Bioq. María Celina Blanco. Blanco, María Celina.
Laboratorio Central, Hospital Del Carmen, OSEP, Mendoza.
Trabajo de Investigación Final de la Carrera de posgrado Especialización en Hematología. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad
Nacional de Córdoba.

Artículo Original

Resumen

Objetivos

Evaluar la utilidad clínica del parámetro RET-He (hemoglobina reticulocitaria) en el diagnóstico precoz de deficiencia de hierro en pacientes adultos de sexo femenino residentes en la provincia de Mendoza. 

Método  

Participaron voluntariamente de este estudio 95 pacientes mujeres adultas. Se realizó hemograma (con RET-He) en contador hematológico Sysmex  2100 utilizando citometría de flujo fluorescente. 

A partir de los resultados obtenidos del metabolismo del hierro y del hemograma se estratificaron a los pacientes en dos grupos: “Déficit de hierro (con o sin anemia)” y “Grupo control”. 

La determinación de sensibilidad y especificidad de la prueba RET- He, punto de corte y comportamiento del parámetro en comparación de otros test del metabolismo férrico se efectuó por medio del análisis de curvas ROC (característica operativa del receptor). 

Resultados 

El análisis estadístico mostró que no existen diferencias significativas para evaluar el estado ferropénico cuando se compara el poder discriminativo  de RET-He frente a otras pruebas del metabolismo del hierro (ferremia y saturación de transferrina). 

El valor de punto de corte de RET-He para diagnóstico de ferropenia se determinó como 31,4 con sensibilidad de 89% y especificidad de 82%. 

Conclusiones 

La incorporación de RET-He en el hemograma de rutina, dado su bajo costo frente al panel completo para evaluar el metabolismo del hierro y  sumado a su comportamiento adecuado como prueba de screening, lo convierten en una alternativa válida como punto de partida para el rastreo de pacientes ferropénicos. 

Palabras clave: hemoglobina reticulocitaria, RET-He, reticulocitos, déficit de hierro, ferropenia, anemia ferropénica.

Summary

Objectives

To evaluate the clinical utility of the RET-He (Reticulocyte hemoglobin) parameter in the early diagnosis of iron deficiency in adult female patients living in the province of Mendoza. 

Method 

95 adult women participated voluntarily in this study. Hemogram (with RET-He) was performed on Sysmex 2100 hematological counter using  fluorescence flow cytometry. 

From the results obtained from iron metabolism and hemogram, patients were stratified into two groups: “iron deficiency (with or without anemia)” and “control group”. 

The determination of sensitivity and specificity of the RET-He test, cut-off point and parameter behavior in comparison to other ferric metabolism tests was performed by ROC curves (receiver operating characteristic). 

Results 

Statistical analysis showed that there are no significant differences in assessing iron status when comparing the discriminative power of RET-He against other iron metabolism tests (ferrite and transferrin saturation). 

The cutoff value of RET-He for diagnosis of iron deficiency was determined ass 31.4 with sensitivity of 89% and specificity of 82%. 

Conclusions

The incorporation of RET-He in the routine blood count, given its low cost in front of the complete panel to evaluate the iron metabolism and added to its adequate behavior as a screening test, make it a valid alternative as a starting point for the tracing Of ferropenic patients. 

Keywords: reticulocyte hemoglobin, RET-He, reticulocytes, iron deficiency, iron deficiency anemia. 

Introducción 

Según estudios recientes, la deficiencia de hierro, es considerada el trastorno nutricional más frecuente del mundo. Afecta a sectores de bajos recursos económicos principalmente de países en desarrollo, pero en contraste con las demás carencias nutricionales también es relevante en  países industrializados. Por esto es considerada un problema de salud pública mundial de características epidémicas. 1,2,3 

Su prevalencia preocupa de sobremanera a los sistemas sanitarios, se calcula que más del 30% de la población mundial (dos billones de personas) padecen anemia, en su mayoría debido a déficit de hierro. 1 

Los últimos datos a nivel nacional fueron reportados en 2008, donde según la “Encuesta Nacional de Nutrición y Salud”, en nuestro país presentan anemia 16% de los menores de 5 años, 35% de los niños de 6-24 meses de edad y 20% de mujeres en edad fértil. 4 

La anemia ferropénica tiene graves consecuencias a nivel del desarrollo de los individuos, tanto físico como intelectual. Sus manifestaciones al principio leves e inespecíficas hacen que pase desapercibida, escondiéndose detrás del bajo rendimiento escolar y de la baja productividad, lo que a largo plazo conlleva un impacto global en la sociedad y economía nacional. 1,5 

Es necesario detectarla mediante un  diagnóstico temprano  y de bajo costo. 

