Santiago Mejia Freire1, Andres Molina Calderon1, Galo Duque Proano2, Fernando Arias Maldonado3.

1 Red Complementaria de Salud. Cuenca – Ecuador.
2 Servicio de Oncologia. Hospital “Jose Carrasco Arteaga”. Cuenca – Ecuador.
3 Facultad de Medicina de la Universidad del Azuay. Cuenca – Ecuador.

Correspondencia:
Santiago Mejia Freire.
Correo electrónico: santiagomejiafr@gmail.com
Dirección: Benigno Malo 10-96 y Mariscal Lamar. Segundo Piso Of. 201. Cuenca – Ecuador. Código Postal: EC 010101.
Teléfono: [593] 74 200 000 – [593] 72 843712.

MEMBRETE BIBLIOGRAFICO:
Mejia S, Molina A, Duque G, Arias F. Estudio Descriptivo: Características Clínicas, Demográficas e Histopatológicas de Pacientes con Diagnòstico de Linfoma no Hodgkin. Rev Med HJCA 2015; 7(3): 230-235. http://dx.doi.org/10.14410/2015.7.3.ao.42

Resumen

Introducción: El linfoma no Hodgkin (LNH) es una neoplasia que proviene de células linfocitarias con una amplia variabilidad de presentación clínica e histológica. El objetivo del presente estudio fue establecer el perfil de las características clínicas, demográficas e histopatológicas de los pacientes con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin con el fin de describir la casuística local, la sintomatología, histopatología y estadiaje en el momento del  diagnóstico de la enfermedad.

Método: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en 223 pacientes con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin que acudieron al Servicio de Oncología del hospital “Jose Carrasco Arteaga” durante el periodo de mayo 2009 a mayo de 2014. Se estudiaron las variables edad, sexo,  localización del Linfoma, presencia de síntomas B, factores de riesgo, estadio en el momento del diagnóstico e histopatología; se utilizó la estadística  descriptiva con frecuencias absolutas y relativas. 

Resultados: La relación hombre-mujer fue de 1.45:1, el grupo etario más afectado fueron los adultos mayores (≥ 65 años), el síntoma B de mayor frecuencia fue la pérdida de peso (10.8 %), la localización ganglionar fue la más frecuentemente comprometida (60.1 %), el Linfoma Difuso de Células Grandes Inmunofenotipo B fue el más frecuente (59 %) y los factores de riesgo más habituales fueron los antecedentes familiares de cáncer (43 %), gastritis crónica (32 %) y consumo de tabaco (25.9 %).

Conclusiones: La frecuencia de LNH fue mayor en adultos mayores, es una enfermedad que en el medio se diagnostica en etapas tempranas (I-A y I-B); el síntoma B más frecuente fue la pérdida de peso. La mayor parte de los resultados obtenidos en el estudio fueron semejantes a los disponibles a nivel mundial, regional y local; se considera que los datos son extrapolables.

*DESCRIPTORES DeCS: LINFOMA NO HODGKIN, PREVALENCIA, SIGNOS Y SINTOMAS.

Abstract

Descriptive Research: Clinical, Demographic and Histopathological Characteristics of Patients Diagnosed with Non-Hodgkin Lymphoma.

Background: Non-Hodgkin lymphoma (NHL) is a neoplasia that comes from lymphocyte cells with a wide variability of clinical and histological presentation. The aim of this study was to establish the profile of clinical, demographic and histopathological characteristics of patients diagnosed with non-Hodgkin lymphoma in order to describe the local casuistry, the symptoms, histopathology and staging at the time of diagnosis.

Methods: A descriptive retrospective study was performed in 223 patients diagnosed with non-Hodgkin Lymphoma who attended the Oncology  Department at “Jose Carrasco Arteaga” hospital from May 2009 to May 2014. Studied variables were age, sex, Lymphoma location, presence of B  Symptoms, risk factors, stage at the moment of diagnosis and histopathology; descriptive statistic with absolute and relative frequencies was used.

Results: The male-female ratio was 1.45:1, seniors were the most affected age group (≥ 65 years), the most frequent B symptom was weight loss (10.8 %), the nodal location was the most common (60.1 %), the diffuse large B-cell lymphoma had the highest prevalence (59 %) and the most common risk factors were familiar history of cancer (43 %), chronic gastritis (32 %) and smoking (25.9 %).

