Andrés Marcelo Rojas González(1,3), Marcela Opazo Valenzuela(3), Sergio Muñoz Navarro(2)
(1)Universidad San Sebastián, Chile
(2)Universidad de La Frontera, Temuco, Chile
(3)Hospital Puerto Montt, Chile
Correspondencia: andresirijillo@gmail.com

Medwave 2014 Sep;14(8):e6014 doi: 10.5867/medwave.2014.08.6014

Palabras clave: alkaline phosphatase, parathyroid hormone, sensitivity, specificity, chronic renal insufficiency, renal osteodystrophy

Introducción

La insuficiencia renal crónica representa un problema de salud pública prevalente, con incidencia creciente, alto costo y mal pronóstico [5]. Sólo en Chile, el número de individuos en hemodiálisis alcanza actualmente a 857 pacientes por millón de habitantes [8]. El componente óseo de la insuficiencia renal crónica, u osteodistrofia renal, afecta al recambio, mineralización y volumen óseo, estado patológico conocido como desorden mineral óseo. Su presencia puede determinar dolor óseo de difícil manejo, fractura fácil en hueso patológico [6] y elevación de la morbimortalidad por aumento del fenómeno aterosclerótico, con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular [6],[11],[12]. Las anormalidades metabólicas como hipercalcemia (mayor o igual a 8,5 mg/dL), hipofosfemia (menor o igual a 4,5 mg/dL) y alteraciones de la vitamina D, representan los primeros indicadores para el diagnóstico de insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo [2],[3].

Se desconoce a nivel nacional la prevalencia de osteodistrofia renal. Sin embargo, se estima que   nivel internacional estaría entre 24,4 y 55,3% [3],[9],[10], estando la mayoría de dichos pacientes en hemodiálisis. Con respecto a su clasificación, la variedad más frecuente de osteodistrofia renal es la osteodistrofia renal de alto recambio, conformada por los subgrupos: osteítis fibrosa y enfermedad moderada, con cifras reportadas entre 34 y 37% [13]. 

Ahora bien, el patrón de referencia para el diagnóstico de osteodistrofia renal de alto recambio es la biopsia ósea basada en análisis histomorfométrico. Sin embargo, este procedimiento representa un examen invasivo, no exento de complicaciones, inclusive fatales. Debido a ello, desde hace ya varios años se han utilizado marcadores de recambio óseo como paratohormona y fosfatasas alcalinas, las cuales han mostrado correlaciones con los hallazgos encontrados en biopsias óseas. No obstante, su utilidad es limitada [13]. Al respecto, la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) así como la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [2],[3], plantean como estándar para tamizaje de osteodistrofia renal de alto recambio la edición de paratohormona intacta 1-84 mayor o igual a 300 pg/ mL en el contexto del paciente con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo. 

La guía de Garantías Explícitas en Salud del Gobierno de Chile (GES 2005), recomienda para el manejo del paciente con insuficiencia renal crónica, la monitorización del calcio (Ca), fósforo (P) y paratohormona intacta 1-84 cada tres meses. Sin embargo, y al menos en los centros usados en este estudio, ésta última se mide cada seis meses debido a su costo y disponibilidad, pudiendo así  permitir la evolución de la enfermedad si no es pesquisada a tiempo [1]. 

Otro marcador atingente es la fosfatasa alcalina total, que también puede reflejar actividad osteoblástica, pero cuya elevación es menos específica. Asimismo este examen se aplica como rutina en conjunto con paratohormona intacta 1-84, aunque se desconoce su real utilidad como test diagnóstico per sé [2],[3]. 

Dado lo anterior, queda entonces la interrogante sobre cuál es la real exactitud de ambos test diagnósticos para la pesquisa de osteodistrofia renal, así como si los puntos de corte indicados en guías internacionales son realmente aplicables a nuestra población. Es por ello que como grupo de trabajo nos proponemos determinar las propiedades diagnósticas (curva ROC, valores predictivos y likelihood ratios) de fosfatasa alcalina total y paratohormona intacta 1-84 para el tamizaje de osteodistrofia renal de alto recambio, en una  nuestra seleccionada representativa de nuestra realidad nacional.

