Fuente: Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario -ParteIII

Intersociety Argentinean Consensus for Management of the Urinary Tract Infection – Part III

Sociedades Participantes:Sociedad Argentina de Infectología (SADI); Sociedad Argentina de Urología (SAU); Sociedad Argentina de Medicina (SAM); Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC); Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (SOGIBA).

Autores del Consenso: Coordinador: Gabriel Levy Hara1 (SADI); Secretario: Gustavo Lopardo2 (SADI)

Participantes:SADI: María José López Furst3, Liliana Clara4, Daniel Pryluka5, Javier Desse6, Liliana Vázquez7, Gabriela Saravia8, Joaquín Bermejo9, Jorge Gentile10, Sergio Prieto11, Beatriz Ricci12 y Alicia Lizzi13. SAU: Daniel Varcasia14, José Simhan15, Luis Lisenfeld16 y Daniel Ekizian17. SADEBAC: Horacio Lopardo18, Jorgelina Smayevsky19, Federico Nicola20 y Sara Infección urinaria en el paciente sondado Kaufman21.SAM: Manuel Klein22, Claudio Baldomir23 y Gustavo Badariotti24. SOGIBA: Francisco Basilio25, Juan Carlos Nassif26 y César Ponce27.1 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina.2 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Bernardo Houssay, Vicente López (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.3 Infectóloga, Servicio de Infectología, Sanatorio Méndez, Buenos Aires, Argentina.4 Infectóloga, Servicio de Infectología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.5 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Vélez Sársfield,Buenos Aires, Argentina.6 Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital HIGA Diego Paroissien, Isidro Casanova (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.7 Infectóloga, Fundación Centro de Estudios Infectológicos,Buenos Aires, Argentina.

8 Médica Clínica, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.9 Infectólogo, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Español, Rosario (Pcia. de Santa Fe), Argentina.10Infectólogo, Servicio de Infectología,Hospital Ramón Santamarina, Tandil (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.11Infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Carlos Bocalandro, LomaHermosa (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.12Infectóloga, Servicio de Infectología,Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires, Argentina.13Enfermera en Control de Infecciones, Servicio de Infectología, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.14Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.15Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.16Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina.17Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Israelita, Buenos Aires, Argentina.18Microbiólogo, Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P.Garrahan”, Buenos Aires, Argentina.19Bioquímica, Especialista en Microbiología Clínica, Laboratorio de Microbiología, CEMIC, Buenos Aires, Argentina.20Microbiólogo, Laboratorios Britania, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia:Dr. Gabriel Levy Hara Av. Díaz Vélez 5044, 1406 Buenos Aires, Argentina.e-mail: glevyhara@fibertel.com.ar

Las Infecciones Urinarias (IU) suelen ser la causa más frecuente de infección nosocomial (40%), (1) y en un 80% están relacionadas con la colocación de un catéter para drenaje vesical. Son de difícil prevención cuando el catéter permanece emplazado por un período prolongado y constituyen una causa importante de bacteriemia en los pacientes internados.

La incidencia de bacteriuria en pacientes sondados varía entre un 3% y un 10% por día. De los pacientes con bacteriuria, un 10 a 25% presentan síntomas desarrollando una IU, y entre el 1 y el 4% desarrollan bacteriemia.

Definición

El punto de corte para definir bacteriuria significativa en un paciente sondado no es sencillo de establecer.

Algunos investigadores consideran que el punto de corte de 105 UFC/mL es el adecuado homologándolo al de la población sin sonda vesical.

Este valor surge de las definiciones del CDC de IU Nosocomial, cuando se acompaña de uno de los siguientes síntomas: fiebre, urgencia miccional, disuria, polaquiuria o tensión suprapúbica pero no hace distinción entre pacientes con catéter vesical o sin él.

El crecimiento de >102 UFC/mL de un patógeno predominante en la orina de un paciente sondado, especialmente cuando se acompaña de piuria, podría ser considerado como infección relacionada a catéter, por lo que algunos autores toman valores de 103 UFC/mL porque demostraron que un germen por mililitro en un paciente sondado se multiplica hasta valores de 105 o 106 en 72 hs de no mediar tratamiento antibiótico.Se sostiene que este último punto de corte sería útil tanto para toma de decisiones terapéuticas como para el desarrollo de trabajos científicos (1).

Puntos prácticos

*Se debe considerar bacteriuria significativa en todo paciente sondado un recuento de colonias ?10² UFC de un patógeno predominante.*La presencia de bacteriuria significativa, acompañada de piuria y síntomas, se debe considerar como una IU.

