ARTÍCULO ORIGINAL

Autores: Martín, María Luz¹; Pereira, Beatriz María Inés¹; Frías, Maximiliano Ezequiel¹; Zanotti, Nelly¹; Riga, Caroline²; Petri, Verónica²; Kohn, Joaquín²; Cassinerio, Adriana¹. 

¹Laboratorio de Inmunología. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba, Argentina. 

²Servicio de Gastroenterología. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba, Argentina. 

Contacto: Martín, María Luz. Laboratorio de Inmunología, Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Ferroviarios 1250. Córdoba. 

Tel: (0351-3950039). E-Mail: luzzmartin@hotmail.com. 

Este trabajo fue presentado oralmente en las XXII Jornadas de Investigación Científica de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba del año 2022. 

Este trabajo fue el trabajo final de la Residencia en Bioquímica con orientación en Inmunología de la Bioq. Martín, María Luz. 

Dicho trabajo no contó con ayuda financiera para su realización. 

Resumen 

Introducción: La Enfermedad Celíaca (EC) es un desorden inmuno-mediado provocado por el gluten, con anticuerpos específicos (Ac) como anti transglutaminasa tisular (a-tTG), anti- péptidos de gliadina deaminada (a-DGP) y anti endomisio (EMA). Su determinación debe acompañarse del dosaje de IgA sérica. Si es superior a los 20 mg/dL se deben investigar Ac de isotipo IgA, y en caso contrario, isotipo IgG. Los a-DGP IgA presentan un rendimiento inferior en comparación con los otros dos Ac. Sin embargo, su utilización es sugerida como una prueba adicional, especialmente en niños menores de 2 años cuando el screening con IgA a-tTG da negativo. 

Objetivo: Evaluar la concordancia serológica entre IgA a-DGP y EMA en niños menores de dos años con IgA a-tTG negativa. 

Materiales y Métodos: Trabajo observacional descriptivo retrospectivo. A 123 pacientes menores de 2 años con IgA sérica mayor a 20 mg/dL e IgA a-tTG se les dosó IgA- DGP y EMA. Se utilizaron los programas estadísticos “InfoStat” versión libre y “MedCalc” versión 10.2.0.0. Para evaluar la concordancia de a-DGP con EMA, se utilizó el Índice Kappa. 

Resultados: Se obtuvo un índice de concordancia k de 0,08 (IC 95% -0,211; 0,364) entre IgA a-DGP y EMA, el grado de acuerdo es insignificante. 

Conclusión: La concordancia insignificante entre IgA a-DGP y EMA avala que la combinación de pruebas (IgA a-tTG e IgA a-DGP) no aporta ventajas en el Dx de la EC, por lo que se recomienda la realización de IgA a-tTG como única prueba de screening. 

Palabras clave: Enfermedad celíaca; IgA a-DGP; IgA a-tTG; EMA; concordancia. 

Abstract 

Introduction: Celiac Disease (CD) is an immune-mediated disorder triggered by gluten, characterized by specific antibodies (Abs) such as anti-tissue transglutaminase (a-tTG), anti-deamidated gliadin peptides (a-DGP), and anti-endomysium (EMA). Determination should be accompanied by serum IgA levels. If it exceeds 20 mg/dL, IgA Abs should be investigated; otherwise, IgG Abs. IgA a-DGP shows lower performance compared to the other two Abs. However, its use is suggested as an additional test, especially in children under 2 years old when screening with IgA a-tTG is negative. 

Objective: To evaluate the serological concordance between IgA a-DGP and EMA in children under two years old with negative IgA a-tTG. 

Materials and Methods: Retrospective descriptive observational study. IgA-DGP and EMA were assayed in 123 patients under 2 years old with serum IgA > 20 mg/dL and IgA a-tTG. Statistical programs “InfoStat” (free version) and “MedCalc” version 10.2.0.0 were used. Kappa Index was used to evaluate the concordance of a-DGP with EMA. 

