Fuente: Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario – Parte II
Intersociety Argentinean Consensus for Management of the Urinary Tract Infection – Part II

Sociedades Participantes:
Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Sociedad Argentina de Urología (SAU)
Sociedad Argentina de Medicina (SAM)
Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC)
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (SOGIBA)

Autores del Consenso:

Coordinador: Gabriel Levy Hara1 (SADI)
Secretario: Gustavo Lopardo2 (SADI)

Participantes:
SADI: María José López Furst3, Liliana Clara4, Daniel Pryluka5, Javier Desse6, Liliana Vázquez7, Gabriela
Saravia8, Joaquín Bermejo9, Jorge Gentile10, Sergio Prieto11, Beatriz Ricci12 y Alicia Lizzi13.
SAU: Daniel Varcasia14, José Simhan15, Luis Lisenfeld16 y Daniel Ekizian17.
SADEBAC: Horacio Lopardo18, Jorgelina Smayevsky19, Federico Nicola20 y Sara Kaufman21.
SAM: Manuel Klein22, Claudio Baldomir23 y Gustavo Badariotti24.
SOGIBA: Francisco Basilio25, Juan Carlos Nassif26 y César Ponce27.
1Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina.

2Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Bernardo Houssay, Vicente López (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.
3Infectóloga, Servicio de Infectología, Sanatorio Méndez, Buenos Aires, Argentina.
4Infectóloga, Servicio de Infectología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
5Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Vélez Sársfield, Buenos Aires, Argentina.
6Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital HIGA Diego
Paroissien, Isidro Casanova (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.
7Infectóloga, Fundación Centro de Estudios Infectológicos, Buenos Aires, Argentina.
8Médica Clínica, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
9Infectólogo, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Español, Rosario (Pcia. de Santa Fe), Argentina.
10Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Ramón Santamarina, Tandil (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.
11Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Carlos Bocalandro, LomaHermosa (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.
12Infectóloga, Servicio de Infectología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires, Argentina.
13Enfermera en Control de Infecciones, Servicio de Infectología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
14Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.
15Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.
16Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.
17Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Israelita, Buenos Aires, Argentina.
18Microbiólogo, Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Buenos Aires, Argentina.
19Bioquímica, Especialista en Microbiología Clínica, Laboratorio de Microbiología, CEMIC, Buenos Aires, Argentina.
20Microbiólogo, Laboratorios Britania, Buenos Aires, Argentina.

Introducción

La infección urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del 8%, convirtiéndose en una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la gestación. El mayor riesgo comienza a la 6º semana de edad gestacional y tiene su pico máximo entre las 22 y 24 semanas (1).
Aproximadamente el 90% de las mujeres desarrollarán dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo, que junto con el mayor volumen miccional y la disminución del tono de la vejiga y uréteres, predispone a un mayor éstasis urinario y mayor riesgo de reflujo vésico-ureteral. Por su parte, cerca del 70% de las mujeres presentan glucosuria y proteinuria durante el embarazo, factores que contribuyen al mayor riesgo de IU en esta población.
Las IU no tratadas durante el embarazo se asocian a mayor mortalidad fetal, prematurez, y bajo peso (2).

Microbiología

El microorganismo más frecuentemente aislado es E. coli, seguido por el grupo Klebsiella, Enterobacter y Proteus mirabilis. Los cocos gram positivos, como enterococo, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae, se aíslan en menor porcentaje.
La Gardnerella vaginalis y el Ureaplasma urealyticum pueden detectarse en un 10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su rol como patógenos no ha sido completamente aclarado. A pesar de que algunos autores no han encontrado evidencias entre la colonización del tracto genital inferior por U. urealyticum y bajo peso al nacimiento (RNBP), las mujeres colonizadas presentaron mayor incidencia de nacimientos pretérmino (RNPT).
El estudio de las placentas de RNPT y RNBP presentaron mayor incidencia de U. urealyticum. Actualmente resulta controvertido el beneficio del tratamiento con macrólidos en el último trimestre del embarazo en las pacientes colonizadas con U. urealyticum sobre los resultados neonatales (9).
Un urocultivo con desarrollo de Streptococcus agalactiae debe ser debidamente jerarquizado.
Se indicará tratamiento y se interpretará como indicador de alto nivel de colonización materna. Deberá alertarse al obstetra para que administre profilaxis antibiótica durante el parto, a fin de prevenir la sepsis neonatal temprana causada por este microorganismo.

Manifestaciones Clínicas

Las IU en la embarazada se presentan en tres formas clínicas:
1.Bacteriuria asintomática;
2.Cistitis;
3.Pielonefritis aguda.
El diagnóstico, tratamiento y seguimiento varían para cada una de ellas.

1.Bacteriuria Asintomática

La bacteriuria asintomática se define como la presencia de > 10 UFC/mL, en dos muestras de urocultivos tomados en forma consecutiva, con sedimento de orina normal o patológico, en pacientes asintomáticos. Entre el 2% y el 7% de las embarazadas desarrollarán bacteriuria asintomática. Sin tratamiento antibiótico cerca de 1/3 de las pacientes desarrollarán cistitis y entre el 30-50% desarrollará pielonefritis, aumentando así el riesgo de RNPT y RNBP (Tabla 1).

