Alejandro Callaú Briceño1
1 Médico General Cod. 11812. Universidad Autónoma de Centro América
Correspondencia: dr.callau@gmail.com
Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXX (608) 615 – 620, 2013

Resumen

Actualmente el tamizaje en busca de hipotiroidismo subclínico es muy debatido, los beneficios en su manejo farmacológico parecen ser cada vez más claros pero todavía no existe evidencia científica lo suficientemente definitiva para avalar protocolos terapéuticos, exceptuando a  pacientes obstétricas, en las cuales el tratamiento es prioritario. El estudio del paciente con hipotiroidismo subclínico involucra un abordaje integral e individualizado, valorando factores de  riesgo y estimando beneficios.

Summary

Currently, the screening for subclinical hypothyroidism is highly debated, the benefits of its  treatment are more appealing today, but there’s still not enough definitive scientific evidence to  approve a therapeutic protocol, excepting obstetric patients whose treatment is a priority. Studying patients with subclinical hypothyroidism involves a comprehensive and individualized  approach, assessing risk factors and estimating benefits.

Introducción

Los niveles de la hormona estimulante de tiroides (TSH) fluctúan en respuesta a los niveles  séricos de tiroxina (T4), pero permanecen en un rango individual estrecho y cambian muy poco al menos que el paciente inicie un proceso de hipo o hipertiroidismo. El hipotiroidismo subclínico se  refiere a la entidad en la que los niveles de TSH se encuentran por encima de los valores  considerados como normales, mientras los niveles de hormonas tiroideas permanecen dentro del  espectro normal en un paciente por lo demás asintomático. Otros nombres con los que se conoce  a dicho estado son: Hipotiroidismo preclínico, hipotiroidismo bioquímico y disminución de la reserva tiroidea. Muchos autores expresan que el hipotiroidismo subclínico representa la forma  más leve de hipotiroidismo y que refleja en muchos casos un estado insidioso de la Tiroiditis de  Hashimoto, pero existe mucho debate al respecto (7,13).

Epidemiología

Tanto las enfermedades tiroideas establecidas como el hipotiroidismo subclínico son más  frecuentes en mujeres que en hombres, de la misma manera, las enfermedades tiroideas  autoinmunes son más frecuentes en blancos (12,3%) que en personas de raza negra (4,3%) (9).

La edad es un factor que siempre debe ser tomado en cuenta, ya que después de los 39 años, los niveles de TSH se incrementan 0,3 mUI/L cada diez años (2), lo cual refleja un cambio de  envejecimiento fisiológico, así que elevaciones pequeñas en personas mayores no deben tomarse como alteraciones en el eje tiroideo (19), al menos que sobrepasen el nivel esperado para la  edad.

Rangos de TSH

La aplicación de la medición de la TSH en los laboratorios, marcó un hito en el diagnóstico y  control de las patologías tiroideas. Es importante recordar que las primeras pruebas de detección  eran mucho menos específicas y los valores establecidos como normales eran mucho más altos,  por encima de las 10 mUI/L. En la actualidad la Academia Nacional Norteamericana de Bioquímica Clínica establece que más del 95% de los individuos sin patología tiroidea tendrán un valor de TSH inferior a 2.5 mUI/L (1). No sólo la exactitud de los nuevos tipos de prueba contribuyó al gran descenso en cuanto a lo que se considera un rango normal de TSH, sino la población utilizada como muestra en los estudios.

En un inicio se consideraba población normal a todas aquellas personas asintomáticas, sin tomar  en cuenta si existían familiares en primer grado con algún tipo de enfermedad tiroidea y tampoco  se consideraba la presencia de anticuerpos (AntiTPO, AntiTG). Las investigaciones más  contemporáneas excluyeron estos grupos para la tipificación de los rangos normales de TSH (23). También se excluyen a aquellos con bocio palpable o bajo algún tipo de medicación.

El NHANES III (tercera edición del Estudio Nacional de Salud y Examen Nutricional de Estados Unidos), utilizando los parámetros anteriormente mencionados, reportó que el nivel superior de TSH hasta donde se considera normal es de 4,12 mUI/L, utilizando como muestra una población estudio de  más de 16000 personas (23).