Conclusions: The frequency of NHL was higher in senior patients, the disease is diagnosed during early stages (I-A and I-B); the most frequent symptom was weight loss. These results were similar to those reported in worldwide, regional and local studies.

KEYWORDS: NON-HODGKIN, LYMPHOMA, PREVALENCE, SIGNS AND SYMPTOMS.

Introducción

El Linfoma no Hodgkin (LNH) es una neoplasia que tiene su origen en una célula maligna que proviene de un linfocito B o T y raramente de las células citolíticas afectando inicialmente a los ganglios linfáticos o al sistema linfoide extraganglionar [1].

Las manifestaciones clínicas del LNH están determinadas por el lugar en el que se presente la enfermedad. En casi todos los pacientes con enfermedad de Hodgkin y en dos tercios de los casos de LNH, existe un aumento indoloro del tamaño de los ganglios, que por lo general sobrepasan los 2cm. El tercio restante se ubica en sitios extraganglionares como el cerebro o el estómago, pero prácticamente cualquier tejido u órgano puede verse afectado [2]. En ocasiones, un paciente puede presentar síntomas sistémicos, denominados «Síntomas B”, los cuales son: pérdida de peso (más del 10% de peso en un periodo de seis meses), sudoración nocturna y fiebre mayor a 38 °C; esta sintomatología tiene como propósito pronosticar la severidad de la enfermedad, es decir, mientras tenga alguno o varios de los “síntomas B”, el linfoma probablemente sea más grave [3].

El estadiaje ANN-ARBOR fue diseñado inicialmente para la etapificación del linfoma de Hodgkin, sin embargo se ha demostrado que es aplicable y  muestra una diferencia en la sobrevida de acuerdo al estadio clínico del paciente con LNH. Se han definido cuatro etapas segun el número de  regiones afectadas y su localización (Tabla 1); y poseen una subclasificación en categorías A y B, según la presencia o no de síntomas sistémicos [4].

Tabla 1. Clasificación de ANN-ARBOR para Linfomas Hodgkin y no Hodgkin.

Las probabilidades de padecer LNH aumentan con la co-existencia de enfermedades autoinmunes [5, 6], antecedentes familiares de cáncer [7-10], infecciones (VIH, hepatitis B y C, Helicobacter pylori) [11-14], inmunodepresión [15], obesidad [16, 17] y el uso de pesticidas [18].

Además, existen reportes que evidencian un ligero incremento de riesgo de sufrir LNH en individuos que consumen tabaco [19, 20]. Por otro lado, una dieta rica en compuestos antioxidantes, reduce la probabilidad de desarrollar la enfermedad [21, 22].

En 2014, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) reportó un estudio estadístico en el cual, en los Estados Unidos, del total de casos de LNH, los Linfomas de células B representan del 80 al 85% de los casos y entre el 15 y 20 % están conformados por los linfomas de células T, teniendo en cuenta que los linfomas de células citolíticas  naturales (Natural Killer) no son frecuentes [23]. Para el 2015, en Norteamérica se estimó un total de 71.850 pacientes nuevos diagnosticados con  LNH y 19.790 casos de muertes debidas a la enfermedad. Esta patología ocupa el sexto lugar de nuevos casos de cáncer en varones y en mujeres, y  el 3.5  % de muertes estimadas del total de pacientes oncológicos [24]. En el año 2012 en Ecuador, del total de todos los casos de cáncer  diagnosticados, el LNH representó el 4.2 % (975 casos) en ambos géneros, teniendo una incidencia mayor en hombres del 5.2 % y en las mujeres del 3.3 %, con una mortalidad total en ambos géneros del 3.4 % (471 casos) [25]. De acuerdo al registro de tumores de SOLCA Cuenca, en la provincia del Azuay se reportaron 36 nuevos casos de LNH en el año 2008, presentándose con más frecuencia en los grupos etarios de 45 a 49 años y de 55 a 59 años [25-26].

Se conoce un reporte local previo realizado por Jerves (2005) en el que se registran los casos de LNH durante los periodos de diciembre de 1994 a diciembre de 2002, en el cual se describen las características generales de la enfermedad, como la edad de mayor frecuencia, el sexo y el estadiaje  de presentación; mas no las características clínicas, ni el lugar de procedencia de los participantes [1].

El presente trabajo genero información para describir la casuística local de la enfermedad, se detallaron los síntomas más frecuentes, el subtipo histopatológico y el estadiaje; además de valorar la frecuencia de los factores de riesgo para padecer LNH.