Los reticulocitos son el estadio madurativo celular que precede al glóbulo rojo maduro. Por lo que revelar un estado de hemoglobinización deficiente  en ellos utilizando la determinación de hemoglobina reticulocitaria (RET-He), nos da la posibilidad de llevar a cabo un diagnóstico aún más precoz de déficit de hierro. 6,7,8,9 

Varios investigadores han corroborado la eficacia de la RET-He en evidenciar la disminución del hierro de depósito. En su mayoría estos estudios se realizaron en poblaciones de niños y pacientes en hemodiálisis crónica. 5,10,11,12,13,14,15,16,17,18

En nuestro medio la RET-He es un parámetro relativamente nuevo, que está al alcance de pocos laboratorios (sólo disponible en el hemograma de cuarta generación). En nuestra provincia aún no contamos con estudios que definan el punto de corte para la detección de deficiencia de hierro en  adultos con sensibilidad y especificidad adecuadas. 

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la utilidad clínica del parámetro RET-He en el diagnóstico precoz de deficiencia de hierro en pacientes adultos de sexo femenino residentes en la provincia de Mendoza. Comparar sensibilidad y especificidad de la RET-He con la de otros parámetros convencionales del metabolismo del hierro. Establecer el punto de corte de la RET-He que permita el diagnóstico de deficiencia de hierro en la población en estudio.

Método  

Participaron voluntariamente de este estudio 95 pacientes mujeres adultas (mayores de trece años), residentes en la provincia de Mendoza, que  concurrieron al Laboratorio Central del Hospital Del Carmen, en el período comprendido entre julio de 2015 a junio de 2016 (con solicitud médica de  hemograma, más metabolismo del hierro: ferremia, transferrina, % saturación de la transferrina y ferritina).

El estudio constó de las siguientes etapas:  

Recolección de muestras sanguíneas: 

En ayunas mediante punción antecubital. Se usó a tal efecto el sistema Becton-Dickinson Vacutainer de tubos al vacío. El hemograma se recolectó con K2EDTA (Ácido etilendiaminotetracético dipotásico) cómo anticoagulante. Para el resto de las  determinaciones químicas se utilizaron tubos con gel separador. 

Analítica sanguínea: 

Se realizó hemograma (con RET-He) en contador hematológico Sysmex 2100 utilizando citometría de flujo fluorescente; ferritina en autoanalizador  Cobas e 601 por inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA); hierro en autoanalizador cobas c 501 por método fotométrico FerroZine; transferrina en cobas c 501 por inmunoturbidimetría; Proteína C reactiva (PCR) en cobas c 501 por método inmunoturbidimétrico. 

Todos los métodos se encontraban calibrados y con respectivos controles diarios de calidad recomendados por el fabricante.

Recolección de datos y análisis estadístico: 

Para recolección de datos se emplearon tablas de doble entrada confeccionadas en el sistema informático del laboratorio “Omega”. 

A partir de los resultados obtenidos del metabolismo del hierro y del hemograma se estratificaron a los pacientes en dos grupos: “Déficit de hierro (con o sin anemia)” y “Grupo control”. Cabe aclarar que el grupo “Deficit de hierro (con o sin anemia) incluye a los estadios de depleción de hierro I, II y III (según Sociedad Argentina de Hematología).19. (Tabla 1) 

Tabla 1. Déficit de Hierro.

Para el análisis estadístico de datos se utilizó el software MedCalc para Windows, versión 15.0 (MedCalc Software, Ostend, Bélgica). 

La determinación de sensibilidad y especificidad de la prueba RET- He, punto de corte de mayor rendimiento y comportamiento del parámetro en comparación de otros test del metabolismo férrico se efectuó por medio del análisis de curvas ROC (característica operativa del receptor). 