TSH elevado

Realizando mediciones de TSH en diferentes días y durante el mismo día pero a diferentes horas,  se ha observado que los niveles de TSH siguiendo un ritmo circadiano, pueden variar hasta un 40  a 50% del valor medio sin que existan anormalidades. Los valores suelen ser más elevados a la  hora de dormir y más bajos en la tarde. Las mediciones de TSH suelen hacerse entre las 6 a 10  am para estandarizar los valores (23).

Existen diversas situaciones en las que los niveles de TSH se pueden encontrar elevados sin que  esto signifique una Tiroiditis de Hashimoto emergente.

Éste es uno de los principales puntos sostenidos en contra del tratamiento del hipotiroidismo subclínico, por tanto, es de crucial importancia tomar en cuenta un diagnóstico diferencial sobre la etiología que pudiera estar causando la elevación de la TSH antes de iniciar algún tipo de terapia. Diversos medicamentos como los esteroides, la dopamina, la amiodarona y el yodo pueden ocasionar elevaciones  transitorias de la TSH, al igual que enfermedades en fase aguda (síndrome del eutiroideo enfermo) y la tiroiditis subaguda en su etapa de recuperación.

Existen otras causas como la resistencia a hormonas tiroideas, un tumor pituitario productor de TSH, mutaciones germinales en los receptores de TSH y secreción de formas bio-inactivas de TSH. Todas éstas últimas, sumamente infrecuentes (13).

Factores de riesgo

En Wickham, una pequeña comunidad de Inglaterra, se realizó un seguimiento a 20 años en un  grupo poblacional para determinar la frecuencia de desarrollo de desórdenes tiroideos (22), el  cuál evidenció un incremento en frecuencia en la aparición de hipotiroidismo en aquellas personas con una TSH elevada (Mayor a 2,5 mUI/L).

Dicha incidencia se incrementaba aún más cuando dichos pacientes mostraban anticuerpos anti-tiroideos positivos. El riesgo estimado de desarrollar  hipotiroidismo manifiesto en individuos con hipotiroidismo subclínico y anti-TPO positivos es del 4,3% por año (10). Al valorar un resultado sugerente de hipotiroidismo subclínico debemos tomar en cuenta varios aspectos clínicos para determinar la probabilidad de esa persona en desarrollar hipotiroidismo. Por ejemplo una persona diabética tipo I tiene un riesgo mucho mayor que otra que no. También existe un riesgo mayor en las personas que padecen anemia perniciosa u otra enfermedad autoinmune. Otros factores de riesgo a considerar son la presencia de familiares de primer grado con enfermedad tiroidea autoinmune, historia de radiación en cabeza o cuello, antecedente de  cirugía tiroidea y aquellos pacientes que al examen físico presenten anormalidades a la palpación de la glándula tiroides. A éstos últimos, siempre se les debe realizar pruebas de función tiroidea  (6,12).

Tamizaje

El hipotiroidismo subclínico es por definición asintomático, por lo cual su hallazgo sería meramente incidental al menos que se realice alguna forma de tamizaje. Sin lugar a dudas éste es uno de los puntos más controversiales sobre el tema: ¿A quiénes debería realizarse una prueba de TSH? No  existe un consenso al respecto, diferentes instituciones en salud brindan consejos desemejantes,  es así que por ejemplo la Asociación Americana de Tiroides (ATA) recomienda un tamizaje en  todos los adultos mayores de 35 años y repetirlo cada 5 años, por otra parte la Asociación  Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) en su respectiva guía aconseja tamizar a mujeres  mayores (sin especificar la edad), a su vez, la Academia Americana de Médicos de Familia sugiere  realizar pruebas de función tiroidea en todos los individuos mayores de 60 años. Por otra parte, existen otras entidades en salud que no recomiendan un tamizaje del todo (6).

¿Por qué se suscita tanta discrepancia en las diferentes instituciones en salud? El tamizaje de una  determinada patología para ser de un costo-beneficio favorable debe cumplir varios  requerimientos, entre ellos, la prueba debe ser barata, poco cruenta y de un nivel de sensibilidad  y especificidad aceptables. La medición de TSH para la detección del hipotiroidismo subclínico sí cumple con éstas exigencias. Otra imposición para probar la utilidad de un tamizaje es asegurar  que existe un tratamiento seguro y efectivo, en este caso el tratamiento con levotiroxina retribuye dichas disposiciones. La controversia se suscita entorno al beneficio.

