Arca, M; Arca, M (h). Arca, F. Enrique, R. Jourdan, R. Viera, N.
Correspondencia: manuelalbertoarca@yahoo.com.ar
Volúmen 1 | Número 2 | 2013 | Revista Hospital J. J. de Urquiza

Introducción

La enfermedad de Chagas es una enfermedad potencialmente mortal producida por Trypanosoma Cruzi, un parásito que en nuestro medio se transmite principalmente a través de las heces del insecto hematófago Triatoma infestans, conocido popularmente como “vinchuca”.

Según la OMS, el Chagas es la enfermedad tropical más frecuente de América Latina, donde se estiman 8 millones de infectados, con una incidencia anual de 40 mil casos de transmisión vectorial y 12 mil decesos anuales. (1) En Argentina se estiman entre 1,5 y 2 millones de infectados de los cuales 300 mil  presentarían cardiopatías y 7,3 millones de individuos viven con riesgo de infección, con mayor prevalencia en las provincias del norte del país. Anualmente nacen 1.300 niños con Chagas congénito y alrededor de 1.200 personas fallecen por año a causa de esta enfermedad.

Nuestro país es considerado endémico para la enfermedad de Chagas debido a que se encuentran triatóminos domésticos infectados con Tripanosoma cruzi. (1) En el año 2012 y en el marco de la semana de conmemoración del 50° aniversario de la vigencia del Plan Nacional de Chagas, Entre  Ríos recibió la recertificación de la interrupción de la transmisión vectorial y transfusional de  Chagas, status alcanzado en el control de la enfermedad emitido por la Organización  Panamericana de la Salud (OPS). La recertificación implica que en los últimos cinco años no se  han encontrado triatóminos infestados con T. cruzi ni se han reportado casos de infección aguda, y tampoco se han dado casos de transmisión por vía transfusional de la enfermedad. (2) (3)

El estudio de la Enfermedad de Chagas en el Hospital “J. J. de Urquiza” tuvo sus orígenes en el  año 1978. En ese momento se caracterizaban los insectos remitidos principalmente desde zonas  rurales al Laboratorio del Hospital con el fin de identificar triatomíneos, y se realizaban estudios  serológicos precarios.

Ante la necesidad de un centro que coordinara el estudio de la enfermedad  se creó el Laboratorio de Referencia para la Enfermedad de Chagas en junio de 1980, que cubría  la demanda de los de los Departamentos Colón, Concordia, Gualeguaychú, Gualeguay, Tala y  Feliciano. En dicho año se formó el recurso humano Bioquímico en el Instituto Nacional de  Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas “Dr. Mario Fatala Chaben” para el  montaje de técnicas sofisticadas y artesanales, pero a su vez muy sensibles y específicas. Gracias a ello se implementaron técnicas de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Hemaglutinación Indirecta (HAI) con GR sensibilizados por el bioquímico, y se incorporaron métodos directos para detectar infección aguda: Strout, Microhematocrito y Gota fresca. A partir de ese momento se comenzó a estudiar en forma sistemática tanto al vector como a los pacientes y sus familiares. En un estudio realizado en el Servicio en el que se investigaron 2.145 triatomíneos, 99,45% de ellos fueron Triatoma infestans de los cuales el 7,2% estaba infestado con T. cruzi. (4) En ese tiempo  se incorporó la detección de Chagas en Banco de Sangre. Por intermedio del Programa Salud  Humana y mediante cursos de primer nivel científico se capacitó a Médicos, Bioquímicos, Técnicos en Laboratorio, Técnicos en Electrocardiografía y demás integrantes del equipo. 

En el año 1981 se realizaron dos cursos sobre Enfermedad de Chagas para Argentina y países  limítrofes, donde se premiaba a los dos mejores participantes con un subsidio del Banco  Interamericano de Desarrollo para montar un Laboratorio para estudio de la Enfermedad de  Chagas. Uno de los ganadores fue el Bioquímico de nuestro Hospital y de esta manera se  incorporó al Laboratorio de Chagas un microscopio de epifluorescencia de última generación para  la época, pipetas automáticas, un electrocardiógrafo bicanal, estufas y otros recursos que aún se  encuentran en funcionamiento. La Subsecretaría de Salud Pública de la Provincia de Entre Ríos  completó el equipamiento mediante la provisión de un lector para Elisa, centrífugas, microscopio  de contraste de fases y campo oscuro, espectrofotómetros y baños termostáticos. (6)

Con el correr de los años el Laboratorio comenzó a participar en programas de Control de Calidad externos organizados por el Instituto “Fatala Chaben”, requisito obligatorio para pertenecer a la Red de Laboratorios de Referencia en Enfermedad de Chagas. El servicio mantuvo la política de  realizar las técnicas de vanguardia disponibles al momento, y en la actualidad se puede destacar la realización de HAI con dos tipos de antígenos lisados distintos, Elisa con dos tipos de antígenos lisados, Elisa recombinante con antígenos citoplasmáticos y de membrana, Inmunofluorescencia, Gota gruesa, Gota fresca, Strout, Microhematocrito, y la posibilidad de derivar muestras para PCR la Universidad Nacional de La Plata. (4)(5)(6)