Los objetivos fueron: establecer el perfil  de las características clínicas, demográficas e histopatológicas de pacientes con diagnóstico de linfoma no Hodgkin que acudieron al servicio de Oncología en el hospital “Jose Carrasco Arteaga” de la ciudad de Cuenca; describir los principales signos y síntomas que presentan los pacientes diagnosticados de LNH y establecer las variedades histopatológicas de linfomas que se presentaron en el hospital de acuerdo a la clasificación de la  OMS.

Materiales y Métodos 

Se trató de un estudio de tipo observacional descriptivo retrospectivo en el cual se reportaron las características de los pacientes diagnosticados de Linfoma No Hodgkin: edad, género y el subtipo histopatológico, el estudio se realizó mediante la recolección de información que consta en la base de  datos del Servicio de Oncología del hospital “Jose Carrasco Arteaga” de pacientes atendidos entre mayo de 2009 y mayo de 2014.

La muestra definitiva obtenida fue de 223 individuos, 132 hombres y 91 mujeres con un rango de edad de 5 a 90 años (mediana 63 años).

Los participantes elegidos para el estudio, fueron aquellos diagnosticados de LNH, confirmados mediante reporte histopatológico y que acudieron al área de Oncología durante el periodo previamente señalado. No se consideraron elegibles los pacientes con sospecha de Linfoma No Hodgkin que no fueron confirmados mediante una muestra histológica, aquellos que se negaron a ser entrevistados y los que no firmaron el consentimiento informado.

Para la recolección de datos, a los pacientes se los dividió en dos grupos: los individuos que ya fueron diagnosticados previamente de LNH durante el periodo comprendido entre mayo de 2009 y agosto de 2013, de ellos se obtuvo la información mediante la revisión de las historias clínicas que constan en el sistema informático del hospital; y los pacientes que se captaron desde septiembre de 2013 hasta mayo del 2014 a quienes se les aplicó una encuesta elaborada por los autores.

Las variables de estudio fueron: edad, sexo, provincia de residencia, características clínicas, síntomas B, diagnóstico histopatológico, estadio de la  enfermedad y factores de riesgo. Para analizar la informacion se utilizó la estadística descriptiva y se presentó mediante tablas y gráficos.

Resultados

Se estudiaron 223 pacientes, el 59.2% pertenecieron al sexo masculino y 40.8% al femenino con una relación hombre-mujer de 1.45:1; la mediana de edad fue de 63 años (tabla 2). En cuanto a la residencia, el 48.4 % de los pacientes reside en la provincia del Azuay, el 7.6 % en la provincia del Oro y en 7.2 % en la provincia de Loja (tabla 3).

Tabla 2. Distribución de 223 pacientes con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin según edad y sexo.

La localización predominante de LNH (tabla 3), fue ganglionar (nódulos cervicales, axilares, mediastinales, abdominales, retroperitoneales, etc.) y  representó el 60.1% de los casos, en tanto que la afección en el tracto gastrointestinal se observó en el 15.7 % de los casos y un 10.8 % se observó en otros sitios (ósea, testicular, mama, etc.). La distribución por provincia de procedencia se observa en la tabla 3.

Tabla 3. Distribución de 223 pacientes con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin según residencia, localización, y sintomatología.

Los síntomas B estuvieron presentes en 76 casos (34.1 %), siendo el más común la pérdida de peso que representó un 10.8 % de la población total  (tabla 3); el estadio más común al momento del diagnóstico fue el Estadio I-A (54%), seguido del Estadio I-B con un 27 %. (grafico 1). El subtipo  histológico más común de LNH fue el Linfoma Difuso de Células Grandes Inmunofenotipo B con el 59 %, seguido del Linfoma Folicular que alcanzó un 29 %. (tabla 5). Los factores de riesgo más frecuentes fueron los antecedentes familiares de cáncer (82 casos – 43.4 %), gastritis crónica (58 casos – 32 %) y el consumo de cigarrillo (48 casos – 25.9 %) (tabla 4).

Gráfico 1. Distribución de 223 pacientes con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin según estadiaje de Ann-Arbor.

Tabla 4. Distribución de 223 pacientes con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin según presencia de factores de riesgo.

