Carlos A. Meléndez González(1), Blanca E. Sotelo Ortiz(1), Maribel Barrios Aguilar(1), José de Jesús Meléndez González(2)

(1)Instituto Mexicano del Seguro Social, Chiapas, México
(2)Secretaría de Salud del Gobierno de México

higadoenchiapas@gmail.com

Medwave 2011 Oct;11(10):e5188 doi: 10.5867/medwave.2011.10.5188

Introducción y objetivos

La hepatitis viral afecta a aproximadamente a más de 500 millones de individuos alrededor del  mundo lo que significa un número diez veces mayor que el número de pacientes afectados por el VIH/SIDA (1). La morbilidad mundial por hepatitis B -HVB- y hepatitis C -HVC- agudas y por  cirrosis y cáncer del hígado es elevada -aproximadamente 2,7% de todas las defunciones- y se prevé que en las dos próximas décadas alcanzará mayor importancia como causa de muerte. Estimándose que un 57% de los casos de cirrosis hepática y un 78% de los casos de cáncer hepático primario se deben a una infección por virus de la hepatitis B ó C (2).

El virus de la hepatitis B -VHB- lesiona de manera crónica a 350 millones de personas de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud -OMS – considerándose que 600 mil mueren cada año como consecuencia de la infección aguda o crónica (3). Este virus se relaciona con al menos el  75% de los casos de hepatocarcinoma (4).

La seroprevalencia latinoamericana publicada para anti-HBc varía de una nación a otra (5): República Dominicana 21,4%, Brasil 7,9%, Venezuela  3,2%, Argentina 2,1%, México 1,4%, Chile 0,6% (5). Cuando se utilizó como marcador de  infección el antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg) la seropositividad reportada para la  República Dominicana fue de 1,9%, mientras Argentina y México mostraron tasas muy bajas:  0,2% y 0,1% respectivamente (5). Brasil es una de las naciones donde las diferencias regionales son más evidentes, con una alta tasa en Manaus -21%-, seguido de Porto Alegre -7,5%-, Río de Janeiro -5,5%- y Fortaleza -1,2%- (6).

Los factores de riesgo asociados a HVB incluyen relaciones sexuales inseguras o de alto riesgo (7,8), compartir agujas en usuarios de drogas intravenosas (9), grado de dependencia a las drogas (10) antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (11,12), haber estado en prisión o ser prisionero (12,13,14), ser trabajador(a) sexual (15), ser portador de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (16), haber recibido una transfusión sanguínea o de derivados de la sangre (17), tatuarse o hacerse perforaciones en la piel (18), ser trabajador del área de la salud o estudiante de medicina (19), ser inmigrante proveniente de nación con elevada endemicidad a países de baja endemicidad (20), ser hijo de madre portadora de HVB (21), hemodializado e insuficiente renal crónico (22).

Mientras que el virus de la hepatitis C –VHC- aqueja mundialmente a 160 millones de personas en forma crónica y se estima que 3 a 4 millones son infectadas cada año por el VHC con una prevalencia global de 2,35% (23); en los Estados Unidos de Norteamérica es responsable de 12.000 muertes aproximadas cada año y de acuerdo con una estimación del  Centro de Control de Enfermedades -CDC por sus siglas en inglés- en un período estimado de  2010 a 2019, el costo de atención médica de la infección crónica excederá los 10,7 billones de  dólares, lo que asciende en gasto social a 54,2 billones de dólares en relación a muerte  prematura (24).

La hepatitis C tiene una mayor seroprevalencia en países africanos donde las cifras alcanzan hasta 5,3%, de acuerdo al reporte semanal número 49 de la OMS para Junio de 1999 (25). La  prevalencia de hepatitis C en Latinoamérica oscila entre 0 y 2,63% (26) de acuerdo al año, país y grupo analizado, ya que existen contrastes entre población abierta y grupos considerados de riesgo elevado, tales como usuarios de drogas intravenosas (27), hemofílicos (28), hemodializados (29), con insuficiencia renal crónica(30), pacientes con VIH (31) y sexoservidoras (32). Por ejemplo, los resultados positivos para el anti-VHC de estudios entre donadores de  sangre, aunque publicados en el año 2003, pertenecen en su mayoría a la década de los 90 y  reflejan cifras variables: Brasil entre 1,70% y 2,03%, Venezuela entre 0,5% y 0,7%, Perú de  0,8% a 1,1%, México de 0,34% a 0,65% y Cuba 1,50% (33). Para el 2002, el «Consenso Nacional de Hepatitis C» en México expresa una prevalencia entre donadores de 0,5% a 1,5% (34). En cambio, para el período 1993–2000 en Chile, se reporta una incidencia de 0,015% (35).

