.

Por lo tanto, el uso de estriol vaginal (en forma de crema u óvulos) permanece aún controvertido. Su utilización puede ser útil para mejorar la continencia urinaria, pero se requieren más estudios para poder recomendarlo parala prevención de IU en esta población.

• Puntos prácticos

El tratamiento recomendado de la cistitis aguda en mujeres postmenopáusicas es TMS o fluoroquinolonas (norfloxacina o ciprofloxacina) durante 3 a 7días.

El tratamiento recomendado de la pielonefritis aguda no complicada en esta población es ciprofloxacina oral o parenteral, previa evaluación de las posibilidades de tolerancia, durante 7 a 14 días.

Los esquemas sugeridos para tratar una pielonefritis aguda complicada son ampicilina + gentamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª generación (en particular, ceftriaxona) o aminoglucósidos como monoterapia.

En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias frecuentes y/o complicadas, consumo de ATB, portadoras de patología anatómica o procedimientos urológicos invasivos, el tratamiento empírico deberá basarse en cada historia en particular. En este contexto, el tratamiento inicial podrá consistir en ceftazidima, cefepima, piperaciclina, tazobactamo, carbapenemes, asociados o no a aminoglucósidos. La duración del tratamiento recomendada en pielonefritis aguda complicada es de 10 a 14 días. Se requieren más estudios para poder recomendar el uso de estriol vaginal para la prevención de IU en esta población.

Referencias Bibliográficas

1. Raz R. Posmenopausal womwn with recurrent UTI. Int J Antimicrob Agents 2001;17:269-271.

2. Raz P, Gennesin Y, Wasser J et al. Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. ClinInfect Dis 2000;30:152-156.

3. Raz R, Rozenfeld S. 3-day course of ofloxacin versus cephalexin in the treatment of urinary tract infections in postmenopausal women. Antimicrob Agent Chemother 1996;40:2200.

4. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M et al. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplica-ted urinary tract infection in older women. Antimicrob Agent Chemother 1996CMAJ 2004;170:469.

5. Lutters M, Vogt N. Optimal duration of antibiotic therapy for trating un complicated, symtomatic lower urinary tract infections in elderly womwn, Cochrane Renal Group. Cochane Database of Systematic Reviews 2, 2005

6. Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G, Monotti R, MaroneC, Franciolli M. Oral vs intravenous ciproflocaxin in the initial empirical manafmente of severe pyelonephritis or complicated urinary tract infections: a prospective and omized clinical trial. Archlntern Med 1999; 159:53-8.

7. Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE, Song J et al. Once daily, extended release ciproflocaxin for complicated urinary tract infections and acute uncomplicated pyelonephritis. J 2004;171:734-9.

8. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). ClinInfect Dis1999;29:745-758.

9. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estrio in posmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753-6.

10. Raz R, Colodner R, Rohana Y et al. Effectiveness of estriol-containing vaginal pessaries and nitrofurantoin macrocrystal therapy in the prevention in postmenopausal women. Clin Infect Dis 2003;36:1362-1368.