Fuente: Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario – Parte II Intersociety Argentinean Consensus for Management of the Urinary Tract Infection – Part II

Sociedades Participantes:

Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Sociedad Argentina de Urología (SAU)
Sociedad Argentina de Medicina (SAM)
Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC)
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (SOGIBA)

Autores del Consenso:

Coordinador: Gabriel Levy Hara1 (SADI)
Secretario: Gustavo Lopardo2 (SADI)

Participantes:

SADI: María José López Furst (3), Liliana Clara (4), Daniel Pryluka (5), Javier Desse (6), Liliana Vázquez (7), Gabriela Saravia (8), Joaquín Bermejo (9), Jorge Gentile (10), Sergio Prieto (11), Beatriz Ricci (12)  y Alicia Lizzi (13).

SAU: Daniel Varcasia (14), José Simhan (15), Luis Lisenfeld (16) y Daniel Ekizian (17).

SADEBAC: Horacio Lopardo (18), Jorgelina Smayevsky (19), Federico Nicola (20) y Sara Kaufman (21).

SAM: Manuel Klein (22), Claudio Baldomir (23) y Gustavo Badariotti (24).

SOGIBA: Francisco Basilio (25), Juan Carlos Nassif (26) y César Ponce (27).

1. Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina;
2. Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Bernardo Houssay, Vicente López (Pcia. de Buenos Aires), Argentina;
3. Infectóloga, Servicio de Infectología, Sanatorio Méndez, Buenos Aires, Argentina;
4. Infectóloga, Servicio de Infectología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina;
5. Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Vélez Sársfield,Buenos Aires, Argentina;
6. Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital HIGA Diego Paroissien, Isidro Casanova (Pcia. de Buenos Aires), Argentina;
7. Infectóloga, Fundación Centro de Estudios Infectológicos, Buenos Aires, Argentina;
8. Médica Clínica, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina;
9. Infectólogo, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Español, Rosario (Pcia. de Santa Fe), Argentina;
10. Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Ramón Santamarina, Tandil (Pcia. de Buenos Aires), Argentina;
11. Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Carlos Bocalandro, LomaHermosa (Pcia. de Buenos Aires), Argentina;
12. Infectóloga, Servicio de Infectología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires, Argentina;
13. Enfermera en Control de Infecciones, Servicio de Infectología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina;
14. Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina;
15. Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina;
16. Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina;
17. Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Israelita, Buenos Aires, Argentina;
18. Microbiólogo, Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Buenos Aires, Argentina;
19. Bioquímica, Especialista en Microbiología Clínica, Laboratorio de Microbiología, CEMIC, Buenos Aires, Argentina;
20. Microbiólogo, Laboratorios Britania, Buenos Aires, Argentina.

En mujeres residentes en instituciones geriátricas la Infección Urinaria (IU) es la más frecuente de las infecciones bacterianas (1,2) constituyendo un 20-30% de todas las infecciones. La incidencia de IU sintomática en esta población femenina varía entre un 0.1-2.4 por mil días.

En una institución geriátrica típica, se prescriben en general entre 4 y 7 cursos de Antibióticos (ATB) por cada 1000 residentes por día para todas las indicaciones (3). Se estima que entre un 25 y un 75% de estas prescripciones son inapropiadas (4), y que las infecciones urinarias, por su alta frecuencia, constituyen una alta proporción de este mal uso terapéutico.

Las mujeres mayores de 70 años con IU recurrentes poseen una mortalidad a 10 años de un 37%, en comparación con un 28% para aquéllas que no presentan estas infecciones (5).

En mujeres mayores institucionalizadas, los factores de riesgo para IU incluyen cateterismos, incontinencia urinaria, exposición a los ATB y alteraciones en el estado funcional (6). La incidencia de bacteriuria asintomática en este grupo de mujeres oscila entre un 25 y un 50% (7).

Manifestaciones Clínicas

La IU en pacientes institucionalizadas se puede presentar en dos categorías: con elementos clínicos típicos y con elementos clínicos atípicos. Los hallazgos típicos incluyen disuria, dolor lumbar o en flanco, fiebre y orina turbia y/o maloliente. Además, estas pacientes pueden presentar piuria y bacteriuria. Por su parte, la presentación clínica atípica puede incluir náuseas, vómitos, retención urinaria, alteraciones en el estado sensorial u otros signos de sepsis, que pueden o no acompañarse de algunos de los signos o síntomas típicos de IU
(2). 