El diagnóstico histológico fue documentado en 173 pacientes y los síntomas B se presentaron en un 43.93 % de ellos, los subtipos histológicos que con mayor frecuencia presentaron síntomas B fueron el Linfoma Difuso de Células Grandes Inmunofenotipo B y el Linfoma Folicular con el 26.58 % y  12.71 % de esta muestra respectivamente.

Discusión

En el presente estudio encontramos que los adultos mayores (≥ 65 años) de género masculino fueron los más afectados, lo que indica una tendencia de presentación de LNH en edades avanzadas. Estos datos son similares a lo hallado por Cano y col. (2006), quienes indicaron que la edad de mayor incidencia estuvo entre la sexta y séptima décadas de la vida [27]. Otro estudio (Shankland, 2012) menciona que dos tercios de los pacientes  con LNH superan los 60 años [5].

En cuanto al tipo histológico, los Linfomas de estirpe B fueron los más comunes en un 59 % de los casos; resultados similares a los encontrados en un estudio de Sader–Ghorra (2014) en el que se observó una proporción del 44 % de pacientes con este subtipo de LNH [28].

La mayor parte de los pacientes que acudieron al servicio de Oncología residen en la provincia del Azuay (48.4 %) posiblemente a que la institución  en la que se realizó la atención está localizada en la capital de la provincia y al ser un hospital de tercer nivel de la región, recibe a pacientes de provincias aledañas (Loja, El Oro, Canar). Resultados similares mostró el estudio de Campos y col. (2013), en el que el 77.7 % residieron en la región sierra [29].

El sitio de afectación más habitual dentro del estudio fue el ganglionar (60%), lo cual concorde con un estudio realizado por Naz y col. (2011) quienes encontraron compromiso nodal en el 59.3% de casos [3].

En cuanto al estadiaje ANN-ARBOR, este estudio reportó que los estadios más tempranos (I-A: 54% y I-B: 27%) fueron los más frecuentes, resultados que difieren del estudio de Armitage (1998) en el que el 17% de los pacientes se encontraban en el estadiaje I al momento del diagnóstico [30].

El 65.9% de los pacientes con LNH no presentaron sintomatología alguna, diferente a lo que se evidencia en los resultados de un estudio de Campos y col. (2013) quienes refieren que el 40.6% de los casos estudiados no presentaron sintomatología [29]. Los síntomas B se encontraron en el 34.1% (76 casos) de pacientes mostrando resultados similares en el estudio de Naz y col. (2011) con el 46.7% [3].

La pérdida de peso es el síntoma de mayor frecuencia con el 10.8% de casos, teniendo en cuenta que la triada fiebre/ pérdida de peso/sudoración  nocturna se presentó en un 4.9% de pacientes la misma que difiere del estudio de Campos y col. (2013) ya que muestra la presencia de la triada en  el 25.2% [29].

Dentro de este estudio se constata que en pacientes con Linfoma difuso de células B grandes, los síntomas B se presentan con mayor frecuencia en un 26.58% de los casos, se observaron resultados similares en una investigación de Naz y col. (2011) en la que el 65.75% de pacientes con este subtipo de linfoma tuvo síntomas B [3].

Algunos de los factores de riesgo relacionados con la aparición del LNH descritos en la literatura que se presentaron en este estudio fueron la exposición a quimioterapia (4.4 %), hepatitis B/C (9.1 %), gastritis crónica asociada a infección por Helicobacter Pylori (32%); en el estudio de Campos y col. (2013) se encontró una frecuencia de infección por H. pylori en un 6.4 %, de exposición a quimioterapia en un 4.5% y de hepatitis B/C en un 2% [29]. Los factores de riesgo más frecuentes en este estudio fueron los antecedentes familiares de cáncer (43.4 %) y el consumo de tabaco  (25.9 %). Al ser datos que incluyeron solamente pacientes diagnosticados de Linfoma, no fue posible determinar el grado de asociación de los  factores de riesgo con la enfermedad.

En el presente estudio se incluyeron pacientes con LNH confirmado de diversas edades, géneros y regiones de procedencia, lo cual representa de manera amplia al universo requerido. Sin embargo, dada la metodología del trabajo no es posible establecer claramente la asociación de un factor de riesgo, para ello este estudio servirá de base para futuras investigaciones que determinen una relación directa entre causa y efecto.