Métodos

Tipo de estudio

Estudio de exactitud diagnóstica, retrospectivo, sin financiamiento externo y aprobado mediante resolución 27/012 por el comité de ética de la Universidad de La Frontera, con fecha 31 de julio de 2012. La implementación y ejecución de este estudio se realizó considerando las normas internacionales establecidas por la iniciativa STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies (STARD).

Búsqueda bibliográfica

Previo a la implementación del estudio, se realizó una revisión bibliográfica avanzada en búsqueda de respuestas a la pregunta de investigación planteada. Dicha revisión fue realizada entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2010, respecto a la exactitud diagnóstica de fosfatasa alcalina total y paratohormona intacta 1-84 en relación a los hallazgos de biopsias óseas en pacientes con osteodistrofia renal de alto recambio. Se utilizaron los motores de búsqueda MEDLINE/PubMed, Cochrane, LILACS y SciELO, aplicando los siguientes términos MeSH y libres: Alkaline Phosphatase, Hyperparathyroidism, Parathyroid Hormone, parathyroid hormone-related protein (1-84), PTH, Renal Osteodystrophy, Renal Dialysis, haemodialysis, chronic renal failure y kidney Failure Chronic. Para bases hispanas se utilizaron los mismos términos pero traducidos al español. Los filtros usados fueron: publicaciones en inglés o español, pacientes mayores de 18 años, cualquier sexo, publicación desde 1990 a la fecha y que fuesen textos completos o resumen. No se realizó exclusión arbitraria de revistas sobre la base de su factor de impacto. Sólo se excluyeron aquellos trabajos que no tuviesen relación con el objetivo planteado. De los estudios encontrados, ninguno respondió la pregunta de investigación en cuestión.

Tamaño muestral y metodología estadística

El cálculo del tamaño muestral se realizó mediante nQuery Advisor®, determinando un mínimo de 81 mediciones de fosfatasa alcalina total y paratohormona intacta 1-84, que logre una potencia mayor o igual a 70% y un error alfa < 0,05 (IC 95%). El análisis de los datos obtenidos se efectuó con Stata 11,1 SE®, mediante el cual se obtuvieron varias tablas de contingencia (según el valor de corte utilizado de fosfatasa alcalina total y paratohormona intacta 1-84). Se realizó el cálculo de sensibilidad, especificidad, (curva ROC), valores predictivos positivos y negativos, así como likelihood ratios positivos (LR+) y negativos (LR-). Se utilizó t de Student para evaluar significancia estadística para diferencias entre promedios así como uso de porcentajes para escribir las variables categóricas.

Población de estudio y reclutamiento

Los centros de diálisis usados para este estudio fueron Hemosur y Diálisis Puerto Varas, con un periodo de muestreo consecutivo de pacientes que comprendió desde el primero de enero al 31 de diciembre de 2010. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: presentar insuficiencia renal crónica, hemodiálisis por tiempo mínimo de un año, mayores de 18 años, cualquier sexo, Ca > 8,5 mg/dL y/o P ? 4,5 mg/dL al momento del control de fosfatasa alcalina total y iPTH (simultáneo el mismo día). Se excluyeron pacientes que al momento del muestreo usaran análogos a vitamina D (calcitriol) o presentasen otras condiciones conocidas que pudiesen elevar la fosfatasa alcalina total (cáncer hepático primario y/o metastásico conocido, embarazo, colestasia y/o tuberculosis activa). En aquellos que cumpliesen con los criterios de inclusión, sebuscó presencia o no de osteodistrofia confirmada mediante biopsia ósea y compatible con los diagnósticos de osteodistrofia renal de alto recambio, subgrupo osteítis fibrosa u osteodistrofia renal de alto recambio, subgrupo enfermedad moderada no mayor a seis meses desde el control de fosfatasa alcalina total y paratohormona intacta 1-84. Es importante señalar que, dado el sesgo de registro, fue imposible conocer la indicación exacta de la biopsia a los pacientes en cuestión, debiendo considerar este punto en el análisis final.