Results: A concordance index k of 0.08 (95% CI -0.211; 0.364) was obtained between IgA a-DGP and EMA, indicating insignificant agreement. 

Conclusion: The insignificant concordance between IgA a-DGP and EMA supports that the combination of tests (IgA a-tTG and IgA a-DGP) does not provide advantages in the diagnosis of CD. Therefore, performing IgA a-tTG as the only screening test is recommended. 

Keywords: Celiac Disease; IgA a-DGP; IgA a-tTG; EMA; Concordance. 

Introducción 

La Enfermedad Celíaca (EC) es un desorden sistémico inmuno-mediado provocado por el gluten, en individuos susceptibles genéticamente y caracterizada por manifestaciones clínicas variables, anticuerpos (Ac) específicos de EC, haplotipos HLA- DQ2 o HLA-DQ8 y enteropatía.1 Se trata de la única patología inmunológica en donde se conoce el gatillante ambiental, el gluten, presente en el trigo, la cebada y el centeno, y que en la actualidad afecta a un 1% de la población mundial; aunque debido a la alta frecuencia de casos asintomáticos o con síntomas inespecíficos, un gran porcentaje se encontraría sin diagnosticar.2, 5 Tiene un patrón de presentación bimodal con dos picos de incidencia en la edad, entre 1-3 años en niños y 30-50 años en adultos, con mayor prevalencia en mujeres con una relación 4:1.⁶ 

El reconocimiento por parte del sistema inmune del gluten, en un contexto de ruptura de la tolerancia inmunológica, conduce a una enteropatía del intestino delgado. Las moléculas HLA-DQ2 y DQ-8 del complejo mayor de histocompatibilidad clase II son especialmente afines a péptidos cargados negativamente. La enzima transglutaminasa tisular (tTG) que se expresa en la lámina propia del intestino delgado deamina la glutamina del gluten transformándola en ácido glutámico, de carga negativa, con lo que aumenta su afinidad por el HLA-DQ2/DQ8 y por lo tanto su presentación antigénica. Este es un proceso clave para el inicio de la respuesta inmune gluten-específica en los pacientes portadores de estos haplotipos.2 

La presentación clínica de la EC es variable desde diarrea crónica, distensión abdominal y constipación, además de signos y síntomas relacionados a un síndrome de mala absorción como cansancio, debilidad muscular, calambres, estatura baja, anemia, sumado a otras características como dermatitis herpetiforme, infertilidad, osteoporosis, transaminasas elevadas, entre muchas otras.1 En la actualidad el único tratamiento efectivo es la dieta libre de gluten (DLG). 4 

En el año 2012, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), modificó las Guías para el Diagnóstico (Dx) de EC en niños y adolescentes, a través de un panel de 17 expertos que desarrollaron nuevos criterios diagnósticos.1 Basándose en 4 pilares: las manifestaciones clínicas, la Biopsia (Bx), la tipificación del HLA y los Ac específicos. El Gold standard para el Dx es la Bx de intestino delgado. Los cambios histológicos hallados en la mucosa intestinal involucran atrofia vellositaria, elongación de las criptas, disminución de la relación vellosidad/cripta, incremento de linfocitos intraepiteliales, e infiltrado linfocitario en la lámina propia.1 

A pesar de tratarse del Gold standard, muchas veces los pacientes o los padres de los pacientes pediátricos se rehúsan a la realización de la Bx ya que se trata de un método invasivo. Sumado a esto, la interpretación de la histopatología es subjetiva, dependiente del profesional que la realice. Por último, en aquellos pacientes que consumen pocas cantidades de gluten, principalmente menores de 2 años la Bx podría resultar negativa.7 

El principal rol de la tipificación de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 en el Dx de la EC es excluir la enfermedad, ya que tiene un elevado valor predictivo negativo. En niños con ausencia de estos haplotipos padecer la patología es altamente improbable1. Ya que se trata de una técnica bastante costosa, su determinación se limita a pacientes con diagnóstico incierto y al grupo de riesgo.8 