La principal limitación fue el control y búsqueda de los datos que fueron tomados de las historias clínicas; ya que gran parte de los mismos no se encontraron al momento de la revisión. En lo referente a las entrevistas realizadas bajo consentimiento informado a los pacientes hospitalizados, es probable que exista un “sesgo del entrevistado” ya que es factible que el paciente no recuerde la informacion y que exagere, minimice o invente los datos encuestados.

Conclusiones

La frecuencia de LNH es mayor en adultos mayores y es una enfermedad que en nuestro medio se diagnostica en etapas tempranas; el síntoma B  más frecuente fue la pérdida de peso, el subtipo histológico que se presentó con mayor frecuencia fue el Linfoma Difuso de Células Grandes  inmunofenotipo B, la localización más frecuente de LNH fue ganglionar, los factores de riesgo más frecuentes fueron los antecedentes familiares de  cáncer, gastritis crónica asociada a H. pylori y consumo de tabaco. La mayor parte de los resultados obtenidos en el estudio fueron semejantes a los disponibles a nivel mundial, regional y local; por lo tanto se considera que los datos son extrapolables.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

SM y AM: Concepción, diseño del estudio, recolección de informacion, análisis de datos y redacción del  manuscrito. GD: Soporte teórico y análisis crítico del artículo. FA: Análisis estadístico. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del  artículo.

INFORMACION DE LOS AUTORES

• Santiago Alejandro Mejia Freire. Médico General. Libre Ejercicio Profesional. Cuenca, Azuay- Ecuador.

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3165-6892

• Andrés Alejandro Molina Calderón. Médico General. Libre Ejercicio Profesional. Cuenca, Azuay- Ecuador.

ORCID: http://orcid.org/0000-0002- 9188-3317

• Galo Duque Proano. Doctor en Medicina y Cirugía, Oncólogo Clínico. Hospital “Jose Carrasco Arteaga”. Docente de la Facultad de Medicina de la  Universidad del Azuay. ORCID: http://orcid.org/0000-0003- 1306-9392

• Fernando Arias Maldonado. Médico Internista. Hospital Universitario del Rio. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad del Azuay. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8455-3232

ABREVIATURAS

LNH: Linfoma No Hodgkin; NCCN: National Comprehensive Cancer Network; OMS: Organizacion Mundial de la Salud; IESS: Instituto Ecuatoriano de  Seguridad Social; SOLCA: Sociedad de Lucha contra el Cancer; VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana.

AGRADECIMIENTOS

Expresamos nuestro más sincero agradecimiento al personal del hospital “Jose Carrasco Arteaga” al permitirnos el acceso a los datos utilizados en esta investigación y a los docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad del Azuay, por su valiosa colaboración para la elaboración de este estudio.

CONFLICTO DE INTERESES 

Los autores no reportan ningún conflicto de intereses.

COMO CITAR ESTE ARTÍCULO:

Mejia S, Molina A, Duque G, Arias F. Estudio Descriptivo: Características Clínicas, Demográficas e Histopatológicas de Pacientes con Diagnóstico de Linfoma no Hodgkin. Rev Med HJCA 2015; 7(3): 230-235. http://dx.doi.org/10.14410/2015.7.

Referencias Bibliográficas.

1. Jerves M. Linfomas. S.E. Universidad de Cuenca. Cuenca- Ecuador, 2005.

2. Kumar V, Abbas A, Fausto N, et al. Enfermedades de los Leucocitos, ganglios linfáticos, bazo y timo. Robbins y Cotran Patología Estructural y Funcional. 8va  Edición. Editorial Elsevier Saunders. Madrid-Espana, 2010; 598-601.

3. Naz E, Mirza T, Aziz S, et al. Frequency and clinicopathologic correlation of different types of Non Hodgkin’s lymphoma according to WHO classification. J Pak Med Assoc 2011 Mar; 61 (3): 260-3.

4. Carbone P, Kaplan H, Musshoff, et al. Report of the Committee on Hodgkin´s Disease Staging Classification. Cancer Res 1971;31:1860-1861.

5. Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57.

6. Zintzaras E, Voulgarelis M, et al. The Risk of Lymphoma Development in Autoimmune Diseases. Arch Intern Med 2005 Nov 14; 165 (20):2337.

7. Freedman A, Friedberg J, Aster J, et al: Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. En: UpToDate 25. W altham, MA, Estados  Unidos. 2015.

8. Goldin L, Bjorkholm M, et al. highly increased familiar risks for specific lymphoma subtypes. Br J Haematol 2009 Jun; 146 (1)91-4.