Texeira y colaboradores (21) demostraron que en pacientes con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5, se puede producir una respuesta beneficiosa con el tratamiento con levotiroxina en contra de factores de riesgo ateroesclerótico como: lípidos aterogénicos (5,11,17), disfunción endotelial (4,20) y grosor medio de la íntima endotelial. Sin embargo, no hay actualmente estudios que muestren un beneficio clínico en éstos pacientes.

Manejo

Presentemente no existe un protocolo estandarizado para el manejo del hipotiroidismo subclínico,  sin embargo existen recomendaciones tanto de la AACE como de la ATA, basadas en estudios realizados en todo el mundo, para el manejo de ésta entidad. Resaltan ante todo la importancia del criterio clínico del médico tratante para la individualización de la terapia en cada caso (6). Existen dos situaciones en las que la terapia con levotiroxina no es controvertida: pacientes con una TSH mayor a diez y mujeres embarazadas o que están planeando un embarazo. La  intervención farmacológica en el primer escenario está basada en estudios que señalan una  mayor mortalidad cardiovascular en dichos pacientes en comparación a la población general (8,16). En el segundo caso se ha encontrado evidencia de un mayor índice de abortos, muerte  fetal después de las 20 semanas y parto prematuro en mujeres con una TSH elevada (15,18). En  el resto de los casos se requiere de una evaluación más detallada, valorando los aspectos  específicos del paciente.

Lo más recomendado es esperar 6 a 8 semanas para realizar una nueva cuantificación de TSH para descartar una elevación transitoria de la misma, en caso de seguir elevada se puede proceder a determinar la presencia de anticuerpos anti-TPO y anti-Tiroglobulina (6). La decisión de instaurar un tratamiento con levotiroxina está basada en la probabilidad de desarrollar un hipotiroidismo manifiesto y el riesgo cardiovascular. Se deben tomar en cuenta las variantes epidemiológicas, los factores de riesgo ya antes mencionados, la edad y la positividad a las pruebas de anticuerpos anti-tiroideos, ya que la probabilidad de desarrollar un hipotiroidismo manifiesto aumenta en estos casos. La terapia también se considera en pacientes con evidencia  de enfermedad ateroesclerótica, insuficiencia cardiaca o factores de riesgo asociados a éstas enfermedades (6). Si se decide iniciar el tratamiento, no se requieren dosis  de reemplazo totales, generalmente dosis de 25 a 75 microg son suficientes para conseguir niveles eutiroideos (14), monitorizando la concentración de TSH de forma cuidadosa, procurando que no descienda por debajo del valor normal, ya que una complicación frecuente, hasta en el 10% de las personas tratadas, es el  hipertiroidismo iatrogénico. Si no se indica tratamiento, estos pacientes deben ser  monitorizados cada 6 a 12 meses tanto clínicamente como con mediciones de TSH  séricas (13).

Conclusiones

El hipotiroidismo subclínico es uno de los temas más controversiales en la  endocrinología, todavía no existen investigaciones que aporten información lo suficientemente contundente como para unificar las diversas posturas, sin embargo, ya existe evidencia de que pequeñas disfunciones tiroideas pueden tener repercusiones metabólicas de importancia. Al valorar a un paciente con  hipotiroidismo subclínico se deben considerar las indicaciones imperiosas de inicio  del tratamiento (Embarazo, mujeres buscando quedar embarazadas y TSH mayor a  10), para el resto, se debe valorar el riesgo cardiovascular y la probabilidad de desarrollar un hipotiroidismo clínico antes de considerar el inicio con levotiroxina.

Referencias Bibliográficas

1. Baloch, Z., Carayon, P., Conte-Devolx, B., Demers, L., Feldt-Rasmussen, U., Henry, J., t Al (2003) Laboratory medicine practice guidelines. EL4 Laboratory support for the  diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 13:3–126.

2. Boucai, L., Hollowell, J. & Surks, M. (2011) An approach for development of age-,  gender-, and ethnicityspecific thyrotropin reference limits. Thyroid 21: 5–11.

