Ana María Guzmán, Tomás Sánchez y Ricardo de la Barra
Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile. Facultad de Medicina. Departamento de Laboratorios Clínicos (AMG).
Red de Salud, Servicio de Laboratorios Clínicos (TS, RdlB).
Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con este manuscrito. No hubo financiamiento externo
Correspondencia a: Ana María Guzmán Durán amguzman@med.puc.cl

Introducción

Las infecciones del torrente sanguíneo o bacteriemias constituyen una condición grave con alta morbi-mortalidad. Esta última varía entre 14 y 34%, dependiendo de si el origen del cuadro es comunitario o asociado a la atención en salud (1,2). La bacteriemia causa frecuentemente sepsis y  shock séptico, por lo que la administración precoz y apropiada de antimicrobianos influye directamente en el pronóstico del paciente (3,4).

El hemocultivo o cultivo microbiológico de la sangre es considerado el «estándar de oro» para el diagnóstico de bacteriemia ya que, no sólo  establece la etiología infecciosa del episodio, sino que también entrega el estudio de susceptibilidad, el cual permite los ajustes de terapia  necesarios (5,6). Por su importancia, se estima que el hemocultivo es un examen crítico que requiere monitorización cercana respecto de la calidad con que el proceso es realizado. El Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) en su guía del año 2007 y también el Cumitech publicado por la American Society for Microbiology del año 2005, sugieren algunos indicadores de calidad del hemocultivo (7,8) que controlan tanto la fase pre-analítica, analítica y post-analítica.

El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados de la monitorización de los indicadores de calidad del hemocultivo implementados en el Laboratorio del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, (PUC) realizada durante los últimos tres años.

Materiales y Método

Escenario: La Red de Salud UC comprende 3 centros hospitalarios, 6 centros médicos y 14 Unidades de Toma de Muestras. El Servicio de  laboratorios Clínicos de la Facultad de Medicina de la PUC, atiende la totalidad de las necesidades de exámenes de esta red, tanto de pacientes  ambulatorios (385.000 al año) como hospitalizados (150.000 días/cama), realizando en total cerca de 2 millones de exámenes anuales.

Todas las botellas de hemocultivo tomadas en la Red de Salud UC entre los años 2009-2011 fueron procesadas en el Laboratorio del Hospital Clínico de la PUC utilizando el sistema automatizado BacT/ ALERT® 3D (bio Mérieux SA).

Indicadores de calidad y cálculo: La Tabla 1 muestra los indicadores medidos entre los años 2009-2011 y la justificación teórica para realizar la  evaluación (7,8).

En la Tabla 2 se detalla la fórmula de cada indicador y la meta o umbral de cumplimiento establecido por nuestro laboratorio y/o lo aceptado  internacionalmente (8).

A continuación se detalla el método de obtención de los datos para cada uno de ellos:

• Porcentaje de contaminación: según la literatura médica disponible y ampliamente consensuada (7) se consideró contaminación si uno de dos o más frascos del hemocultivo tomado por cada paciente presentaba desarrollo de alguno de los siguientes microorganismos: Staphylococcus coagulasa negativa, Propionibacterium spp., Bacillus spp., Corynebacterium spp., Streptococcus grupo viridans, Clostridium spp., y Micrococcus  spp.
• Porcentaje de botellas con volumen adecuado de sangre inoculado: el volumen inoculado en cada botella se calculó pesando cada botella al  ingreso al laboratorio y extrapolando el peso en una tabla peso vs volumen entregada y validada por el fabricante. El volumen de sangre en cada botella se clasificó como óptimo si contenía 5-10 mL de sangre, como escaso con menos de 5 mL y excesivo con más de 10 mL.
• Concordancia del resultado de la tinción de Gram con la identificación final en el cultivo: se consideró discordancia absoluta el informe   equivocado, ya fuese de morfología o afinidad tintorial en el Gram, respecto al cultivo y discordancia parcial el crecimiento de un segundo microorganismo no visualizado en la tinción de Gram.
• Porcentaje de participaciones correctas en encuestas de control de calidad externo (ensayos de aptitud): debido a que en el país no existen encuestas dirigidas específicamente al hemocultivo, nuestro laboratorio participa en una encuesta internacional que corresponde al «Blood Culture Survey» del College of American Pathologists (CAP) que evalúa, en 8 muestras anuales, resultados de crecimiento, tinción de Gram e identificación  final de microorganismo.
• Porcentaje de aviso de resultados de la tinción de Gram del hemocultivo al médico tratante antes de 60 minutos como valor de alerta: el laboratorio lleva un registro y base de datos (construida en base Access, Microsoft®) de donde se extrajo el tiempo transcurrido en el aviso de los  valores de alerta al médico tratante.

Resultados

Porcentaje de contaminación: en la Figura 1 se muestran los porcentajes de contaminación obtenidos de la medición mensual 2009-2011. En estos tres años se procesaron 25.000 frascos de hemocultivos, de los cuales 176 resultaron contaminados, por lo que la contaminación global fue  0,7%, cifra que se encuentra muy por debajo de la meta fi jada menor o igual a 2%.