Etiología

Se deben distinguir dos situaciones al considerar los gérmenes implicados en las IU asociadas a sondas vesicales: pacientes con sondajes vesicales de corta duración y aquellos de larga duración (más de 30 días).

Los sondajes vesicales de corta duración se efectúan en pacientes internados en centros de agudos, en los que la colocación de la sonda se relaciona con la realización de procedimientos quirúrgicos, control de diuresis y retención urinaria aguda. Tienen una prevalencia de bacteriuria del 15% y una duración del sondaje con una media de 2 días y una mediana de 4 días. (2,3) Los gérmenes más frecuentemente aislados son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, P. mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, enterococo y Candida.

Un punto para tener en cuenta es que como el riñón recibe del 20 al 25% del volumen minuto cardíaco, ciertos organismos que estén en el
torrente sanguíneo pueden ser filtrados y hallados en la orina, en particular el Staphylococcus aureus(4) y la Candida spp. sin ser responsables de una IU. En estos casos puede tratarse de una bacteriuria de salida, y debe descartarse una infección sistémica como foco de origen. Una probable excepción la constituyen pacientes con instrumentación urológica previa ó con múltiples esquemas antibióticos previos.

Los sondajes vesicales de larga duración se llevan a cabo en pacientes con enfermedades crónicas o neurológicas, que se atienden en centros de cuidados crónicos, y las indicaciones más frecuentes son la incontinencia y la obstrucción urinaria. La prevalencia de bacteriuria es del 90% al 100% y la duración del sondaje varía entre meses y años. Los gérmenes más frecuentemente aislados son similares a los del corto plazo pero se suman y se incrementa la frecuencia de otros patógenos como Providencia stuartii, Morganella morganii,Enterococcus y Candida. Las infecciones polimicrobianas son muy frecuentes en este grupo de pacientes.

Puntos prácticos

La etiología de las IU asociadas a sonda vesical varía en relación con el tiempo de permanencia de dicho dispositivo.

Factores de riesgo

Análisis multivariados han identificado factores de riesgo para bacteriuria en pacientes sondados. En el estudio realizado por Platt (5) y colaboradores sobre 1474 cateterizaciones se hallaron nueve factores de riesgo independientes para bacteriuria:

1. Duración de la cateterización
2. Ausencia de uso de bolsa colectora
3. Colonización de la bolsa colectora
4. Diabetes mellitus
5. Ausencia de uso de antibióticos
6. Sexo femenino
7. Indicaciones para la colocación de sonda fuera del acto quirúrgico o la medición del flujo urinario
8. Elevación de creatinina plasmática
9. Errores en el cuidado del catéter

Es preciso prestar suma atención al punto 5: que la ausencia del uso de ATB haya demostrado ser un factor de riesgo independiente para la
aparición de bacteriruria en los pacientes sondados, de ningún modo implica que deban prescribirse estas drogas en forma preventiva. De hecho, en aquéllos pacientes con sondajes de corta duración no ha demostrado ser la antibioticoterapia una intervención costoefectiva.

Y en los casos de sondaje permanente, no solamente la profilaxis ATB es inefectiva, sino que selecciona gérmenes multirresistentes.

Fisiopatología

En el paciente sondado los puntos de entrada de microorganismos a la vejiga son:(6)

a) arrastre de gérmenes al colocar el catéter
b) desconección del catéter y el tubo de acceso a la bolsa colectora y entrada al catéter de gérmenes
c) apertura del tubo de drenaje de la bolsa colectora y entrada de gérmenes a la misma
d) ingreso de las bacterias por el espacio que que da entre la superficie externa del catéter y la mucosa uretral directamente a la vejiga. Es considerada ésta la forma más frecuente de colonización.

La vía de entrada varía de acuerdo al sexo. En las mujeres predominaría el ingreso periuretral de flora rectal, en tanto en el hombre la vía predominante es intraluminal, hecho que sugiere un origen exógeno.

También pueden ingresar los gérmenes que se encuentran en la uretra distal y meato uretral durante la colocación de la sonda. (7)

En la bacteriuria originada por el catéter existen dos poblaciones de bacterias: 1) las de crecimiento plactónico, que crecen en suspensión en la orina y 2) las de crecimiento en biocapas. Este es un proceso evolutivo con una secuencia claramente definida.

En el segundo caso las bacterias se unen a la superficie de la sonda, crecen y secretan una matriz extracelular de polisacáridos del glucocálix bacteriano – que tiene un potencial aniónico -atrapando nutrientes y las moléculas de oxígeno necesarias para la supervivencia de los gérmenes, produciendo además la repulsión de los fagocitos, anticuerpos, antibióticos y antisépticos.