El personal de salud, los presos y las trabajadoras sexuales son considerados grupos de alto riesgo para contraer hepatitis virales B y C (36,37,38,39). En nuestro medio se desconoce la prevalencia en cada uno de estos grupos, así como los factores asociados, por lo que en el presente trabajo  se buscaron intencionalmente la prevalencia y los factores de riesgo asociados a las hepatitis  víricas por VHB y VHC.

Métodos

Se conjuntaron y analizaron los datos obtenidos de tres proyectos de investigación prospectivos y transversales, en los que utilizaron medidas de tendencia central, realizados entre el mes de abril de 2007 y septiembre de 2010 y que corresponden a personal de salud, prisioneros de ambos sexos y sexoservidoras. Los trabajos de investigación fueron aprobados y registrados ante el  Comité Local de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social en el Hospital General de Zona 2 de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Estado de Chiapas. En todos y en cada uno  de los casos se solicitó consentimiento informado a cada uno de los participantes. Para su análisis  y presentación se agruparon en tres grupos. Grupo A: personal de salud, que labora en el  Hospital General de Zona 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, capital del Estado mexicano de Chiapas. Grupo B: presos internados en el Centro de Readaptación Social N°14 en la ciudad de Cintalapa del mismo Estado. Grupo C: sexoservidoras que acuden a control sanitario a una clínica dependiente del municipio de Tuxtla Gutiérrez en la  zona de tolerancia denominada «Galáctica».

Los cuestionarios aplicados aportaron edad, género, estado civil, lugar de origen (grupos B y C) antecedentes de transfusión, cirugía, tatuajes, piercing, acupuntura y otras perforaciones (respuestas: sí/no), consumo de alcohol, drogas   (respuestas: edad de inicio, cantidad aproximada, frecuencia y en su caso última ingesta o consumo, tipo de bebida alcohólica o droga), tiempo de permanencia en prisión, enfermedades de transmisión sexual, preferencia sexual, promiscuidad sexual, uso de sexoservidoras, edad de inicio en la profesión, uso de condón (sí/no), años de actividad laboral, número de contactos  sexuales al día, antecedentes de hepatitis o enfermedades hepáticas, escolaridad (grupos B y C), profesión (grupos A y B). Los cuestionarios fueron aplicados previamente a la toma de la muestra, en todos los casos.

Se utilizaron reactivos para análisis inmuno enzimático de micro partículas (MEIA) AxSYM/Abbott para la detección del antígeno de superficie para hepatitis B -HBsAg- y anticuerpo contra el  antígeno central o core de hepatitis B – Anti-Core (recombinante) de HVB-. Mientras que para HVC se utilizó la misma técnica en su versión 3.0, para las pruebas rápidas se utilizaron pruebas serológicas de detección de antígeno de superficie para hepatitis B -HBsAg- y anti Hepatitis C -anti- HVC-. Los resultados positivos se confirmaron mediante reacción en cadena de la  polimerasa – PCR- (Quest Diagnostics Nichols Institute, San Juan Capistrano).

Se aplicaron cuestionarios para conocer los factores de riesgo relacionados con hepatitis viral a las personas que aceptaron responderlos y se excluyeron aquellos cuestionarios incompletos. Los  datos obtenidos se concentraron para su análisis, utilizando las pruebas de tendencia central. Las pruebas en suero se llevaron a cabo para los grupos A y B, las muestras provenientes del centro penitenciario eran obtenidas en el mismo centro por personal sanitario del mismo y transportadas en hieleras con refrigerante al menos 2 veces por semana. Las pruebas rápidas aplicadas a los grupos B y C se llevaron a cabo en cada uno de los sitios por los autores y personal sanitario  correspondiente a cada uno de los centros (prisión y zona de tolerancia).

Resultados

Se les realizaron pruebas serológicas a un total de 544 personas; que correspondieron a personal de salud (n=163), prisioneros de ambos sexos (n=294) y sexoservidoras (n=87).

