Resumen

El carcinoma bilateral de mama es poco frecuente y raro, es bueno definir si ocurre de forma sincrónica o de forma metacrónica, definir si la lesión en la segunda mama es metástasis o un tumor primario usando criterios patológicos, el estadío y condición clínica. Ya que orienta en el pronóstico y tratamiento especializado a seguir. Presentamos el caso de una paciente con cáncer de mama ECIV por metástasis de mama contralateral en estado de crisis visceral al debut, con anatomía patológica de carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, componente in situ ausente en ambas mamas, RE (70%) RP (80%) Cerb2-, Ki67 30% en mama derecha y RE (100%) RP (80%) Cerb2-Ki67 20% en mama izquierda. Se realizó tomografía de tórax-abdomen-pelvis, evidenciándose derrame pleural bilateral y ascitis en gran volumen. Se decide iniciar tratamiento con quimioterapia sistémica alcanzándose respuesta completa radiológica y clínica. Tras conseguir buen control de la enfermedad se decidió iniciar primera línea hormonal. 

Palabras Clave: Carcinoma ductal infiltrante de mama, metástasis contralateral, crisis visceral (fuente: DeCS BIREME). 

Introducción 

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres y la 5ta causa de muerte en el mundo1. El cáncer de mama bilateral (CBC) se tiene una incidencia de aproximadamente 0.7 a 1.8 %2,3 e incluso en otras literaturas se menciona que se tiene un riesgo de presentar CBC aproximadamente del 0.5% a 0.75%4,5. Ello es bueno definir si ocurre de forma sincrónica < 1 año según Herón, o de forma metacrónica > 1 año, definir si la lesión en la 2^do mama es una metástasis o un 2^do cáncer primario usando los criterios patológicos de Chaudary6,7. Sabemos que el tener un CBC es peor pronóstico que un cáncer unilateral de mama8,9. Todo ello es importante tanto en el pronóstico y tratamiento especializado9,10 

Reporte del caso

Presentamos el caso de una paciente de 48 años sin antecedente oncológico familiar de importancia, sin antecedente patológico relevante, con tiempo de enfermedad de 2 años caracterizado por astenia y dolor abdominal quien ingresa por emergencia por un cuadro de disnea exacerbada, distención abdominal marcada, quien al examen físico preferencial se evidencia tumoraciones en ambas mamas tanto en el lado derecho de aproximadamente 5 x 5 cm con un ganglio axilar más o menos 2 x 2 cm poco móvil duro, y una tumoración en mama izquierda de 5 x 5 cm sin ganglio palpable. Al examen de tórax y pulmón: murmullo vesicular disminuido en bases con vibraciones vocales aumentadas, a nivel abdominal se evidenció signo oleada +, matidez desplazable, en miembros inferiores edemas marcados con fóvea ++/ +++.

Se realiza biopsia de ambas lesiones mamarias, siendo el resultado en la mama derecha, carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, componente in situ ausente con inmunohistoquímica en la cual el receptor estrogénico (RE) +70%, receptor Progesterona (RP) + 80% ,Cerb2 negativo, Ki67 30%; y en la mama izquierda, carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, componente in situ ausente con inmunohistoquímica RE(100%)RP(80%)Cerb2-Ki67:20%, (Figura 2y3).

En la analítica de emergencia se evidenció una hipoxemia por AGA : pO₂ 55 mmHg , estudio líquido ascítico gasa (gradiente albúmina sangre/ascitis (GASA) ) <1.1, PAP líquido ascítico negativo, hemograma leucocitos 5300/mm³ (neutrófilos 43.2%) con resto del hemograma, perfil coagulación y bioquímica en valores normales, por ello se decide realizar tomografía de tórax-abdomen-pelvis, evidenciándose ascitis en gran volumen y derrame pleural bilateral (Figura 1) En vista que paciente se encontraba en ese momento en crisis visceral: insuficiencia respiratoria, ascitis y derrame pleural masivo y considerándola un caso de cáncer de Mama lobulillar infiltrante estadio clínico IV por metástasis de mama contralateral según los criterios de Chaudary y colaboradores, en estado de crisis visceral, se decide inicio de quimioterapia sistémica de 1ra línea Adriamicina – Ciclofosfamida (Ciclofosfamida 600 mg/m² y doxorubicina 60 mg/m²) 4 cursos + 12 cursos Paclitaxel (80mg/m²) semanal con control tomográfico contrastado tórax abdomen y pelvis (01-09-18): evidenciando remisión completa de ascitis, derrame pleural (Figura 4). Gammagrafía ósea (GGO) 17/10/18: no evidencia de enfermedad metastásica. Clínicamente hay una reducción del tamaño tumoral en ambas mamas, remisión de la insuficiencia respiratoria y ascitis.