Consideraciones: 

La prueba “gold standard” que refiere la bibliografía clásica para evaluar los depósitos de hierro corresponde a la “coloración de Perls” la cual involucra una punción de médula ósea. 3 Esto no es viable ya que en la práctica habitual no se somete a ningún paciente a este procedimiento invasivo con el único propósito de evaluar el hierro de depósito, de manera que en este estudio tomamos a la ferritina como referencia de los depósitos de hierro. 19 Pero debido a que la ferritina posee varias causas de elevación inespecíficas (infección, inflamación, neoplasias, enfermedad hepática, etc) se extremó el cuidado en la selección de pacientes, realizando una prueba adicional como “proteína C reactiva” (PCR) a todos los sueros con el fin de descartar aquellas muestras con valores elevados de PCR (ya que está demostrado ser indicador  muy sensible de inflamación, infección y neoplasias). 6,8,20 . 

Figura 1. Los segmentos de diagonal se generan mediante empates.

No se tuvo en cuenta el valor de VCM para la estratificación debido a que carece de especificidad y se eliminarían erróneamente muchos pacientes con verdaderos estados ferropénicos. El hecho de tener un VCM normal no es excluyente de anemia ferropénica. Por ejemplo el paciente puede tener VCM normal pero un RDW elevado y hallarse microcitosis en la observación microscópica. También puede ocurrir que el paciente presente un  déficit combinado de nutrientes (ácido fólico más hierro) que tengan como resultante un VCM normal. 

Resultados 

El análisis estadístico mostró que no existen diferencias significativas para evaluar el estado ferropénico cuando se compara el poder discriminativo  de RET-He frente a otras pruebas del metabolismo del hierro (ferremia y saturación de transferrina), mediante el análisis de curvas ROC, tomando cómo gold estándar a la ferritina menor a 13 ng/ mL. 

El valor de punto de corte de RET-He para diagnóstico de ferropenia se determinó como 31,4 con sensibilidad de 89% y especificidad de 82%.

Conclusiones

Un desafío importante para el equipo médico, es detectar individuos que presentan depósitos deficientes de hierro, incluso sin evidenciar anemia. 

El parámetro RET-He ha demostrado ser útil para tal fin, con un comportamiento semejante al de las pruebas tradicionales del metabolismo del hierro (ferremia y saturación de transferrina). 

La elección del punto de corte óptimo se basa en la importancia relativa que tenga realizar un diagnóstico falso positivo o falso negativo. Debido a las potenciales consecuencias negativas de falta de hierro, interesa una prueba muy sensible, cuya mayor aplicabilidad sea como prueba de screening. El valor de RET-He elegido como punto de corte que corresponde a 31,4 es el que presenta en este estudio una mejor combinación de sensibilidad y especificidad, por lo que se considera el más adecuado para la sospecha de deficiencia de hierro. 

En conclusión, la incorporación de RET-He en el hemograma de rutina, dado su bajo costo frente al panel completo para evaluar el metabolismo del hierro (hemograma, ferremia, saturación de transferrina, transferrina o TIBC; capacidad de transporte de transferrina) y sumado a su comportamiento adecuado como prueba de screening, lo convierten en una alternativa válida como punto de partida para el rastreo de pacientes ferropénicos. 

Tabla 2. Las variables de resultado de prueba: RET-HE, FE, %SAT tienen, como mínimo, un empate entre el grupo de estado real positivo y el grupo de estado real negativo.

Agradecimientos 

Asesores científicos: Balseiro María, Luján Pablo. 

Jefe Laboratorio Central: Barzán Raquel. 

Jefe Sección Hematología: Babini Susana.

Recolección de información: Castillo Mariángeles, Fontana Valeria,

Pratici Carla, Maldonado Carina.

Referencias Bibliográficas. 

1. WHO. Micronutrient deficiencies Iron deficiency anaemia. World Health Organization. 2015. http://www.who.int/nutrition/topics/i/. 

2. Short M, Domagalski J. Iron deficiency anemia Evaluation and management. Am Fam Physician. 2013;87(2):98-104. 

3. Sans Sabrafen J. Hematologia Clínica. Vol 5th ed. (El Servier, ed.).; 2006. 

4. Kogan L, Abeyá Gilardón E, Biglieri A. Anemia: La Desnutricion Oculta Resultados de La Encuesta Nacional de Nutrición Y Salud-ENNyS-2008. Argentina; 2008. 