Diagnóstico Bacteriológico

En el caso de que la paciente no esté en condiciones de colaborar para la toma del urocultivo (alteraciones del sensorio, dificultades para retener, dificultades para la higiene, etc.) se recomienda la obtención de orina mediante la colocación de un catéter tipo K30 que será retirado de inmediato (8,9).

Debe recordarse que la piuria no es útil para distinguir colonización de infección debido a la alta tasa de contaminación vaginal de las muestras remitidas para urocultivo (8,9). En contraste, la ausencia de piuria y de bacteriuria es muy útil para descartar el diagnóstico de IU, en particular en pacientes en quienes se ha iniciado tratamiento ATB sin un foco evidente.

Tratamiento Antibiótico

El tratamiento dependerá de si la paciente tiene o no colocado un catéter vesical. En las pacientes no sondadas, los criterios mínimos requeridos para iniciar ATB empírico incluyen disuria aguda o fiebre >37.9ºC con al menos uno de los siguientes signos: aparición o empeoramiento de la urgencia miccional o de la frecuencia, dolor suprapúbico, hematuria, dolor lumbar o incontinencia (10).

Los criterios para seleccionar el tratamiento ATB empírico son similares a los mencionados para las mujeres posmenopáusicas que poseen antecedentes reiterados de IU. Estos son: comorbilidades urológicas, tratamientos ATB previos (cantidad, drogas utilizadas y frecuencia) o instrumentaciones realizadas. De acuerdo con dichos antecedentes y la flora prevalente en la institución geriátrica, el esquema podrá consistir en un aminoglucósido (más recomendado, amicacina 1 gramo/día en monodosis), ampicilina + gentamicina, fluoroquinolonas o cefalosporinas de 3ª generación sin cobertura antipseudomonadal, como ceftriaxona; cefalosporinas de tercera generación con cobertura antipseudomonal, como ceftazidima; cefepima, piperacilinaazobactam o carbapenemes (BII), asociados o no a aminoglucósidos.

No se han publicado estudios aleatorizados y controlados que hayan investigado la duración del tratamiento ATB en esta población. En razón de ello, y por considerarse a estos episodios como infecciones complicadas, la duración recomendada por este Consenso es de 10-14 días.

Puntos prácticos

• En las mujeres mayores o residentes en instituciones geriátricas que no tienen colocada una sonda vesical, los criterios mínimos requeridos para iniciar ATB empírico incluyen disuria aguda o fiebre > 37.9ºC con al menos uno de los siguientes signos: aparición o empeoramiento de la urgencia miccional o de la frecuencia, dolor suprapúbico, hematuria, dolor lumbar o incontinencia.
• Los criterios para seleccionar el tratamiento ATB empírico son similares a los mencionados para las mujeres postmenopáusicas con pielonefritis agudas que, en razón de sus antecedentes, se consideran más complejas.
• De acuerdo con dichos antecedentes y la flora prevalente en la institución geriátrica, el esquema podrá consistir en un aminoglucósido (amicacina 1 g/d monodosis), ampicilina + gentamicina, fluoroquinolonas o cefalosporinas de 3º generación sin cobertura antipseudomonadal, como ceftriaxona; cefalosporinas de tercera generación con cobertura antipseudomonadal, como ceftazidima; cefepima, piperacilinatazobactama o carbapenemes (BII), asociados o no a aminoglucósidos.
• La duración recomendada es de 10-14 días.

Seguimiento de las Mujeres con Infección Urinaria

En mujeres posmenopáusicas o institucionalizadas en geriátricos que responden clínicamente bien al tratamiento ATB no es necesario realizar un urocultivo de control.

En mujeres posmenopáusicas o institucionalizadas con IU se recomienda realizar una evaluación ginecológica.