Al ser una paciente luminal B: inicia tratamiento con tamoxifeno a título paliativo con enfermedad estable al momento. 

Discusión 

Paciente mujer de 48 años, natural y procedente de Lima, con un tiempo de enfermedad aproximadamente de 2 años caracterizado por astenia y dolor abdominal. Quien ingresa por emergencia por un cuadro de disnea exacerbada, distención abdominal marcada. Al examen de tórax y pulmón: murmullo vesicular disminuido en bases con vibraciones vocales aumentadas compatible con derrame pleural clínicamente, a nivel abdominal se evidencio signo oleada +, matidez desplazable compatible con ascitis clínicamente, en la analítica de emergencia se evidencio una hipoxemia por AGA y relacionado al cuadro respiratorio ya descrito.

Estudio liquido ascítico (GASA) <1.1, PAP líquido ascítico negativo, con ello cabe recordar que el gradiente albumina sérica – ascitis: GASA, nos permite identificar si la ascitis es por hipertensión portal u otras causas. Se obtiene restando el valor de la albumina sérica menos la albumina del líquido ascítico de muestras obtenidas del mismo día. Si es mayor a 1.1g/dL puede ser por cirrosis, ascitis cardiaca, síndrome de Budd-Chiari o metástasis hepática; si es < 1.1 g/dL se puede dar por carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal, síndrome nefrótico o ascitis pancreática.

Por todo ello se decide realiza una tomografía tórax abdomen y pelvis con contraste evidenciando derrame pleural bilateral y ascitis marcada compatible con la clínica ya mencionada (Figura 1).

Al examen físico preferencial se evidencia tumoraciones en ambas mamas tanto en el lado derecho con ganglio axilar presente poco móvil duro, y una tumoración en mama izquierda sin ganglio palpable, lo cual nos sugiere que la clínica sugestiva podría darse gracias a un proceso neoplásico.

A ello se decide realizar biopsia core en ambas mamas con la siguiente histología: carcinoma infiltrante, grado histológico intermedio, carcinoma lobulillar infiltrante, RE +. RP +, Cerb b2 -, Ki 67 mama izquierda: 20 %, Ki 67 mama derecha: 30 % ambos ausencia componente in situ, e cadherina negativa, por lo cual estamos ante un caso de: Cáncer de mama lobulillar infiltrante estadio clínico (EC) IV por metástasis de mama contralateral. Consideramos EC IV por los criterios patológicos de Chaudary y colaboradores.

En un cáncer de mama bilateral se tiene una incidencia aproximadamente 0.7 a 1.8 % 2,4,5 es bueno definir si ocurre de forma sincrónica < 1 año según Herón, o de forma metacrónica > 1 año, definir si la lesión en la 2do mama es una metástasis o un 2do cáncer primario usando los criterios patológicos de Chaudary6,7. Sabemos que el tener un CBC es peor pronóstico que un cáncer unilateral de mama8,9  Todo ello es importante tanto en el pronóstico y tratamiento especializado9,10 

Definimos si es realmente una metástasis o un segundo tumor primario mediante los criterios de Chaudary7, los cuales se resumen en 4 ítems: 

1. El cual describe si la lesión en la 2da mama tiene un componente in situ, nos hace sospechar de un segundo cáncer primario. 
2. Si tenemos un grado de diferenciación mayor es sugestivo a un segundo cáncer primario. 
3. Si tenemos una histología distinta pensemos en un segundo cáncer primario 
4. Por último y no menos importante: si tenemos histologías similares en ambas mamas y con ausencia de metástasis locoregional o a distancia nos podría indicar un segundo cáncer primario. 

