Angélica Román (1)
(1) Enfermera universitaria, ex relatora de e-Campus de Medwave, Chile (QEPD)
Medwave 2012 Mar/Abr;12(3):e5329 doi: 10.5867/medwave.2012.03.5329

La política de salud en el siglo XX

Durante el siglo XX los Estados incorporaron los derechos sociales, en distintas medidas, con el objeto de garantizar que los ciudadanos pudieran acceder a condiciones que les permitieran vivir en forma civilizada, de acuerdo con los criterios prevalecientes en las distintas sociedades. La instalación de estos derechos contribuyó a aminorar los efectos sociales y políticos de las desigualdades existentes en las sociedades y, por ende, a otorgar mayor estabilidad social.

Los distintos países, de acuerdo con sus propios valores e ideologías, fueron optando por la incorporación de estos derechos en diversas medidas, en una gama que abarcó desde las  políticas de derechos universales íntegramente aplicados por gobiernos europeos -como los  países escandinavos- en los que había máxima protección de los ciudadanos en aspectos relativos educación, previsión social y salud; hasta su opuesto en países como Estados Unidos, los que  optaron por modelos selectivos que cubrían sólo parcialmente estos derechos, principalmente en  aspectos como los accidentes del trabajo o las jubilaciones, pero que no incorporaron la salud, la  educación superior ni otros.

A fines de la década de 1980 se produjo la denominada crisis de los estados de bienestar, y los países comenzaron a derivar hacia una modalidad más selectiva. Los sistemas sanitarios no  escaparon al debate que surgió en torno a este aspecto; por el contrario, forman parte importante en dicho debate, pero agregan a éste elementos propios de su realidad que hacen más complejo  aún el enfrentamiento del tema.

Para resumir este contexto de la crisis sanitaria, podríamos decir que ella se manifestó en tres  aspectos centrales.

1. La crisis financiera, consecuencia del enorme incremento del gasto sanitario. Este mayor gasto  se relaciona con diversos factores, entre ellos los siguientes:

1. Cambios demográficos. Los cambios que acontecieron en el siglo XX causaron el mejoramiento de las condiciones de vida, la mayor disponibilidad de alimentos y otros artículos de consumo, la educación más extendida, etcétera; y tuvieron como consecuencias la prolongación de las expectativas de vida, la disminución de las tasas de mortalidad y, por ende, el envejecimiento de la población, junto con la prolongación de la vida de personas portadoras de enfermedades crónicas e invalidantes.
2. Incorporación de nuevas tecnologías, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La disponibilidad de tecnología y de fármacos e insumos en la actualidad permite tratar  oportunamente patologías que antes causaban la muerte inminente; pero esta incorporación de tecnología presenta aspectos complejos si se toma en cuenta la presión por el uso indiscriminado  de ella que ejercen tanto la industria farmacéutica como la de equipamiento e insumos.
3. Incremento de la oferta de prestaciones, de acuerdo con las legítimas demandas ciudadanas por más acceso a ellas y mayor cobertura de patologías.
4. Insuficiente aplicación de técnicas de organización y gestión en la prestación de servicios  sanitarios, debido a la dificultad que muestran las estructuras asistenciales clásicas para  adecuarse a las necesidades actuales de modernización del sector.

2. La crisis de racionalidad. Relacionada con la forma de entregar la asistencia, su consecuencia  inmediata es la disminución de la eficacia y eficiencia de los sistemas sanitarios, la que se  manifiesta en aspectos como: falta de coordinación de sus servicios en los diferentes niveles y entre las unidades de un mismo servicio ante la demanda de cuidados más complejos y variados; insuficiente atención a los aspectos preventivos y de promoción de la salud; ausencia de políticas  intersectoriales; falta de evaluación para la incorporación de tecnología de alto costo; falta de  evaluación del impacto que ejercen las acciones de salud; inadecuada oferta de servicios frente a los cambios y condiciones sociales; e inadecuación de los sistemas de pago a los prestadores que  se transforma en desincentivo a la eficiencia y pagar, independiente del mejor o peor resultado.

3. La crisis de legitimación del sector salud, caracterizada por la progresiva insatisfacción de los  ciudadanos con sus sistemas de salud, debido a la falta de oferta adecuada de prestaciones y la  forma de contactarse con las realidades y necesidades de los ciudadanos, a la despersonalización de los individuos en el sistema sanitario, a la conciencia creciente del aporte económico que los ciudadanos realizan al sector mediante impuestos o por cotizaciones, y por ello la exigencia del  derecho a ser escuchados en sus expectativas respecto de los servicios.