Los esfuerzos dedicados a combatir y erradicar el vector y a fortalecer la detección de la enfermedad tuvieron como resultado la disminución de la seroprevalencia del mal de Chagas  desde el año 1978 en adelante. Según resultados publicados con anterioridad por este mismo Servicio (4) en el Departamento Uruguay hubo un marcado descenso desde valores de 6.3% en 1978 hasta 1.9% en el 1995. En  ese período se compararon datos de distintos Departamentos llegando a la conclusión que el valor promedio más bajo correspondió al nuestro (3,1%), seguido por Concordia con 3,4%. Detrás se ubicaron Gualeguaychú 5,3 %, Tala y Gualeguay con 6% y por último Feliciano e Islas del Ibicuy. Debido a trabajos destinados a la eliminación del Vector, control serológico en Banco de Sangre, control de embarazadas y estudio de los RN de madres chagásicas, la seroprevalencia fue disminuyendo hasta alcanzar un valor de 1.24% en el año 1996 con más de 80.000 sueros estudiados. Resultados similares fueron reportados desde el Banco de Sangre del Hospital. (6)

Luego de 35 años de experiencia continua en la lucha contra el Mal de Chagas, nos propusimos desde el Servicio de Zoonosis conocer la evolución de la seroprevalencia de la infección desde 1996 hasta 2010, analizar los factores involucrados y a partir de estos datos enfocar los esfuerzos hacia las  poblaciones con mayor riesgo de contraer la enfermedad.

Objetivos

– Determinar la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en el departamento Uruguay y  evaluar su progresión en el período comprendido entre 1996 y 2010.

– Estimar la seroprevalencia de la enfermedad de Chagas discriminada en los grupos  “Embarazadas” y “Donantes de Sangre” en el departamento Uruguay en el mismo período.

– Analizar la evolución de los datos de seroprevalencia obtenidos a través de los años y los  factores involucrados.

Materiales y Métodos

– La población estudiada incluyó a todos los pacientes mayores de 1 año que concurrieron al  Servicio de Zoonosis en el período 1996-2010 con pedido de serología para Enfermedad de  Chagas. No se incluyeron aquellos pacientes chagásicos que concurrían a control post-tratamiento ni los sueros derivados de otros laboratorios de la provincia para confirmación.

– Las muestras de suero de los pacientes se testearon mediante el empleo de técnicas de  Hemaglutinación Indirecta y Elisa. Los resultados discordantes se confirmaron por  Inmunofluorescencia Indirecta.

– Se realizaron Controles de Calidad Externos bimensuales con muestras provistas por el  laboratorio de Epidemiología de la Provincia de Entre Ríos pertenecientes al programa organizado  por el Instituto Dr. “Fatala Chaben”. Además diariamente se procesaron Controles de Calidad  Internos negativos y positivos de título conocido para validación de las corridas.

Resultados

Los resultados de la seroprevalencia anual tabulada por año de estudio, calculada como el  número de sueros reactivos sobre el número total de sueros evaluados, se muestran en la Tabla 1 (ver a la derecha).

Se analizaron 42.005 sueros de los cuales 403 fueron reactivos y la seroprevalencia global fue  de 0,95% en el período estudiado. Se puede observar una leve disminución de la seropositividad  a lo largo del período analizado y una tendencia negativa que va desacelerando respecto de  períodos anteriores (datos no mostrados (4)).

A continuación (Tabla 2) se reportan los resultados de la seroprevalencia global discriminados  según las diferentes poblaciones estudiadas (período 1996- 2010).

De los resultados reportados en la tabla se destacan las siguientes poblaciones: consultorios externos de hombres, consultorios externos de mujeres y menores de 21 años, con valores de seroprevalencia de 4,43%, 3,61% y  3,39% respectivamente.

En la Tabla 3 (ver a la derecha) se presentan los resultados de seroprevalencia para Enfermedad de Chagas por año en el grupo de Embarazadas.

Con casi 18.000 sueros analizados la tasa promedio para el período fue de 0,55%. Se observa un  franco descenso con el correr de los años partiendo de 1,06% en 1996 hasta un 0,22% en 2010.

Los datos obtenidos a partir de la serología realizada en el Banco de Sangre se muestran en la  tabla 4 (*). Se utilizaron las técnicas de HAI y Elisa, y los casos indeterminados se confirmaron por IFI.

Al igual que lo reportado en el grupo anterior, la tendencia fue negativa con un mínimo de 0,25% en el año 2010. El promedio del período fue de 0,69%.

Discusión

– Tanto la continua detección y tratamiento de pacientes infectados como la intensa tarea de  combatir el vector a lo largo de los años, produjeron un marcado descenso de la seroprevalencia  de la Enfermedad de Chagas en el Departamento Uruguay, desde 3,1% entre 1978 y 1995, hasta  llegar a un promedio de 0,95% en el período 1996-2010.