Reportemos lo q tenemos en nuestra paciente: 

1. En ambas mamas componente in situ ausente 
2. Grado diferenciación similar en ambas tumoraciones según la anatomo-patología 
3. La histología en ambas mamas como se evidencia un patrón de fila india y e cadherina negativa donde nos indica un carcinoma lobulillar invasivo 
4. Ante el cuarto criterio nuestra paciente presentó una adenopatía axilar poco móvil dura que nos infería una probabilidad de metástasis loco-regional sin tener en cuenta incluso a la ascitis y el derrame pleural que se podría considerar como metástasis a distancia 

Por todo lo anterior, catalogamos como un Cáncer de mama estadio clínico IV por mama contralateral

Evidenciamos receptores estrogénicos intensidad marcada como se evidencia en mama derecha (MD), mama izquierda (MI), al igual que receptores progesterona + similares en ambas mamas, cerb-b2 negativo en MD y MI, ki67 30 % en MD y 20 % MI: catalogando cáncer de mama Luminal B.

Nuestra paciente se encuentra en estado de crisis visceral debido a que presenta una disfunción orgánica caracterizada por signos, síntomas y exámenes de laboratorio (disnea, ascitis, signo oleada +, insuficiencia respiratoria e hipoxemia demostrada por AGA) que evidencien un deterioro clínico marcada más un compromiso visceral, que nos obliga a actuar rápidamente y eficazmente11.

El tratamiento depende del estadio clínico al momento del diagnóstico. Considerando un ECIV metastásico, cabe mencionar que en pacientes con cáncer de mama metastásico receptores hormonales (RH) positivos empezar con quimioterapia antes que hormonoterapia no ha demostrado aumentar la supervivencia como se evidencia en el meta análisis de Cochrane con estudios de Dixon, Tashiro y Taylor en sus respectivas investigaciones12,13.

Tenemos que tener en cuenta que en la actualidad en cáncer de mama metastásico RH positivos el tratamiento estándar de primera línea es hormonoterapia + inhibidores de ciclina CDK 4-6, el cual ha demostrado prolongar supervivencia libre de progresión en este escenario, de manera significativa.

Con grandes ejemplos como el beneficio clínico de palbociclib como terapia inicial para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico receptor de estrógenos positivo, factor de crecimiento epidérmico 2 negativo (ER +, HER2-), el estudio fase 3 PALOMA-2 demostró que la combinación de palbociclib + letrozol vs letrozol mejoró la supervivencia libre de enfermedad de 24.8 meses vs 14.5 meses, evidenciando un beneficio neto de 10 meses HR 0.58 IC (0.46-0.72), además cabe recalcar que la combinación de palbociclib y letrozol excedió los dos años de SLP ( supervivencia libre de progresión), lo que la convierte en la mejor primera línea en esta población de mujeres. También se menciona beneficio en el estudio MONALEESA-7 con hormonoterapia + ribociclib con 23.8 % vs 13.0% SLP HR 0.55 (0.44-0.69).14,15 

Sin embargo, hay un escenario en el cual si está indicado la probabilidad de iniciar con quimioterapia: solo en estado Crisis visceral según NCCN guidelines 202012.

En nuestro paciente empezamos con 4 ciclos AC y 12 ciclos Paclitaxel semanal, evidenciando desaparición de la ascitis y derrame pleural figura 4 GGO no se evidenciaba metástasis.

En setiembre del 2018 empezamos con tamoxifeno hasta la actualidad con buen control de enfermedad.

Existe poca evidencia y casos reportados sobre cáncer de mama metastásico contralateral al momento del diagnóstico como debut, empleando los criterios de Chaudary y colaboradores, y que hayan respondido a quimioterapia como primera línea en estado de crisis visceral prolongando su supervivencia libre de enfermedad , lo cual nuestro trabajo aporta a la literatura científica y académica. 

Conclusión 

Es importante diferenciar entre un segundo cáncer de mama primario vs metastásico por las implicancias pronósticas y terapéuticas respectivas. En pacientes con cáncer de mama metastásico RH+, el tratamiento estándar es terapia hormonal + inhibidores de CDK 4/6 según la bibliografía y guías. Las pacientes con crisis visceral son candidatas a tratamiento de primera línea con QT. Existen pocos casos reportados, se necesita profundizar en más estudios en cáncer de mama con metástasis contralateral. 

Referencias Bibliográficas.