Recolección de datos y variables evaluadas

La obtención de datos fue llevada a cabo de manera retrospectiva con respecto a la medición de los test diagnósticos en cuestión. Se consideró solo una medición por paciente (cada seis meses coincidió la evaluación, el mismo día, de todas las variables estudiadas). Los autores fueron quienes revisaron las fichas médicas electrónicas de cada paciente, registro que es generado por personal de enfermería de ambos centros y cuyo personal no tiene relación alguna con este estudio (ciego). Se seleccionaron las siguientes variables para este trabajo, cuyo objetivo fue caracterizar la población en estudio (edad, sexo, origen rural o no, hematocrito,potasemia y diabetes); presencia de insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo (Ca total y P); resultado de la biopsia ósea (osteodistrofia renal de alto recambio o no); estados que alterasen el metabolismo del calcio y paratohormona intacta 1-84 (presencia o no de raquitismo, usuario o no de análogos vitamina D); enfermedades que pudiesen alterar los niveles  de fosfatasa alcalina total; calidad de la diálisis (tiempo y nivel Kt/V); y finalmente los resultados  de interés (valor absoluto de paratohormona intacta 1-84 y fosfatasa alcalina total).

Todos los pacientes fueron hemodializados tres veces por semana durante cuatro horas por cada sesión en máquinas Fresenius Medical Care 4000B mediante fístula arterio-venosa o catéter venoso central. Se utilizaron concentrados Baxter 50B y 52A. La primera semana de cada mas, previo inicio de cada diálisis, se realizó la toma de exámenes generales (que incluían las variables ya descritas a evaluar) por parte del equipo de enfermería. Las muestras sanguíneas fueron almacenadas en tubos Vacuette® con y sin medios de  conservación (según examen), refrigeradas entre 2 y 8°C y referidas entre una y dos horas al  Laboratorio Biomed Puerto Montt para su análisis dentro de las primeras 12 horas. La fosfatasa  alcalina total fue analizada en equipo Roche Hitachi 911 mediante método P-Nitrofenilfosfato IFCC con rango de lectura desde 2 U/L hasta 1,400 U/L, mientras que para paratohormona intacta 1-84  de utilizó un equipo TOSOH AIA-360 mediante método de inmunoensayo enzimático con rango de  lectura hasta 100,000 pg/mL (informado como ? 2,000 pg/mL). Es necesario señalar que dicho laboratorio desconoció por completo la realización de este trabajo, así como los dos tecnólogos que realizaron las mediciones, y cuya experticia en el tema se desconoce, fueron ciegos en todo momento con respecto a los resultados de uno u otro test diagnóstico realizado. Por otra parte,  restacamos que dicho laboratorio realiza un proceso de control de calidad interno diario y externo cada dos meses, normado y supervisado a través del Instituto de Salud Pública.

Resultados

El total de pacientes en diálisis en ambos centros fue de 237 individuos durante el periodo de muestreo, el cual se completó según lo estipulado en la etapa de planificación. De éstos, sólo 188 cumplían con las condiciones para padecer insuficiencia renal crónica, desorden mineral óseo y ser potenciales candidatos a presentar osteodistrofia renal de alto recambio. Todos eran mayores de 18 años y se encontraban en hemodiálisis al menos por un año. Ninguno presentaba otras condiciones que pudiesen elevar la fosfatasa alcalina total y/o paratohormona intacta 1-84. Sólo 36 de estos 188 pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo, tenían realizada una biopsia ósea, siendo todas compatibles con osteodistrofia renal de alto  recambio, subgrupo osteítis fibrosa, dándonos así una prevalencia en nuestro grupo de 19,15%.

En la Figura 1 (Ver primer imagen a la derecha) se presenta un flujograma resumen que muestra el proceso de reclutamiento de los pacientes señalados.

Figura 1. Flujograma proceso de reclutamiento de pacientes llevado a cabo de manera consecutiva en Diálisis Hemosur y Diálisis Puerto Varas.

Las características principales de los 188 pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo que constituyeron la población en estudio, se resumen en la figura 2 (variables categóricas) y en la Tabla I (variables continuas). Destacamos que no hubo resultados indeterminados, ni eventos adversos en la toma de exámenes durante el periodo de muestreo.