La mayor educación e información de los ciudadanos también les ha ido permitiendo vincular la calidad de los servicios que reciben, como parte de las políticas públicas, con su voto en la  elección popular de autoridades; en consecuencia, sus exigencias adquieren un mayor  protagonismo y son elementos de presión para exigir mejores servicios.

Los factores mencionados han sido muy relevantes al momento de explicar la ola mundial de  reformas a los Sistemas de Salud que han vivido numerosos países y de la que América Latina y  Chile no han escapado.

Los sistemas de salud

Existen tres dimensiones centrales para el análisis del sector salud en un país: sus políticas de  salud, el estado o situación de salud de la población, y el sistema de salud.

I. Las políticas de salud. Las políticas de salud son parte integrante de las políticas sociales y se las puede definir como una iniciativa sistemática para reducir los problemas de salud. Una política de salud lleva implícita la aceptación de la salud de las personas como un problema público en el cual el Estado asume un papel activo y explícito. Definir políticas de salud es decidir qué papel desempeña el Estado en salud. Son de desarrollo reciente y en la mayoría de los países no se  detectan verdaderas políticas de salud antes de la década de los ‘50.

II. El estado de salud. El estado de salud de la población constituye una dimensión de su calidad de vida. En él se expresan múltiples interacciones de una serie de factores, como las condiciones económicas, sociales, educativas, los estilos de vida, el ambiente, la genética y por último, en una arte menos relevante de lo que se pensó durante largo tiempo, están los sistemas de salud. La salud de la población se puede medir por medio de indicadores como las tasas de mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer, y de indicadores epidemiológicos más avanzados, como los AVPP (Años de Vida Potencialmente Perdidos) o los indicadores de calidad de vida  asociada con salud (AVISA).

III. El sistema de salud. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud. El sistema de salud puede definirse como una respuesta social  organizada a los problemas de salud. La definición de este último concepto evidencia su conexión con los dos anteriores y, al mismo tiempo, de él se desprende que puede haber una respuesta  social a los problemas de salud de la población en que no participe el Estado.

El término “sistema de salud” hace alusión a un conjunto de actores y actuaciones más amplio  que el sistema de atención médica. En sentido estricto, el sistema de salud incluye todas las  menciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud. Todo sistema de salud, de acuerdo con Tobar (1), se puede pensar como la articulación de tres componentes:

• Político, que llamaremos modelo de gestión en el análisis del sector salud;
• Económico, que llamaremos modelo de financiamiento; y
• Técnico, que llamaremos modelo de atención o modelo asistencial.

¿Qué es un modelo de  gestión?

Modelo de gestión es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propósito de  cumplir las políticas, objetivos y regulaciones. Un modelo de gestión depende de la definición que  se dé a las prioridades del sistema. En el análisis de los sistemas de salud, de acuerdo con Tobar (1), se pueden distinguir dos aspectos centrales respecto del modelo de gestión: los valores que guían al sistema ¿universalidad de la cobertura o efectividad de las acciones? (impacto sobre la  calidad de vida de los ciudadanos); y las funciones del Estado en Salud -informar a la población, proveer directamente servicios, financiar servicios y regular el mercado. Entonces, para el  modelo de gestión del sistema, es importante detectar en cada país cuáles son los principios y  valores que guían el sistema, cuáles son las principales decisiones relacionadas con la conducción del sistema, quién las toma y cómo se toman.

En el plano histórico, las organizaciones se han dirigido de acuerdo con principios tayloristas de  división y especialización del trabajo, por departamentos o funciones. Las organizaciones de salud no han escapado a esta tendencia. Los organigramas establecen la estructura organizativa y designan dichas funciones. Este tipo de diagrama permite definir claramente las relaciones  jerárquicas entre los distintos cargos de una organización (cadena de mando), pero en un  organigrama no se ve reflejado el funcionamiento de la organización sanitaria, las  responsabilidades, las relaciones con los usuarios, los aspectos estratégicos o clave, ni los flujos  de información y comunicación interna.

Esta visión departamentalizada de las organizaciones ha sido fuente de diversos problemas y  críticas debido a lo siguiente:

• Se establecen objetivos por servicios clínicos, los que suelen ser incoherentes y contradictorios  con los objetivos globales de la organización hospitalaria.
• La proliferación de actividades por servicios que no aportan valor al usuario ni a la propia  organización hospitalaria genera una injustificada burocratización de la gestión.
• Hay lentitud y fallas en el intercambio de información y materiales entre los diferentes servicios (especificaciones mal definidas, actividades mal estandarizadas, actividades duplicadas,  indefinición de responsabilidades, etc.).
• Poca potenciación y motivación de las personas, por la separación entre los que piensan y los que trabajan, y por un estilo de dirección autoritario y no participativo.
• No están orientadas a la satisfacción de sus clientes.
• Las estructuras organizativas más rígidas presentan menos posibilidades de responder con  rapidez a los cambios.
• La centralización de la autoridad impide la toma de decisiones oportuna y le imprime un ritmo lento al quehacer.