Este proceso es independiente del tipo de sonda utilizada (silicona, látex, teflón, etc.). El efecto beneficioso de dichos tipos de sonda consistiría en retardar el asentamiento bacteriano. (8) Estas biocapas favorecen las incrustaciones dentro de la luz del catéter llevando a demorar aún más el flujo de la orina. Las bacterias ureolíticas (Proteus spp, Provi-dencia spp y Morganella spp) aceleran este proceso porque al alcalinizar aún más la orina promueven la formación de cristales de estruvita y apatita.

La presencia de una bacteria en el catéter no indica infección sino colonización, todo dependerá de las defensas del huésped y de las lesiones que se hayan provocado durante la colocación, permanencia y remoción de la sonda (por la ruptura de la barrera epitelial). (9) La colonización bacteriana no sólo puede comprometer a la vejiga sino que localmente puede afectar al epidídimo, testículo, próstata,vesículas seminales, producir bacteriemias e incluso sepsis.

DIAGNÓSTICO

Microbiológico

Valor del sedimento urinario: La leucocituria es un hallazgo que contribuye al diagnóstico de IU en pacientes no sondados, en cambio en los pacientes sondados tendría solamente cierto valor en aquéllos con infecciones debidas a bacilos gram negativos. En contraste, la asociación entre leucocituria e infecciones debidas a levaduras, enterococos o estafilococos es menos fuerte.(10) Por otra parte, en los pacientes con sondaje vesical prolongado la presencia de leucocituria se asocia en forma muy variable a la IU. Por lo tanto en los pacientes sondados la leucocituria no es un elemento útil para decidir la toma de cultivo.

Urocultivo: La forma adecuada de obtener la muestra para realizar el cultivo de orina en un paciente sondado también está sujeta a controversias. Existe evidencia de que en pacientes sondados crónicamente la remoción del catéter previa a la toma del urocultivo al inicio del tratamiento en un episodio febril disminuye el número de cultivos polimicrobianos, los días de fiebre y el hallazgo de bacteriuria en las primeras 72 horas de tratamiento.(11-13) Trabajos recientes demuestran que el cambio de sonda previo a la toma de urocultivo, resulta en una disminución de los costos del laboratorio y de los antibióticos prescriptos(14,15). Algunos autores han demostrado la diferencia en el germen que se obtiene si la muestra es tomada por punción de sonda o por punción suprapúbica.

(15) Debido a este hallazgo, probablemente relacionado con la adherencia de las bacterias en el biofilm, varios autores sugieren el recambio de sonda antes de la toma de la muestra.(16) Algunos datos, además, sugieren que el recambio de la sonda tiene cierto efecto terapéutico ya que mejoraría la evolución clínica. Por su parte, un método muy difundido y aceptado para la obtención de la muestra es la punción proximal de sonda. No hay información sobre los resultados de la toma de cultivo y evolución en pacientes con sondaje vesical reciente que hayan comparado la punción proximal de sonda con el recambio del catéter.

Clínico

La presencia de síntomas que permitan establecer el diagnóstico de IU asociada a catéter es controvertida, y no se ha podido demostrar en trabajos prospectivos la relación entre fiebre o síntomas urinarios con la presencia de infección. El catéter en sí puede ocasionar síntomas, pero también su presencia puede anular los síntomas habituales de IU, como aquéllos vinculados con la repleción vesical o la disuria por irritación uretral.

La presencia de fiebre o síntomas vesicales muchas veces se relaciona con la obstrucción del catéter.(15)

Casi todos los episodios de bacteriuria asociada a sondaje vesical de corta duración son asintomáticos.

En pacientes sondados la presencia de fiebre, disuria, urgencia miccional, dolor pélvico o uretral tienen un bajo valor predictivo para el diagnóstico de las IU (17),y deben por lo tanto tenerse en cuenta los síntomas y/o signos sistémicos o extra-urológicos.

En resumen, los síntomas sugestivos de IU que deben ser tenidos en cuenta en pacientes con catéteres vesicales son:(16,17)
1) Fiebre
2) Dolor hipogástrico
3) Dolor lumbar
4) Síntomas gastrointestinales
5) Bacteriemias sin otro foco

Por otra parte, y en especial en pacientes con lesiones medulares se deberá considerar como sugestivo de IU a la aparición de:(15,16)

1) Diaforesis
2) Letargia
3) Aumento de la espasticidad
4) Pérdidas de orina entre cateterismos, en pacientes que son sometidos en forma intermitente a este procedimiento.