La relativa alta prevalencia de bacteriuria durante el embarazo, la morbilidad que puede producir durante el embarazo, junto al impacto positivo del tratamiento justifica su búsqueda sistemática en toda mujer embarazada.

La US Preventive Services Task Force junto con el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomienda la realización de un urocultivo entre las 12 y 16 semanas de gestación a toda mujer embarazada, independientemente de sus antecedentes (2) (A I).
Las mujeres con bacteriuria confirmada deben recibir cursos cortos de tratamiento antibiótico para prevenir las complicaciones  descriptas.

Diagnóstico

El diagnóstico de bacteriuria asintomática se basa en el urocultivo, con técnica adecuada de recolección (A II) (1,2).
En mujeres asintomáticas, la bacteriuria se define por la presencia de dos urocultivos 5 positivos consecutivos que desarrollan >10 UFC/mL del mismo germen (B II) (1,2).

Una única muestra con >10 UFC/mL, de un único germen tomada por cateterismo vesical (A-II) (1,2).

Tratamiento

El antibiótico elegido debe ser seguro para la madre y el feto.
Históricamente la ampicilina ha sido la droga de elección, los índices actuales de resistencia a la E. coli (cercanas al 50%) impiden su uso empírico.

La nitrofurantoína, al igual que las cefalosporinas de primera generación por vía oral son las drogas más usadas y recomendadas para el tratamiento empírico a lo largo del embarazo.
La nitrofurantoína tiene bajo nivel de resistencia para los uropatógenos habituales del tracto urinario, es resistente frente al Proteus ssp y se debe evitar en pacientes con déficit de glucosa 6-P deshidrogenasa, ya que puede desencadenar anemia hemolítica.

El TMS está contraindicado durante gran parte de la gesta:

*en el primer trimestre del embarazo, debido a su efecto inhibidor del metabolismo del folato y el mayor riesgo de defectos del tubo neural.
*en el último trimestre por el riesgo de kernicterus, especialmente en recién nacidos pretérminos.
La fosfomicina es un antibiótico que permite una única toma diaria y ha demostrado ser seguro durante el embarazo (13) (Tabla 2).

Otros ATB como las fluoroquinolonas y las tetraciclinas deben ser evitados durante el embarazo por sus posibles efectos tóxicos.
Se recomiendan cursos de tratamiento de 3 a 7 días.
Si bien los regímenes con monoterapia están siendo evaluados, por ahora no hay suficiente evidencia como para recomendarlos durante el embarazo (4).

Seguimiento

Las pacientes tratadas por bacteriuria asintomática deben repetir el urocultivo, luego de finalizado el tratamiento antibiótico. Las recaídas o recidivas son más frecuentes en la primera y segunda semana post-tratamiento.
No es necesario repetir los urocultivos en pacientes con resultados iniciales negativos y sin otros factores de riesgo.

2.Cistitis Aguda

Se detecta en el 1 al 4% de los embarazos y suele manifestarse con disuria, tenesmo vesical y/o incontinencia (1,2). La mayor prevalencia se detecta en el segundo trimestre.
No aumenta el riesgo de pielonefritis, parto prematuro o RNBP (6,7).
El espectro etiológico es similar al de bacteriuria asintomática. El diagnóstico se confirma mediante el urocultivo.
En pacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo se debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de Ch. trachomatis, en primer chorro de orina o hisopado cervical.

Tratamiento

En general, el tratamiento de la cistitis en la mujer embarazada se inicia antes de tener los resultados del cultivo disponible. La elección del antibiótico, al igual que en la bacteriuria asintomática, se basa en los microorganismos que colonizan la región genital (Tabla 2).

Las pacientes tratadas con regímenes cortos mostraron mayor índice de recurrencias. Por lo tanto, este Consenso recomienda una duración de 7 días para el tratamiento de la cistitis en embarazadas.

Seguimiento

Pueden aparecer recurrencias hasta en el 17% de los casos. Tienen mayor riesgo las pacientes con antecedentes de IU recurrente, malformaciones congénitas, uropatía obstructiva y diabetes.
Se recomienda repetir el urocultivo, entre la primer y segunda semana post-tratamiento.

Las pacientes que recurren deben ser evaluadas para profilaxis antibiótica hasta la finalización del embarazo.
Se recomienda el seguimiento mensual hasta el parto.

3. Pielonefritis

La pielonefritis ocurre en el 2% de las mujeres embarazadas, y más del 23% presenta recurrencias a lo largo de la gestación.
Clásicamente, la pielonefritis se manifiesta con fiebre, dolor lumbar, disuria, náuseas y/o vómitos.
Debido a que estos signos no son patognomónicos, aún en presencia de sedimento urinario patológico, es obligatoria la realización
del urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Entre un 10 y un 15% de las embarazadas con pielonefritis presenta bacteriemia, por lo cual se recomienda realizar hemocultivos.