Es por todo esto que, para los expertos de la ESPGHAN la evaluación serológica toma importancia para el screening de EC. Dentro de los Ac específicos, la comunidad científica reconoce como tales a aquellos dirigidos contra el principal auto antígeno: tTG (a-tTG); a los dirigidos contra los péptidos de gliadina deaminada (a-DGP) y a los Ac anti endomisio (EMA) donde el principal auto antígeno es la tTG extracelular. La determinación de Ac específicos siempre debe estar acompañada del dosaje de IgA sérica. Si ésta es superior a los 20 mg/dL se deben investigar los Ac de isotipo IgA, y en caso contrario, el isotipo IgG. 

La especificidad de los EMA es del 98%-100%, y este test es considerado el Gold standard serológico1. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de EMA e IgA a-tTG son similares en la población pediátrica y en la actualidad la IgA a-tTG es la prueba de primera línea para la pesquisa de EC. La positividad de IgA a-tTG en concentraciones elevadas (> a 10 veces el límite superior normal) está asociada a una alta probabilidad de EC en niños y adolescentes. 

Los a-DGP presentan un rendimiento inferior en comparación con los otros dos Ac. Sin embargo, su utilización es sugerida como una prueba adicional, especialmente en niños menores de dos años cuando el screening con IgA a-tTG da negativo.1 

El objetivo de este trabajo es evaluar la concordancia serológica entre IgA a-DGP y EMA, considerada la técnica serológica de referencia, en niños menores de dos años con IgA a-tTG negativa. También evaluar la evolución de la seropositividad de IgA a-DGP durante el seguimiento de aquellos pacientes menores de 2 años que presentaron IgA a-DGP positiva al screening.

Materiales y Métodos 

Este trabajo es de tipo observacional descriptivo retrospectivo. 

Criterios de inclusión: pacientes menores a 2 años que en forma consecutiva concurrieron, por primera vez, al Laboratorio de Inmunología del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de la Provincia de Córdoba, entre enero del 2013 y diciembre de 2018, derivados por el Servicio de Gastroenterología por presentar signos o síntomas sugestivos de EC con solicitud de Acs específicos cuyo resultado de IgA a-tTG fue negativo. Los síntomas por los cuales los pacientes consultaron al médico gastroenterólogo incluyen: dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea, constipación, falla de crecimiento y baja estatura. A todos ellos se les realizó IgA sérica, IgA a-tTG, IgA a-DGP y EMA. 

Criterios de exclusión: individuos con diagnóstico previo de EC, tratamiento con dieta libre de gluten, pacientes con valores de IgA menor a 20 mg/dL, pacientes mayores de dos años, y aquellos pacientes que no tenían realizadas todas las determinaciones anteriormente mencionadas. 

Las muestras de sangre fueron obtenidas por punción venosa o capilar de los pacientes en ayunas, separados los sueros y conservados a –20ºC hasta su procesamiento. 

Métodos: Los estudios de laboratorio fueron realizados en el Laboratorio de Inmunología del Hospital de Niños. 

IgA sérica total: medida por inmunoturbidimetría (autoanalizador Cobas c501- Roche-Hitachi). 

Anticuerpos IgA anti transglutaminasa tisular recombinante humana: determinados utilizando un ELISA comercial (ORGENTEC, Mainz, Alemania). El ensayo fue realizado siguiendo las instrucciones dadas por el fabricante. Las muestras con concentraciones superiores o iguales a 10 UI/mL fueron consideradas positivas. 

Anticuerpos IgA anti péptidos de gliadina deaminada: realizados mediante la técnica de ELISA comercial (ORGENTEC, Mainz, Alemania). Dicho ensayo fue realizado siguiendo las instrucciones dadas por el fabricante. Las muestras con concentraciones superiores o iguales a 10 UI/mL fueron consideradas positivas. 