Figura 2. (Ver segunda imagen a la derecha) Características principales de pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo en control en Diálisis Hemosur y Puerto Varas, 1 de enero a 31 de diciembre de 2010.

Tabla 1. Características principales de pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo en diálisis Hemosur y Puerto Varas, separados según biopsia ósea, 1 de enero a 31 de diciembre de 2010.

Tabla 2. Puntos de corte para FAT para tamizaje de osteoristrofia renal de alto recambio en pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo en Diálisis Hemosur y Puerto Varas, 1 de Enero a 31 de diciembre de 2010.

Tabla 3. Puntos de corte para iPTH 1-84 para tamizaje de osteodistrofia renal de alto recambio en pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo en Diálisis Hemosur y Puerto Varas, 1 de enero a 31 de diciembre de 2010. 

Con respecto a los objetivos planteados al inicio, a nivel de fosfatasa alcalina total la mejor sensibilidad se encontró con el valor de corte mayor o igual a 150 – 200 UI/L. Aunque destacamos el nivel mayor o igual a 300 – 350 UI/L, pues a pesar de no tener tan buena sensibilidad, entregó mejores valores  predictivos positivos y valores predictivos negativos así como likelihood ratios positivos y likelihood ratios negativos (véase Figura 3). En cuanto a la paratohormona intacta 1-84, el valor mayor o igual a 300 pg/mL, referencia establecida por la KDOQI/KDIGO, tuvo en nuestra muestra peores  propiedades diagnósticas en comparación con el valor mayor o igual a 600 pg/mL que reunió las mejores propiedades como test diagnóstico (Figura 4).

Figura 3. Curva ROC para FAT para tamizaje de osteodistrofia renal de alto recambio en pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo en Diálisis Hemosur y Puerto Varas, 1 de enero a 31 de diciembre de 2010.

Figura 4. Curva ROC para iPTH 1-84 para tamizaje de osteodistrofia renal de alto recambio en pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo en Diálisis Hemosur y Puerto Varas, 1 de enero a 31 de diciembre de 2010.

Discusión

Pacientes y sus características

Las características demográficas de nuestros pacientes en estudio (entiéndase prevalencia de diabetes, proporciones por género y valores de, entre otros, calcio, fósforo y hematocrito), no difirieron mayormente en comparación con los reportados en otras series internacionales como las de Buargub [9] (Libia) y Levin [10] (Estados Unidos). Aunque en esta última, los pacientes en control tenían un promedio de edad mayor así como un control metabólico más óptimo que nuestros pacientes, situación que podría ser reflejo de un mejor acceso y calidad en la atención de salud de este grupo de pacientes.

La principal diferencia entre estos grupos de estudio radicó en la prevalencia de osteodistrofia renal de alto recambio encontrada (28,1% [9] versus 38,2% [10]), mientras que en nuestro grupo fue sólo de 19,1%. No obstante, debemos considerar ante esto dos puntos importantes. Por un lado, la variabilidad dada por el total de pacientes considerados en el muestreo realizado (103 [9], 1814 [10] y 188 pacientes). Por otra parte, el método usado para el diagnóstico de osteodistrofia renal de alto recambio, que en nuestro estudio fue la biopsia ósea, mientras que los otros autores usaron el resultado de la paratohormona, ensayos que por lo demás no tenían una estandarización clara a nivel mundial [2],[3], clasificando así a los pacientes como portadores de la enfermedad basándose en un resultado mayor o igual a 450 pg/mL (Buargub [9]) y mayor o igual a 65 pg/ mL (Levin  [10]).

Además, y en relación a la diferencia estadísticamente significativa observada en cuanto a la aparición de osteodistrofia renal de alto recambio a medida que el tiempo en diálisis progresó, creemos se explica por el hecho de que a medida que se produce un hiperparatiroidismo y este progresa en su severidad y resolución, puede volverse resistente a los tratamientos médicos y quirúrgicos perpetuando la condición de interés.

Calcio, fósforo y calcidiol

La medición de fósforo es alterada por variaciones diurnas y post prandiales, afectando la validez del producto calcio-fósforo. Ello, sumado a datos recientes que han puesto en duda la superioridad del calcio ionizado para la medición de calcemia en estos pacientes [3], motivó a que como grupo de trabajo se usase la medición de calcio total.