Los resultados obtenidos fueron:

Grupo A: cuatro de las 163 pruebas practicadas fueron eliminadas por carecer de información en los datos generales (nombre completo 1, edad 2 y género 1). La edad promedio fue de 33,6 años (entre 19 y 56) y predominó el sexo femenino sobre el masculino (86,2% versus 13,7%). En todos los casos se practicaron pruebas serológicas en suero. Se obtuvieron 3/159 (1,8%) resultados positivos para el anti-HBc, dos de ellos con el antecedente de vacunación previa y uno más sin este antecedente. A los tres casos se les practicó determinación de anticuerpo contra el antígeno de superficie de hepatitis B (Anti-HBs) resultando positivos. Resultaron positivos al Anti-VHC 2/159 (1,2%), una de ellas con el antecedente de haber laborado en el área de hemodiálisis y otra más en el laboratorio clínico; a las dos trabajadoras se les  practicó reacción en cadena de la polimerasa -PCR-, resultando con más de 50 copias cada una.

Grupo B: a 208 presos masculinos y a 86 del sexo femenino se les practicó serología mediante pruebas rápidas para determinar HBsAg y Anti-VHC, y a los 208 presos masculinos además se les practicaron pruebas en suero para determinar HBsAg y AntiVHC. El promedio de edad de los presos masculinos y femeninos fue muy similar: 35,3 (entre 18 y 82) versus 35,9 (entre 20 y 66), resultaron positivos 6 prisioneros masculinos, que correspondieron a anti-VHC 4/208 (1,92%) y al HBsAg 2/208 (0,96%), en los 6 casos se repitieron las pruebas serológicas en suero y además se practicó reacción en cadena de la polimerasa –PCR-, siendo positivos los 6 casos. Mientras que las pruebas rápidas realizadas en el área femenil del reclusorio fueron negativas.

Grupo C: a 93 sexoservidoras cuyo promedio de edad fue 34,6 (entre 18 y 64) se les practicó serología mediante pruebas rápidas, resultando seronegativas tanto para virus B -VHB- como para virus C – VHC.

Se revisaron un total de 392 encuestas, entre las que corresponden: 132 al grupo A, 96 masculino y 85 femenino al grupo B y 93 al grupo C. Sobre esta base se llevó a cabo el análisis de los factores de riesgo para cada grupo de estudio.

Grupo A: Los factores de riesgo incluyeron los directamente relacionados con la actividad laboral: manejo de sangre potencialmente contaminada 66,6% (n=88), punción accidental 47% (n=63), manejo de secreciones sin guantes 38,6% (n=51) y contacto con pacientes con hepatitis 73,4% (n=97). Y los no relacionados con su actividad, como: tatuajes y perforaciones 52,2% (n=69), acupuntura 12,1% (n=16), promiscuidad sexual 8,3% (n=11), enfermedades de transmisión sexual 3% (n=4), transfusión 3% (n=4), y  haber padecido alguna forma de hepatitis 6% (n=8).

Grupo B: promedio de edad 35,33 años en  los hombres y 35,91 años en las mujeres. Un 4,16% (4/96) eran indígenas, 69,7% (n= 67)  nacidos en el estado de Chiapas, 20,8% (n=20) originarios de otros estados de la República y 5,2% (n=5) centroamericanos. Los factores de riesgo incluyeron: transfusión 15,6% en hombres (15/96) y 6,0% en mujeres (6/89), tatuajes 51% en hombres (49/96) y 17,6% en mujeres (17/89), adicciones en general 83,47% en hombres (n=80), drogas inhaladas 12,5% en hombres (n=12), drogas parenterales 1,4% en hombres (n=1), cocaína 10,41% en hombres (n=10). Las enfermedades de transmisión sexual –ETS– se reportaron en 18,75% (n=18) de los hombres, y el uso de sexoservidoras en el 37,5% (n=36).

Grupo C: El promedio de edad fue 34,62 años, siendo 38,7% (n=36) originarias del estado de Chiapas, el 37,6% (n=35) de otros estados y 8,6% (n=8) extranjeras. El tiempo de actividad laboral osciló entre 6 meses y 20 años, observándose el  mayor porcentaje (38,7%) entre los 5 y 15 años de ocupación. El 56,9% (n=53) eran solteras,  20,9% (n=19) eran analfabetas. El número de relaciones sexuales por día: de 1 a 10 un 47,3% (n=44), de 11 a 20 un 17,20% (n=16) y un 4,3% (n=4) con 20 a 30 contactos diarios. El consumo de alcohol fue del 36,5% (n=34) y de drogas en general 4,3% (n=4). Con los siguientes factores de riesgo: transfusión 8,6% (n=8), tatuajes 19,35% (n=18), ETS 17,20% (n=16), estancia en  prisión 6,4% (n=6).