Anticuerpos IgA anti endomisio: se realizaron por Inmunofluorescencia indirecta en improntas comerciales de esófago de mono (ORGENTEC, Mainz, Alemania). Los sueros fueron diluidos previamente 1/5 en PBS pH 7,2. 

Análisis estadísticos de los datos: Se utilizaron los programas estadísticos “InfoStat” versión libre y “MedCalc” versión 10.2.0.0. Para evaluar la concordancia de a-DGP con EMA se utilizó el Índice Kappa. 

Resultados 

Población en estudio: Los pacientes seleccionados de la base de datos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron 123. Las características demográficas se representan en la Tabla 1, de los 123 pacientes incluidos en el estudio, 62 (50,4%) fueron niñas y 61 fueron niños (49,6%). La edad media fue de 1,4 años. El valor medio de IgA sérica fue de 91 mg/dL y en la Figura 1 se muestra la distribución de los niveles de IgA según la edad. 

Concordancia serológica entre IgA a-DGP y EMA: La cantidad de pacientes con resultado negativo de IgA a-DGP fue de 92, mientras que 31 dieron positivo (Figura 2). De estos 31, solo dos tuvieron EMA positivo (Tabla 2). Se obtuvo un índice de concordancia k de 0,08 (IC 95% -0,211; 0,364) entre IgA a-DGP y EMA, el grado de acuerdo es insignificante.9 (Tabla 3).

Evolución de la Seropositividad de IgA a-DGP: De los 123 pacientes estudiados, 14 tuvieron controles de seguimiento serológico en el laboratorio. En la Figura 3 se muestra el comportamiento de la IgA a-DGP a través del tiempo. En 10 de 14 pacientes se observó disminución y/o negativización de la IgA a-DGP. El paciente 9, quien presentó al tiempo 0 IgA a-DGP negativa y a los 6 meses se positivizó, presentó también en ambas oportunidades EMA negativo. El paciente 13, quien tuvo un incremento de los niveles de IgA a-DGP tanto a los 6 como a los 12 meses, en las tres oportunidades mostró EMA negativo.

Discusión 

En la actualidad el diagnóstico de EC sigue siendo un desafío. La diversidad de síntomas junto con el rechazo hacia un método invasivo, la Bx duodenal, hacen que las pruebas de laboratorio tomen cada vez más importancia. Es por esto que, en los últimos años, la comunidad científica ha hecho grandes esfuerzos para identificar marcadores no invasivos con el fin de evitar el tiempo, el gasto y el estrés de la Bx10, y determinar así cuáles son los marcadores serológicos de mayor relevancia clínica. Estos constituyen la prueba de elección para llevar a cabo el screening y la detección sistemática de la enfermedad.11 Asimismo, este enfoque toma más fuerza en aquellos pacientes de temprana edad, en donde una Bx significa un estrés aún mayor. 

En un análisis retrospectivo de 150 niños, Grace J. Lee & John Y. Kao y col. encontraron que los criterios ESPGHAN 2012 eran aplicables a menores de 2 años.10 Es así que desde el año 2013 y siguiendo las recomendaciones de las guías ESPGHAN 2012, en nuestro laboratorio a todos los niños menores de 2 años con IgA sérica mayor a 20 mg/dL, se les realiza IgA a-tTG como prueba de primera línea, y si esta resulta negativa se realiza IgA a-DGP como segunda técnica de screening. 

En el presente estudio, realizado en niños menores de 2 años con IgA sérica mayor a 20 mg/dL e IgA a-tTG negativa, el ensayo de IgA a-DGP demostró tener un grado de acuerdo insignificante con EMA, considerado este último como el Gold standard serológico. 