3. Caraccio N, Ferrannini E & Monzani F. (2002) Lipoprotein profile in subclinical  hypothyroidism: response to levothyroxine replacement, a randomized  placebocontrolled study. J Clin Endocrinol Metab 87: 1533–1538.

4. Dardano A, Caraccio N & Monzani F. (2006) Evaluation of endotelial function in  subclinical thyroid dysfunction. Thyroid 16:200–201.

5. Dessein P, Joffe B & Stanwix A. (2004) Subclinical hypothyroidism is associated with insulin resistance in rheumatoid arthritis. Thyroid 14:443–446.

6. Garber J, Cobin R, Gharib H, Hennessey J, Klein I, Mechanick J et Al.(2012). Clinical  Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Thyroid Volume 22, Number 12, 1200-1235.

7. Gardner, D & Shoback, D. (2012) Glándula Tiroides. En D. Cooper, Endocrinología  Básica y Clínica de Greenspan (9° Ed pp 163-226). Mexico DF.

8. Gencer B, Collet TH, Virgini V, Bauer D, Gussekloo J, Cappola AR, et Al (2012)  Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events: an individual  participant data analysis from six prospective cohorts. Circulation 126:1040–1049.

9. Hollowell J, Staehling N, Flanders W, Gunter E, Spencer C & Braverman L. (2002)  Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994):  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 87:489–499

10. Huber G, Staub J, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, et Al (2002)  Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism:  prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin  Endocrinol Metab 87:3221–3226.

11. Iqbal A, Jorde R & Figenschau Y. (2006) Serum lipid levels in relation to serum  thyroid-stimulating hormone and the effect of thyroxine treatment on serum lipid  levels in subjects with subclinical hypothyroidism: the Tromso Study. J Intern Med  260:53–61.

12. Kubota S, Fujiwara M, Hagiwara H, Tsujimoto N, Takata K, Kudo, T, et Al (2010)  Multiple thyroid cysts may be a cause of hypothyroidism in patients with relatively  high iodine intake. Thyroid 20:205–208.

13. Melmed S, Polonsky K, Larsen P. & Kronenberg H. (2011). Hypothyroidism and  Thyroiditis. En G. Brent & T. Davies, Williams Textbook of Endocrinology (12° Ed pp  406-439) Philadelphia.

14. Miller MJ, Pan C & Barzel U. (1990) The prevalence of subclinical hypothyroidism in adults with lownormal blood thyroxine levels. NY State J Med 90:541–544.

15. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T & Stagnaro A. (2011)  Thyroid antibody positivity in the first trimester of pregnancy is associated with  negative pregnancy outcomes. J Clin Endocrinol Metab 96:E920–924.

16. Rodondi N, den Elzen W, Bauer D, Cappola A, Razvi S, Walsh JP,et Al (2010)  Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 304:1365–1374

17. Serter R, Demirbas B, Korukluoglu B, Culha C, Cakal E & Aral Y. (2004) The effect of L-thyroxine replacement therapy on lipid based cardiovascular risk in subclinical hypothyroidism. J Endocrinol Invest 27:897–903.

18. Stagnaro A, Roman S, Cobin R, Harazy E, Alvarez M & Davies T. (1990) Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies.  JAMA 264:1422–1425.

19. Surks M & Hollowell J. (2007) Age-speci?c distribution of serum thyrotropin and  antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of  subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 92:4575–4582.

20. Taddei S, Caraccio N, Virdis A, Dardano A, Versari D, Ghiadoni L, et Al. (2003)  Impaired endotheliumdependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism:  beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 88:3731–3737.

21. Teixeira P, Reuters V, Ferreira M, Almeida C, Reis F, Melo B, et Al (2008) Treatment f subclinical hypothyroidism reduces atherogenic lipid levels in a placebo-controlled double-blind clinical trial. Horm Metab Res 40: 50–55.

22. Vanderpump M, Tunbridge W, French J, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley J, et  Al (1995) The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year followup of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf ) 43:55–68.

23. Wartofsky l & Dickey R (2005). Controversy in endocrinology: The Evidence for a  Narrower Thyrotropin Reference Range Is Compelling. The Journal of Clinical  Endocrinology & Metabolism 90(9):5483–5488.