Por otra parte, en los centros usados para este estudio no se mide el calcidiol. Aun así, es importante recordar lo reconocido que es su rol en la patogénesis de la enfermedad [20],[21]. Sin embargo, su valor es muy variable, dificultando el establecimiento de puntos de corte que permitan tomar decisiones terapéuticas [2],[3],[10].

Fosfatasa alcalina total como test diagnóstico

Este marcador bioquímico se encuentra en la sangre en forma de diferentes isoenzimas que proceden principalmente de osteoblastos en huesos y hepatocitos, así como tumores. Fisiológicamente aumenta durante el crecimiento óseo y embarazo, mientras que patológicamente se asocia a enfermedades óseas y hepatobiliares, situación descartada en nuestro trabajo puesto que las otras enzimas hepáticas controladas se encontraban en rangos normales. Además, niveles elevados de fosfatasa alcalina total corresponderían a un factor independiente que aumentaría el riesgo relativo de mortalidad total [12] y fracturas [19].

Si comparamos nuestros hallazgos con los de otros autores, observamos entonces resultados muy dispares en cuanto a valores aislados y tendencias de diversos puntos de corte descritos para fosfatasa alcalina total (Tabla IV). Empero, debemos destacar que todos los resultados interpretados sobre la base de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, dependen de la prevalencia de la enfermedad y el método de medición usado. Dado ello, sus resultados pueden no ser extrapolables a otras poblaciones. Es por esto que el uso de los likelihood ratios permite evitar dicha confusión y obtener así una apreciación más objetiva del test en cuestión. Al respecto, y como guía práctica, es necesario recordar que cuando un test tiene un likelihood ratio > 10 o < 0,1, los cambios en las probabilidades post test de tener la enfermedad serán en la mayoría de los casos suficientes para confirmar o descartar dicha condición de interés.

Tabla 4. (ver tercer imagen a la derecha) Rendimiento diagnóstico de fosfasa alcalina total y paratohormona intacta 1-84 en relación a otras series [16], [17].

Tomando entonces nuestros likelihood ratios, mediante el nomograma de Fagan (Figura 5) podemos calcular la probabilidad post test de padecer osteodistrofia renal de alto recambio de nuestros test diagnósticos en estudio sin ser alterados por la prevalencia, permitiéndonos hacer más generalizables nuestros resultados. Partiendo de que nuestra prevalencia o probabilidad pre test fue de un 19,15%, observamos entonces que la probabilidad post test de padecer osteodistrofia renal de alto recambio, usando un valor de corte para fosfatasa alcalina total mayor o igual a 300 – 350 UI/L, es cercana a un 80% en un paciente con un resultado positivo para el test, confirmando así la enfermedad (likelihood ratio >10). No obstante, y dado el elevado likelihood ratios negativo, entre un 15 y 20% de los pacientes podrían tener la enfermedad a pesar de obtener un test negativo (falsos negativos), motivo por el cual requeriremos apoyo de estudios complementarios.

Figura 5. Probabilidades post test de padecer osteodistrofia renal de alto recambio usando fosfatasa alcalina total y paratohormona intacta 1-84 en pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo en hemodiálisis

Paratohormona como test diagnóstico

Los ensayos de paratohormona intacta 1-84 se han masificado en los últimos años, pues reflejan con mayor precisión la cinética de su secreción. Esto debido a que se encuentra menos influenciada por la pérdida de la función renal. Con respecto a los resultados encontrados, podemos observar que al compararlos con el valor de referencia de tamizaje mayor o igual a 300 pg/mL planteado por las guías de referencia señaladas, se obtenía entonces sensibilidad máxima a expensas de una especificidad más baja, siendo que, dependiendo de nuestro objetivo, el test diagnóstico ideal debe contar tanto con buena sensibilidad como especificidad, encontrando así un mejor rendimiento como test de tamizaje con un valor de corte mayor o igual a 600 pg/mL (Tabla IV).