 – Los valores de seroprevalencia de los pacientes derivados desde consultorios externos de  hombres y mujeres se encuentran por encima del promedio global. Este comportamiento se debe  a que muchos de los pacientes presentan alguna patología cardíaca o gastrointestinal que  requiere descartar la etiología chagásica.

– El grupo de pacientes menores de 21 años también presenta una seroprevalencia por encima  del promedio global, relacionado con antecedentes familiares o epidemiológicos de Enfermedad  de Chagas.

– En el grupo de Embarazadas la seroprevalencia fue descendiendo a través de los años hasta  alcanzar un mínimo de 0,22% en 2010. El control sistemático de la Enfermedad de Chagas en las  Embarazadas se ha ido incrementando con el correr de los años, lo que permite evaluar el posible contagio al recién nacido e instaurar el tratamiento a tiempo. Cabe destacar que en el período no  se diagnosticaron casos de Chagas congénito entre los hijos estudiados de madres seropositivas.

También se debe considerar la administración del tratamiento a la paciente infectada y realizar  serología a familiares para detectar nuevos casos.

– La seroprevalencia promedio en Banco de Sangre reportada en este trabajo fue menor a la  hallada en datos bibliográficos (7). Se detectaron 121 donantes reactivos, evitando la potencial  transmisión de la enfermedad en esos casos. Comparado con datos del mismo Banco de Sangre  para el período 1980- 1995 (6) (datos no mostrados), los valores anuales fueron disminuyendo al  igual que en la población general.

Conclusiones

– La seroprevalencia global para Enfermedad de Chagas fue evaluada en el período 1996-2010 y  el valor obtenido de 0,95% fue menor a lo reportado por nuestro Servicio en períodos anteriores,  tal como era de esperar. En cuanto a los grupos de Embarazadas y Donantes de Sangre, el  comportamiento fue similar al de la población general.

Sin embargo aún no se obtienen resultados comparables con los de grandes centros urbanos,  donde la prevalencia es aún menor y los casos detectados corresponden a personas provenientes de zonas endémicas. (8)

– El franco descenso a través de los años de la prevalencia de la Enfermedad de Chagas en  nuestro Departamento se viene observando hace mucho tiempo. Las campañas de eliminación del sector desde hace décadas (fumigación, concientización en barrios y zonas rurales, información a  través de medios de comunicación, Escuelas, Universidades y Hospitales) muchas veces  coordinadas desde nuestro Servicio, junto a la eliminación de la transmisión transfusional son los  factores que explican la disminución de la seroprevalencia. Si se continúa con la tarea de  erradicación del vector, es de esperar que en los próximos años se siga observando esta tendencia y finalmente la detección de nuevos casos corresponda a pacientes provenientes de  zonas endémicas.

– Es fundamental el testeo serológico en la embarazada a fin de detectar la transmisión congénita  de la enfermedad y poder tratar al recién nacido. Además permite investigar a los familiares de la paciente seropositiva a fin de detectar nuevos casos y realizar tratamiento y controles oportunos.

– Con el fin de disminuir más la seroprevalencia, el servicio trabaja de manera coordinada con el  Consultorio de Chagas, creado en el año 2012, para la atención de pacientes a quienes se les  realiza: análisis serológicos, evaluación clínica, cardiológica, torácica y gastrointestinal, además  de brindarles información, contención, seguimiento y eventual tratamiento. De esta manera se  pretende entre otros objetivos, lograr que accedan al tratamiento los niños seropositivos menores de 15 años, quienes tienen grandes chances de curarse y detectar posibles focos de transmisión vectorial.

Referencias Bibliográficas

1. Organización mundial de la Salud (2002) La Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)”, Nota N°340.

2. Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias (CeNDIE)/ANLIS, Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén”/ ANLIS y Coordinación Nacional de Control  Vectores. (2003) Guía para la atención del paciente infectado con Trypanosoma Cruzi (Enf. de  Chagas).

3. Dres. Freilij–Hidalgo, Programa Nacional de Chagas–Dirección de Enfermedades Transmisibles  por Vectores (2012) Guía de Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas.

4. Arca, M. (1995) La Enfermedad de Chagas en la provincia de Entre Ríos, Ed. UNER.

5. Arca, M. y col. (1995) Epidemiología de la Enfermedad de Chagas en la provincia de Entre Ríos, Argentina”, Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana, Vol XXIX, N° 1, 65-83.

6. Arca, M. (2000) La Enfermedad de Chagas en la provincia de Entre Ríos. 2ª edición, Ed. UNER.

7. Blejer y col. (2002) Riesgo de Transmisión de Infecciones por Vía Transfusional. MEDICINA  (Buenos Aires); 62: 259-278.

8. Arcavi, M; Biassotti, A; Pandolfo, M. (2005) El laboratorio en distintos estadios de la  enfermedad de Chagas. Acta bioquím. clín. latinoam., La Plata, v. 39, n. 3.