Ya en 2012, Olen y col. evaluaron la performance diagnóstica tanto de IgA a-tTG como de IgA a-DGP en niños menores de dos años, encontrando un Valor Predictivo Positivo de 98% para la primera y de tan solo 48% para la segunda, respectivamente. Concluyeron que para diagnóstico de enfermedad celiaca, IgA a-tTG es superior a IgA a-DGP, aún en niños menores de dos años. Y que la combinación de IgA a-tTG e IgA a-DGP no aporta ventajas respecto a la realización de IgA a-tTG como única prueba cuando se consideran los casos no diagnosticados de EC (falsos negativos), y el número y costo de Bx duodenales innecesarias. Adicionalmente, la realización de IgA a-DGP como complemento de IgA a-tTG en niños menores de dos años genera costos considerables.12 

Por otro lado, investigadores de Israel, reportaron que el 75 % de los niños menores de dos años evaluados serológicamente para EC y que tenían IgA a-DGP positiva, presentaban resultados de IgA a-tTG negativos. Los niveles de IgA a-DGP disminuyen y desaparecen sin la necesidad de una dieta libre de gluten en el 72% de los individuos, tendencia también hallada en la mayoría de los pacientes que presentaron seguimiento en nuestro estudio. Estas observaciones cuestionan la especificidad de los IgA a-DGP para el diagnóstico de EC. Según su experiencia, una única medición positiva de IgA a-DGP podría conducir a realizar una biopsia invasiva innecesaria y costosa. 13 

Desde el punto de vista diagnóstico, se puede afirmar que vale la pena solicitar una prueba con dichos fines cuando el resultado de la prueba modifica el curso de acción que se hubiera tomado si no se hubiera solicitado.14 En la evaluación retrospectiva de los pacientes de este estudio se observó que un resultado de IgA a-DGP positiva con IgA a-tTG y EMA negativos, no llevó a los médicos gastroenterólogos a considerar la realización de una Bx. 

Sumado a todo lo anteriormente mencionado en el año 2015, un grupo español validó a través de un estudio multicéntrico retrospectivo las guías de la ESPGHAN 2012 y ya en ese momento dejó de nombrarse el uso de IgA a-DGP.15 

Durante el transcurso de la realización de este trabajo, a finales del 2019, la ESPGHAN publicó las nuevas guías para el diagnóstico de EC. Dentro de los ítems más relevantes se destaca que la mejor combinación para un testeo inicial es determinar los niveles de IgA total y de IgA a-tTG. El segundo ítem, el más importante para este trabajo indica que no se recomienda el uso de IgA a-DGP para el screening de EC 16. Esto coincide con la falta de concordancia entre IgA a-DGP y EMA hallada en nuestro trabajo. La baja concordancia va de la mano con la alta proporción de niños con IgA a-DGP transitoriamente positivos durante la infancia. 13 

Dentro de las limitaciones de este estudio podemos hacer mención a que el valor tan bajo del índice kappa está condicionado por lo que nosotros llamamos “falsos positivos”. Se remarca falsos positivos entre comillas porque en esta serie no se confirmaron o descartaron todos los casos con biopsia (ya que el servicio de Gastroenterología no consideró necesario realizarlas, y se trata de un trabajo retrospectivo). En el presente trabajo se consideró como verdaderos positivos aquellos que presentaron también EMA positivo (solo 2 pacientes). Otra limitación es el número tan bajo de pacientes con IgA a-DGP positiva al screening que tuvieron seguimiento en el tiempo. Un n mayor nos hubiese permitido realizar un test estadístico y no solo la descripción de la tendencia. 

Conclusión 

La concordancia insignificante entre IgA a-DGP y EMA avala que la combinación de pruebas (IgA a-tTG e IgA a-DGP) no aporta ventajas en el Dx de la EC. Los resultados de este trabajo junto con las nuevas guías y la bibliografía impactan de manera directa en el trabajo diario del Laboratorio de Inmunología. Los recursos económicos y el tiempo de entrega de los resultados se verán optimizados al modificar el algoritmo diagnóstico, con la realización de IgA a-tTG como única prueba de screening. 

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