En cuanto a las organizaciones de salud, las falencias del modelo de gestión actual se evidencian  con los llamados problemas de frontera, los que surgen por falta de una visión integral de los  procesos: una organización departamentalizada se convierte entonces en un archipiélago donde nadie gestiona los puentes entre una isla y otra. Es frecuente encontrar que los pacientes van de  un servicio a otro, pasan de la atención especializada a la atención primaria, sin más puente que  la conocida interconsulta, inventada por la organización, consciente de su fragmentación, pero  ¿quién gestiona que ese puente funciones? Como dato importante, tenemos que 20% de los  recursos de las organizaciones tradicionales están dedicados a resolver los llamados problemas  de fronteras, los que pueden convertirse en “tierras de nadie” o tierras en disputa.

Entonces, el modelo de gestión tradicional es: jerarquizado, burocrático, poco autónomo, carente  de visión integral de los procesos, centrado en normas y no en objetivos, proclive a controlar  procedimientos pero no a medir resultados o impactos, operante sobre mercados cautivos  -ciudadanos que no pueden optar por quedarse fuera del sistema-, falto de concentración en el  cliente.

La complejidad de las demandas actuales sobre las organizaciones de salud por parte de usuarios cada día más exigentes, la necesidad de readecuar su oferta sanitaria a los cambios demográficos epidemiológicos, los altos costos de la atención médica, el impacto ocasionado por la  incorporación de la tecnología médica y de información, presionan a las organizaciones de salud para adaptar su modelo de respuesta frente a estas demandas.

Hacia el modelo de Gestión por Procesos

El nuevo modelo que se hace necesario debe cumplir con lo siguiente:

• Propiciar el trabajo cooperativo, la interacción de las experiencias individuales y colectivas, la movilización de los distintos saberes que entran en el objetivo de salud.
• Fomentar la autonomía y la responsabilidad de los profesionales y su compromiso con la misión institucional y con los resultados en salud.
• Flexibilizar la planificación, con miras a beneficiar el aprendizaje institucional que se hace en el  transcurso de las acciones y dar lugar a la visión de los procesos.
• Las normas rígidas deben ceder lugar a directrices flexibles, basadas en el flujo constante de informaciones sobre la realidad y sobre las acciones institucionales, sus procesos y sus  resultados.
• Propiciar mayor participación de los profesionales en la toma de decisiones, ya que éstas no  deben quedar sólo en las manos de los administradores.
• Velar por una visión integral de los procesos, con el fin de evitar las “tierras de nadie”.
• Establecer objetivos coherentes en toda la organización.
• Centrar la organización en las demandas y expectativas del usuario, actitud que deben  compartir todos sus miembros.

De lo anterior se desprende que las organizaciones de salud, para que puedan tomar decisiones  adecuadas y oportunas, deben tener estas características, las que significan un nuevo modelo de  desempeño institucional que traspase el modelo tradicional de gestión y evolucionehacia lo que se ha llamado la Gestión por Procesos. Este modelo se enmarca en la Gestión Sistémica y la Administración por Contingencias.

Es necesario, entonces, que a las diferentes organizaciones de la sociedad las contemplemos como  sistemas complejos, de procesos de toma de decisiones, formados a su vez por un sistema ambiental externo y un sistema interno de relaciones que son interdependientes.

Notas 

Angélica Román (QEPD) fue una querida relatora de Medwave que trabajó en nuestra empresa a  cargo del Diplomado de Gestión del Cuidado, junto con Juan Vielmas, y del curso Herramientas de Gestión. Falleció el 4 de julio de 2010. Los alumnos siempre destacaron su motivación, prontas  respuestas y preocupación, y nosotros destacamos su calidez y sencillez. Una gran profesional, pero por sobre todo, una gran persona.

Los artículos de la Serie “Herramientas de Gestión para Organizaciones y Empresas de Salud”  provienen del curso Herramientas de Gestión para Organizaciones y Empresas de Salud. Si le interesa ahondar en estos contenidos, le invitamos a tomar el curso en el siguiente link:   http://www.mednet.cl/link.cgi/eCampus/ges01

Referencias Bibliográficas

1. Tobar F. Modelos de gestión en salud. Buenos Aires, 2002. http://www.saludcolectiva-unr.com.ar/ docs/SC-138.pdf