En mujeres que no poseen sonda vesical, la falla del tratamiento o la recaída sugieren la necesidad de realizar estudios complementarios, siempre y cuando la paciente haya completado un tratamiento adecuado. Los estudios complementarios están dirigidos a detectar cálculos, obstrucciones u otro tipo de anormalidad anatómica. La ecografía con medición del residuo post-miccional es el estudio inicial habitualmente recomendado, dado su bajo costo y por tratarse de un método no invasivo. Según los resultados ecográficos, y de acuerdo con la sospecha diagnóstica (por ejemplo, obstrucción, colección supurada renal o perirrenal, uropionefrosis, etc.) se podrá optar luego por la realización de un urograma excretor o una TAC (11,12).

La ecografía o urograma excretor permiten determinar la presencia de obstrucciones, cálculos y vaciamiento vesical incompleto.Como desventaja, no permiten evaluar la inflamación del parénquima renal (13).

En pacientes con sospecha de obstrucción ureteral aguda por cálculos, el urograma excretor es el estudio de elección. En caso de estar contraindicado, la ecografía con análisis por Doppler de las pequeñas arterias intrarrenales puede sugerir el diagnóstico mostrando dilatación del sistema colector y un elevado índice de resistencia (14).

La TAC con contraste en la actualidad es aceptada como más sensible para el diagnóstico y el tratamiento de la infección renal complicada. Este estudio permite evaluar diferentes fases de excreción y definir la extensión de la enfermedad, además de identificar complicaciones u obstrucciones.

El rol de la RMN ha sido menos estudiado, pero tendría como ventajas una muy buena definición de imágenes y su posibilidad de utilización en pacientes con alergia al yodo.

No han sido publicadas revisiones sistemáticas o estudios aleatorizados y controlados que investiguen anomalías del tracto urinario en mujeres con IU recurrente.

Sin embargo, la experiencia demuestra que algunas mujeres con estos episodios tienen algún tipo de alteración anatómica, en particular si han presentado episodios de IU en edad prepuberal. Menos del 5% de las mujeres con IU recurrente presentan estas anormalidades anatómicas o funcionales.

Puntos prácticos

En mujeres posmenopáusicas o institucionalizadas con IU se recomienda realizar una evaluación ginecológica.

En mujeres que no poseen sonda vesical, la falla del tratamiento o la recaída sugieren la necesidad de realizar estudios complementarios, siempre y cuando la paciente haya completado un tratamiento adecuado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 1. Nicolle LE. Urinary tract infections in long-term facility residents. Clin Infect Dis 2000; 31:757-761.

2. Nicolle LE. Urinary tract infections. Topics Emerg Med 2003;25:150-157.

3. Strausbaugh LJ, Joseph CL. Topics in long term care:the burden of infection in long-term care. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:674-679.

4. Nicolle LE, Bentley DW, Garibaldi R, Neuhaus EG, Smith PW. SHEA positions paper: antimicrobial use in long term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21:537.

5. Molander U, Sundh V, Steen B. Urinary incontinence and related symptoms in older men and women studied longitudinally between 70 and 97 years of age: a population study. Arch Gerontol Geriatr 2002;35:237-244.

6. Harding GM, Nicolle L, Ronald AR et al. How long should catheteracquired urinary tract infection in women be treated? A randomized controlled study. Ann Intern Med 1991; 114:713.

7. Nicolle LE. Urinary tract infection in geriatric and institutionalized patients. Curr Opin Urol 2002; 12:51- 55.

8. McCue JD. Complicated UTI. Effective treatment in the long-term care setting. Geriatrics 2000; 55:48-61.

9. Bentley DW, Bradley S, High K etal. Practice guideline for evaluation of fever and infection in long-term carefacilities. Clin Infect Dis 2000; 31:640-653.

10. Loeb M, Bentley DW, Bradley S et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term care facilities: Results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol . 2001;22:120-124.

11. Gupta K, Stamm W. Urinary Tract Infections. ACP Medicine 2005. http://www.medscape.com/viewar ticle/505095

12. Kawashima A, LeRoy AJ. Radiologic evaluation of patients with renal infections. Infect Dis Clin North Am. 2003; 17:433-56.

13. Laissy JP, Abecidan E, Karila- Cohen P, Ravery V, Schouman-Claeys E. IVU: a test of the past without future? Prog Urol. 2001; 11:552-61.14. Levine E. Acute renal and urinary tract disease. Radiol Clin North Am 1994; 32:989-1004.