5. Mateos González M, De La Cruz Bértolo J, López Laso E, Valdés Sánchez M, Nogales Espert A. Contenido de hemoglobina reticulocitaria para el diagnóstico de la ferropenia. An Pediatr. 2009;71(2):103-109. doi:10.1016/j.anpedi.2009.04.006. 

6. Bain B, Bates I, Laffan M, Lewis M. Dacie and Lewis Practical Haematology. Vol 9th ed. (El servier, ed.).; 2011. 

7. Campuzano Maya G. Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. In: Editora Médica Colombiana, ed. La Clínica Y El Laboratorio. Vol 1st ed. ; 2007:511-550. 

8. Mast A, Blinder M, Dietzen D. Reticulocyte hemoglobin content. Am J Hematol. 2008;83(4):307-310. doi:10.1002/ajh.21090. 

9. Urrechaga E, Borque L, Escanero J. Biomarkers of hypochromia: The contemporary assessment of iron status and erythropoiesis. Biomed Res Int. 2013;13(2):1-8. doi:10.1155/2013/603786. 

10. Osta V, Caldirola MS, Fernandez M, et al. Utility of new mature erythrocyte and reticulocyte indices in screening for iron-deficiency anemia in a  pediatric population. Int J Lab Hematol. 2013;35(4):400-405. doi:10.1111/ijlh.12030. 

11. Urrechaga E, Borque L, Escanero J. Analysis of reticulocyte parameters on the Sysmex XE  5000 and LH 750 analyzers in the diagnosis of  inefficient erythropoiesis. Int J Lab Hematol. 2011;33(1):37-44. doi:10.1111/j.1751-553X.2010.01238.x. 

12. Urrechaga E, Borque L, Escanero J. Erythrocyte and reticulocyte indices in the assessment of erythropoiesis activity and iron availability. Int J Lab Hematol. 2013;35(2):144-149. doi:10.1111/ijlh.12013. 

13. Karagülle M, Gündüz E, Mutlu F?, Akay MO. Clinical Significance of Reticulocyte Hemoglobin Content in the Diagnosis of Iron Deficiency Anemia. Turkish J Hematol. 2013;30(2):153-156. doi:10.4274/Tjh.2012.0107. 

14. Eckhardt A, Freiberg M, De la Fuente J, Capra R. Clinical usefulness of the reticulocyte hemoglobin equivalent in chronic hemodialysis patients. Fac Ciencias Médicas. 2011;68(2):51-55. 

15. Ageeli A, Algahtani F, Alsaeed A. Reticulocyte hemoglobin content and iron deficiency: a retrospective study in adults. Genet Test Mol Biomarkers. 2013;17(4):278-283. doi:10.1089/gtmb.2012.0337. 

16. Torino A, Gilberti M, da Costa E, de Lima G, Grotto H. Evaluation of erythrocyte and reticulocyte parameters as indicative of iron deficiency in patients with anemia of chronic disease. Rev Bras Hematol Hemoter. 2015;37(2):77-81. doi:10.1016/j.bjhh.2015.02.004. 

17. Enko D, Wagner H, Kriegshäuser G, Kimbacher C, Stolba R, Halwachs-Baumann G. Assessment of human iron status A cross-sectional study  comparing the clinical utility of different laboratory biomarkers and definitions of iron deficiency in daily practice. Clin Biochem. 2015;27(5):6-11.  doi:10.1016/j.clinbiochem.2015.05.008. 

18. Joosten E, Lioen P, Brusselmans C, Indevuyst C, Boeckx N. Is analysis of the reticulocyte haemoglobin equivalent a useful test for the diagnosis of iron deficiency anaemia in geriatric patients? Eur J Intern Med. 2013;24(1):63-66. doi:10.1016/j.ejim.2012.09.001. 

19. Aixalá M, Basack N, Deana A, Depaula S, Donato H. Anemias. Sociedad Argentina Hematología. 2012:1-77. http://www.sah.org.ar/docs/1-78- SAH_GUIA2012_Anemia.pdf. 

20. Diez M, Muñoz M. Parámetros hematimétricos y bioquímicos para valorar el status férrico. Deficict de hierro.com. 2013. http://www.deficitdehierro.com/