Menos del 5% de los pacientes con bacteriuria presentan bacteriemia causada inequívocamente por la misma,(18,19) pero es tan frecuente el uso de sondas vesicales en el paciente internado que hasta el 15% de las bacteriemias en una institución de salud son originadas por ellas.(20) La mortalidad atribuible a la IU en paciente con sonda vesical es de 1 cada mil infecciones(18) aunque los resultados de los estudios que trataron de relacionar la bacteriuria y un incremento de la mortalidad han sido contradictorios.(17,18)

Se deben descartar litiasis en el árbol urinario en aquellos pacientes que deterioren la función renal rápidamente, o tengan fiebre o bacteriemias recurrentes o de difícil control.(5) En estos pacientes el estudio de elección es la tomografía axial computada,(19) que realizada sin contraste es el método para diagnosticar litiasis, infecciones formadoras de gas, hemorragias, obstrucción y masas inflamatorias. El agregado de contraste endovenoso demuestra en el paciente con pielonefritis las alteraciones de la perfusión del parénquima renal y de la excreción que le son características.

Puntos prácticos

*Se considera IU asociada a catéter a aquella que presente alguno de los síntomas descriptos y cuya muestra de orina – idealmente tomada luego del recambio de la sonda – presente un crecimiento bacteriano mayor de 102 UFC/mL de un patógeno predominante.

*En el caso de la candiduria, podría considerarse 103 UFC/mL como punto de corte para definir infección.

*Los datos clínicos son de difícil interpretación, por lo que se requiere de un análisis minucioso de la situación para establecer el diagnóstico.

Tratamiento

La aparición de fiebre y/o escalofríos en un paciente con sonda vesical debe hacer pensar en una IU. Hay que descartar la obstrucción de la sonda y otros focos infecciosos posibles. Se debe obtener una muestra de urocultivo previo al inicio del tratamiento, y en pacientes severamente enfermos, con evidencias de compromiso sistémico (alteración de la tensión arterial, taquicardia, oliguria, etc.) obtener también muestras de hemocultivos Los hemocultivos también deben considerarse dentro de las evaluaciones de un paciente febril, sondado sin foco claro. Siempre se debe recordar la posibilidad de que el foco urinario sea fuente de bacteriemia. En los pacientes sondados crónicos y tal vez en los de sondaje reciente el recambio del catéter al iniciar el tratamiento puede ser beneficioso.(14)

La necesidad de iniciar un tratamiento empírico o la posibilidad de aguardar los resultados de los cultivos, estará determinada por la severidad del compromiso del paciente.

Los esquemas empíricos deben estar ajustados a la flora prevalente local. En los pacientes que han estado de alguna forma institucionalizados
se deben orientar los esquemas iniciales según los hallazgos de cada unidad y los antibióticos recibidos previamente por el paciente.

La tabla 1 resume las recomendaciones del Consenso según diferentes situaciones clínicas(15,16,20).

En el caso de los pacientes sondados ambulatorios, también deberá tenerse en cuenta si recibieron antibióticos previamente y de qué clase para orientar el tratamiento: si no han recibido antibióticos podría indicarse ciprofloxacina como en la tabla precedente, si han recibido quinolonas una alternativa sería ceftriaxona 1 g cada 24 hs. La duración del tratamiento será de 7 a 10 días en los casos sin bacteriemia y de 7 a 14 en los casos con sospecha o confirmación de la misma (CIII).(15,-16,20)

Puntos prácticos

*Siempre es necesario realizar un urocultivo previo al tratamiento.

*En razón del cuadro clínico se definirá si es necesaria la toma de hemocultivos.

*El tratamiento empírico inicial dependerá de diferentes variables, como el estado clínico del paciente, sus antecedentes de instrumentaciones
y tratamientos ATB previos, y de la flora local.

Infección urinaria por Candida spp asociada a sonda vesical

La presencia de candiduria en un paciente sondado es un problema directamente relacionado con el uso previo de antibióticos, la internación y el tiempo de cateterización. En la actualidad se considera que un paciente presenta candiduria sin necesidad de repetir el urocultivo para su confirmación.

El cambio del catéter resuelve la candiduria en un 30% de los casos. Este porcentaje se eleva al 40% si se logra remover definitivamente el catéter. Para el tratamiento de la candiduria que persiste luego de la remoción del catéter se recomienda fluconazol en dosis de 100 a 200 mg por día, por vía oral si el estado del paciente lo permite y durante un lapso de 14 días(15,16).

Las complicaciones de la candiduria son la fiebre, los abscesos renales y perirrenales, la presencia de una bola fúngica y – en pacientes
con alteraciones del árbol urinario – la candidiasis diseminada. En estos casos el tratamiento deberá ser sistémico con anfotericina B ó fluconazol y quirúrgico cuando esté indicado.

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