Tratamiento

Un tratamiento temprano y agresivo evitará la aparición de las complicaciones relacionadas con la pielonefritis. La mayoría de las pacientes requerirán internación para su tratamiento, aunque esto puede evitarse si las condiciones clínicas son buenas y la tolerancia oral adecuada.
Estudios prospectivos y aleatorizados no mostraron diferencias en la eficacia de tratamientos por vía oral vs parenteral. Los ATB recomendados por vía oral son cefalosporinas de primera generación o amoxicilina-clavulánico.
Los ATB recomendados por vía parenteral figuran en la Tabla 3 (13).

Los tratamientos ATB recomendados deben extenderse durante 10 a 14 días. Cuando se evidencia una adecuada respuesta clínica –
mejoría sintomática, apirexia tras 48 a 72 horas de tratamiento por vía parenteral, se recomienda su rotación a vía oral, de acuerdo con el resultado del antibiograma.

La mayoría de las pacientes responden a la hidratación y al tratamiento antibiótico dentro de las 24 a 48 hs. Si la paciente continúa febril bajo un tratamiento antibiótico apropiado se deben descartar factores predisponentes anatómicos y estructurales como anormalidades congénitas, urolitiasis y abscesos perinefríticos (6,7).
La evaluación diagnóstica debe incluir ecografía renal o pielografía IV abreviada.

Seguimiento

Deben realizarse urocultivos mensuales, ya que hay recurrencias en un 25% de los casos y el riesgo aumenta con el transcurso del embarazo.
Sólo un 4% de los casos se presenta en el 1er trimestre, 67% entre el segundo y tercer trimestre y el resto en el postparto.
Cuando se registre bacteriuria persistente o nuevos episodios, debe indicarse profilaxis antibiótica hasta el parto (1).

Infección por Estreptococo Hemolítico del Grupo B (EGB)
La colonización vaginal por EGB es un factor predisponente a la sepsis neonatal precoz y se asocia con RPM y nacimientos pre-término. El antecedente de IU o bacteriuria por EGB durante el embarazo constituye un indicador indirecto de alta colonización genital por EGB. El tratamiento de las pacientes con urocultivo positivo mostró una reducción estadísticamente significativa del riesgo de ruptura prematura de membranas y nacimientos pre-términos.
Las pacientes con urocultivo positivo para EGB durante el embarazo deben ser tratadas y además recibir profilaxis antibiótica intraparto.
Estas pacientes no necesitan realizar el cultivo vaginal y rectal en búsqueda de EGB en el último trimestre (11).

Prevención de Infecciones Urinarias

Aún con tratamiento apropiado las pacientes pueden presentar reinfecciones. La posibilidad de recurrencia durante el embarazo es de 4% a 5%, y el riesgo de pielonefritis es el mismo que el de la IU primaria (10).
El régimen de profilaxis antibiótica puede ser diaria o postcoital (Tabla 4).

Los ATB de elección para la profilaxis son la nitrofurantoína y el TMS (teniendo en cuenta las consideraciones de seguridad arriba señaladas). Los beta lactámicos deben reservarse para el tratamiento, ya que por la presión selectiva que ejercen sobre la flora colonizante, su uso en bajas dosis y por tiempo prolongado reinduce la producción de beta lactamasas de la flora residente intestinal.
Las pacientes que han presentado IU recurrente durante el embarazo deben ser estudiadas urológicamente luego de los 60 días de finalizado el mismo para descartar anomalías estructurales de la vía urinaria.

Puntos Prácticos

*Toda mujer debe ser evaluada para bacteriuria asintomática entre las 14 y 16 semanas de edad gestacional, independientemente de los antecedentes (1,2,12).
*En una mujer embarazada asintomática, se debe confirmar el diagnóstico de bacteriuria asintomática con una segunda muestra, previo al inicio del tratamiento antibiótico.
*El tratamiento antibiótico de la bacteriuria durante el embarazo disminuye la morbilidad perinatal.
*Pacientes que presentan recurrencias durante el embarazo se benefician con una profilaxis antibiótica hasta el parto.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-54.
2. Screening for asymptomatic bacteriuria: a brief evidence update for the U.S Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality. 2004. Available www.preventiveservices.ahrq.gov.
3. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4. Art. No.: CD002256. DOI: 10.1002/14651858. Cd002256.
4. Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD000491. DOI: 10.1002/14651858.CD000491
5. ACOG educational bulletin. Antibiotics and gynecologic infections. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1997; 58:333-40.
6. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997;11:13-26.
7. Gilstrap LC 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:581-91.
8. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001;17:279-82.
9. Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP, Savage K, Goldenberg RL. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post-cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 2003;101:1183-9.
10. Pfau A, Sacks TG. Effective prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. Clin Infect Dis 1992;14:810-4.
11. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR 2002;51(RR-11):1-22.
12. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: part II. Third-trimester care and prevention of infectious diseases. Am Fam Physician 2005;15;71:1555-60.
13. Mittal P, Wing DA. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:749-64.