A su vez, y si consideramos los likelihood ratios estimados, el cálculo de probabilidad post test de padecer osteodistrofia renal de alto recambio sería cercana a un 80% en un paciente con un resultado positivo, confirmando así la enfermedad en cuestión (likelihood ratio > 10), ya que con un resultado negativo se descarta la enfermedad pues la probabilidad post test de tener osteodistrofia renal de alto recambio sería menor a un 5% (likelihood ratio 0,1) no requiriendo así apoyo de estudios complementarios como si pasó con fosfatasa alcalina total (Figura 5). Los puntos de corte mayor o igual a 650 – 700 pg/mL tienen mejores probabilidades post test de confirmar la enfermedad pero son peores para descartar la enfermedad ya que sus likelihood ratios negativos son > 0.1. 

Ventajas y limitaciones del estudio

Este estudio, a diferencia de otras series [9],[10], pretendió buscar un criterio de utilidad más específico y práctico para fosfatasa alcalina total en relación a tamizaje de osteodistrofia renal de alto recambio junto con revisar el criterio propuesto para paratohormona intacta 1-84, pero aplicado a nuestra población utilizando como referencia el patrón de referencia que es la biopsia ósea. Para aclarar la confiabilidad del estudio, se precisaron los medios de recolección de datos y nivel de participación del autor, describiendo con detalle las características de la muestra y las condiciones de toma de exámenes y su análisis. Todo esto se realizó bajo las normas de desarrollo entregadas por la declaración STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies (STARD) para la implementación de estudios de test diagnóstico. Los resultados de interés se mostraron en probabilidad pre/post test utilizando nomograma de Fagan sobre la base de los likelihood ratios obtenidos, permitiendo así resumir en un solo valor su sensibilidad y especificidad sin ser afectados por la prevalencia de la condición, como ya se mencionó, permitiendo generalizar nuestros resultados.

Dentro de las consideraciones que se deben tener presentes al interpretar nuestras conclusiones, y que pudiesen repercutir en los resultados obtenidos, se encuentra el desconocimiento del nivel de entrenamiento de los anátomo-patólogos que realizaron el diagnóstico, el sesgo de selección y registro al ser un estudio retrospectivo que separó a los grupos de pacientes basados en un examen ya realizado (biopsia ósea), desconociendo la causa clara del por qué de su realización, el no cumplimiento del tamaño muestral mínimo estipulado y la falta de evaluación del rol del calcidiol en la enfermedad.

Conclusiones

En pacientes con insuficiencia renal crónica y desorden mineral óseo en hemodiálisis, la medición de fosfatasa alcalina total se presenta como una alternativa para evaluar el compromiso óseo secundario en pacientes seleccionados. En estos pacientes, niveles de fosfatasa alcalina total mayor o igual a 300 – 350 UI/L se asociaron a una probabilidad muy elevada de presentar osteodistrofia renal de alto recambio. No obstante, no permitieron descartarla en caso de tener un resultado negativo lado su elevado likelihood ratio negativo, requiriendo de esta forma estudios complementarios.

Al usar el nivel sérico de iPTH 1-84 de referencia mayor o igual a 300 pg/mL [2],[3], el rendimiento como test diagnóstico en nuestra población fue inferior; proponemos en nuestra población, dados los resultados obtenidos, un valor mayor o igual a 600 pg/mL, esto pues permitió establecer una alta probabilidad post test de padecer ORAR sin ser afectado por el efecto de la prevalencia, así como de  descartarla en caso de tener un test negativo, demostrando su superioridad como test diagnóstico frente a FAT.

Aun considerando todo lo anteriormente señalado, al día de hoy no existe evidencia clínica que demuestre qué mediciones de rutina, así como reducciones de estos parámetros, mejoren los resultados terapéuticos en estos pacientes. Por lo tanto, es necesario realizar estudios de costo-beneficio atingentes para evaluar su continuidad o bien su periodicidad.

Declaración de conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y un autor (ARG) declara ser empleado de una institución biomédica: Hemodialisis PV – Hemosur. Más allá de esto, los autores declaran no tener conflictos de interés asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la revista.

Comité de ética 

El manuscrito fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera, Chile, según la legislación vigente al momento de la conducción del estudio. El correspondiente certificado fue remitido a la redacción de la Revista.