Los resultados de las pruebas serológicas de cada uno de los trabajos fueron  notificados a los interesados en el caso del grupo A y a las autoridades correspondientes en los  grupos B y C.

Discusión/Conclusiones

Los grupos de riesgo para hepatitis viral tanto por virus B (VHB) como por virus C (HVC) se encuentran claramente definidos a nivel mundial, con variaciones entre cada uno de ellos y en  relación al marcador que se utilice como medición y la situación geográfica. México es un país  considerado como de baja prevalencia para HVB -menor al 2% (0,05-0,1%) y de 1,6% para HVC17 (40).

A través de los años el personal de salud ha sido considerado como un grupo de alto riesgo por su grado de exposición a sangre, secreciones y/o pacientes potencialmente infectados (41,42), siendo los factores de riesgo asociado más frecuentes la punción accidental con agujas c contaminadas (41,42,43).

Los resultados obtenidos en el grupo A -del personal de salud- son similares con los reportados por otros autores a nivel nacional como el estudio de González Hueso y cols. (19) realizado en el Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMYM) entre 374 trabajadores, donde sólo 2 trabajadores resultaron positivos al HBsAg y 5 más al anti-VHC. Y el estudio realizado en la ciudad de México por el Dr. Nahum Mendez y cols. (44), en un hospital privado de III nivel entre 379 enfermeras, donde 6 resultaron positivas al anti- HBc sin reportar ningún caso positivo al HBsAg -como en nuestro caso- y sólo 3 casos positivos al anti-HVC.

Los estudios a nivel internacional realizados entre trabajadores de la salud post-exposición, ya por punción, mordida o secreciones, muestran un riesgo bajo tanto para el antígeno de superficie de hepatitis B como para el anticuerpo para hepatitis C. Lo anterior en relación al reporte del programa de vigilancia implementado en Italia, cuyos resultados de Baldo  y cols. 459 notifican un caso positivo para el HBsAg y 2 más para el anti-VHC entre 245 exposiciones.

Los resultados de los grupos B y C -presos y sexoservidoras- se pueden considerar como muy bajos o controversiales para lo esperado. Sin embargo, la explicación a estos resultados podría ser que entre los presos -grupo B- de este penal la drogadicción intravenosa es escasa, situación  que prevalece en otros centros penitenciarios y la cual se ha aceptado como un factor de riesgo plenamente relacionado con el contagio de hepatitis C. Tal es el caso de los prisiones de Irán, donde reportan prevalencias para HVC de hasta 64,8% entre presos adictos a drogas  intravenosas (46). Mientras en las prisiones de Brasil las cifras de prevalencia para HVB en este  mismo grupo de riesgo oscilan entre 11,1% y 19,5%(47) y en Irán sólo es de 4,7% (46,47).

Los otros factores relacionados con la hepatitis B como son las enfermedades de transmisión sexual y el uso de sexoservidoras entre nuestra población, si bien presentes, representaron el 18,75% y 37,5% respectivamente entre los presos masculinos. A diferencia de las prisiones de Nigeria donde la prevalencia para HVB alcanza un 23%, relacionada con principalmente con el  antecedente de sexo anal o múltiple dentro de la prisión (48) este factor no fue referido entre  nuestros presos.

Los estudios mexicanos entre sexoservidoras han reportado cifras de 0,2% a  0,8% para el HBsAg y de 6,3% para anti-HBc (49,50), lo que contrasta con los reportes en este  grupo poblacional en países como Venezuela, con cifras de 3,8% HBsAg y 13,8% anticore y para  anti-HVC 0,5% (5). Los resultados negativos no excluyen la presencia de VHB en este grupo, ya que no se realizaron pruebas en suero (5,49,50).

Consideramos que nuestros resultados se ajustan a las condiciones e infraestructura propias de nuestro medio, y que las diferencias en relación a otros estudios nacionales e internacionales sólo refuerzan el concepto de variabilidad en la prevalencia que existe tanto a nivel geográfico como del grupo de estudio.

Notas

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés con persona o institución alguna, y que no existieron apoyos económicos por persona o institución alguna para la realización de este estudio y de cada uno de los proyectos que lo conforman.

Aspectos éticos

Registros de Comité Local de Investigación en Salud del Hospital General de Zona 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social: R-2008-702-9 y R-2008-702-6

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