9. Kharazmi E, Fallah M et al. Familial Risk of Early and Late onset Cancer: nationwide prospective cohort study. BMJ 2012; 345:e8076.

10. Alteri A, Bermejo JL, Hemminki K. Familial risk for non-Hodgkin lymphoma and other lymphoproliferative, malignancies by histopathologic subtype: the Swedish Family-Cancer Database. Blood Jul 2005; 106 (2): 668- 672.3.ao.42

11. Silverberg M, Chao C, Leyden W, et al. HIV Infection, Immunodeficiency, Viral Replication, and the Risk of Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20: 2551-2559.

12. Ulcickas M, Quesenberry C Jr, Guo D, et al. Incidence of Non-Hodgkin´s Lymphoma among individuals with Chronic Hepatitis B Virus Infection.  Hepatology 2007; 46: 107-112.

13. Wang F, Xu R, Han B. High Incidence of Hepatitis B Virus Infection in B-Cell Subtype Non – Hodgkin Lymphoma Compared with other cancers.  Cancer 2007; 109: 1360- 1364.

14. Zullo A, Hassan C, Ridola L et al. Gastric MALT lymphoma: old and new insights. Annals of Gastroenterology 2014; 27: 27-33.

15. Rodriguez-Peralvarez M, De la Mata M, Burroughs A. (2014) Liver transplantation: immunosuppression and oncology. Curr Opin Organ Transplant 2014, 19:253-260.

16. Lichtman M. Obesity and the Risk for a Hematological Malignancy: Leukemia, Lymphoma or Myeloma. The Oncologist 2010; 15: 1083 – 1101.

17. Skibola C. Obesity, Diet and Risk of Non-Hodgkin Lymphoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007 March; 16 (3):392.

18. Chui B, Bhavana D, Blair A. Agricultural pesticide use and risk of t (14;18)-defined subtypes of non-Hodgkin lymphoma. Blood 2006; 108 (4): 1363- 1369.

19. Castillo J, Dalia S. Cigarette smoking is associated with a small increase in the incidence of non-Hodgkin lymphoma: a meta-analysis of 24  observational studies. Leukemia & Lymphoma, October 2012; 53(10): 1911–1919.

20. Morton L, Smoking and lymphoma: a small part of a complex story. Leukemia & Lymphoma, October 2012; 53(10): 1853–1854.

21. Thompson C, Habemann T, Wang A, et al. Antioxidant intake from fruits, vegetables and other sources and risk of non-Hodgkin’s lymphoma: the  Iowa Women’s Health Study. Int. J . Cancer 2010: 126, 992–1003.

22. Ollberding NJ, Maskarinec G et al. Prediagnostic circulating carotenoid levels and the risk of non-Hodgkin lymphoma: the Multiethnic Cohort.  Blood. 2012 Jun 14; 119 (24):5817-

23. Zelenetz A, Abramson J, Ranjana A, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-Hodgkin’s Lymphomas. Consulta en Junio 02, 2014.

24. Siegel R, Miller K, Ahmedin J. Cancer Statistics, 2015; Ca Cancer J Clin 2015;65:5-29

25. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Country Fast Stat. Disponible en: http://globocan.iarc. fr/ Consulta en: Mayo 31, 2014

26. Registro de tumores de la Sociedad de Lucha contra el Cancer (SOLCA) 2008 Cuenca-Ecuador.

27. Cano I, Escobar A, Isassi A. Linfomas, nueva clasificacion y tratamiento. Incidencia de las lesiones en el Hospital San Jose de 1990 a 2004.  correlacion clinico-radiologica. Anales de Radiologia Mexico 2006; 2:117-136.

28. Sader-Ghorra C, Rassy M, Naderi S, et al. Type Distribution of Lymphomas in Lebanon: Five-Year Single Institution Experience. Asian Pac J  Cancer Prev 2014; 15(14):5825-5828.

29. Campos A, Capelo T, Carmona M. Factores de Riesgo y de Pronóstico de Linfoma No Hodgkin de Celulas B, en pacientes mayores a 15 años, Instituto del Cáncer, SOLCA- Cuenca, enero de 2006 a diciembre de 2010; 2013.

30. Armitage J, Weisenburger D. New Approach to Classifying Non-Hodgkin´s Lymphomas: Clinical Features of the Major Histologic Subtypes. J Clin  Oncol 1998; 16: 2780- 2795.