• Porcentaje de botellas de hemocultivo con volumen apropiado de sangre inoculada: el porcentaje de botellas con volumen apropiado de sangre de mantuvo muy bajo durante los tres años analizados, logrando una cifra global de 46,1%. Prácticamente la mitad de los frascos (47,6%) se  inocularon con volúmenes excesivos (Figura 2).
• Concordancia del resultado de la tinción de Gram con la identificación final en el cultivo: durante los tres años se detectó un alto nivel de  concordancia, superior a 99%, con sólo 14 láminas discordantes de un total de 2.258 procesadas. De estas láminas, 13 correspondieron a  discordancias parciales, en las cuales los hemocultivos positivos a más de un microorganismo fueron informados con sólo una morfología  microbiana en la tinción de Gram. En sólo un caso hubo discordancia absoluta con el microorganismo identificado: un Corynebacterium sp. que fue  informado como cocácea Gram positiva (Tabla 3).

Porcentaje de participaciones correctas en encuestas de control de calidad externo (ensayos de aptitud): durante los tres años se realizó el análisis de 24 muestras, cuyos resultados fueron 100% concordantes para crecimiento, tinción de Gram y cultivo.

Porcentaje de aviso del resultado de la tinción de Gram del hemocultivo al médico tratante antes de 60 minutos como valor de alerta: durante el   año 2009 y 2010 se avisaron 86 y 88,8% de las tinciones de Gram antes de 60 minutos, respectivamente. El año 2011 se logró superar la meta   (90%) avisando en el plazo a 91% de los casos (Tabla 4).

Discusión

Los laboratorios clínicos microbiológicos tienen un importante rol detectando los microorganismos patógenos en el hemocultivo e informando correctamente el estudio de susceptibilidad, para orientar al médico en el manejo de la bacteriemia y selección de antimicrobianos.

La implementación de indicadores de calidad para la monitorización del desempeño de este examen se considera necesaria. Es así como por varios  años hemos estado familiarizados con la monitorización del porcentaje de contaminación de los hemocultivos, característica evaluada en el programa de acreditación del Ministerio de Salud en el contexto del manejo de las infecciones asociadas a la atención en salud en nuestro país. Posteriormente, en la literatura médica se ha sugerido la implementación de otros indicadores con el fin de no sólo monitorizar la fase pre-analítica, sino también, la fase analítica y post-analítica del hemocultivo, como son los estudiados en este trabajo.

Contaminación de los hemocultivos. Este indicador corresponde a un parámetro crítico para obtener resultados confiables, ya que hemocultivos tomados con mala técnica de antisepsia y que resultan contaminados requerirán repeticiones del examen provocando retraso en el diagnóstico del paciente y en ocasiones uso innecesario o inadecuado de antimicrobianos. Internacionalmente se recomienda que el porcentaje de contaminación  del hemocultivo debe ser menor a 2% (7-10). En dos estudios multicéntricos que incluyeron 600 y 300 hospitales, la tasa de contaminación varió de 2,5 a 2,9%, respectivamente (9,10). Nuestro porcentaje de contaminación se encuentra siempre bajo 1% indicando una buena técnica de toma  de muestra.

Hemocultivos con volumen adecuado de sangre. El cumplimiento de este indicador, aunque presentó en los tres años evaluados una mejoría discreta desde 36,9 a 53,5%, de todas formas está muy lejos de la meta planteada de tener al menos 80% de las botellas inoculadas   propiadamente. 

El principal problema para el cumplimiento de este indicador es que las botellas de hemocultivo tienen un vacío mayor que el  correspondiente a 10 mL.

Lamentablemente, la factibilidad de producir botellas con vacíos estandarizados para los volúmenes de sangre requeridos para el hemocultivo es hasta ahora técnicamente imposible para la industria de estos insumos. Se sabe que si se altera la relación  sangre:medio de cultivo, tanto por volúmenes escasos como excesivos, el rendimiento del hemocultivo no será óptimo (11). Esta situación debe ser afrontada conjuntamente con el estamento de enfermería en todos los Servicios Clínicos a nivel para mejorar lo más pronto posible este indicador. En este trabajo, los datos de los hemocultivos tomados en los servicios de pacientes pediátricos no fueron analizados, ya que son difíciles de interpretar, especialmente en unidades de pacientes prematuros o de muy bajo peso al nacimiento, en los cuales la volemia es muy menor y colocar metas de cumplimiento es  muy difícil.

Concordancia del Gram del hemocultivo con la identificación final en el cultivo. La tinción de Gram se considera el test más importante en el manejo de un hemocultivo positivo, por su rapidez en la caracterización del microorganismo y de esta forma permite orientar al médico en el uso de antimicrobianos precozmente (12). Este indicador está dirigido a evitar el inicio de tratamientos empíricos basados en una tinción de Gram informada erróneamente. La competencia del tecnólogo médico que observa la preparación es fundamental en el cumplimiento de este indicador. En centros que han vigilado el problema por más de 10 años, se ha informado una discordancia que oscila entre 1 y 5% (13-15), cifra que en nuestro laboratorio es menor al 1%. Si consideramos sólo la discordancia absoluta (Corynebacterium sp. informado como cocácea Gram (+) la  discordancia fue 0,04% en tres años.

Participaciones correctas en encuestas de control de calidad externo. Las encuestas de control de calidad externo o ensayos de aptitud es una  importante herramienta para asegurar resultados seguros y confiables en todas las áreas del laboratorio clínico, incluida la Microbiología. En estos  tres años, todos los resultados de la encuesta para la evaluación de hemocultivos (Blood Culture Survey) generados por nuestro laboratorio fueron  clasificados como satisfactorios. Según lo publicado en la literatura médica, la concordancia esperada en microbiología bordea el 93% (16).

Aviso del resultado de la tinción de Gram del hemocultivo al médico tratante antes de los 60 minutos como valor de alerta. Los valores de alerta  corresponden a resultados que involucran riesgo para la vida del paciente por lo que deben ser avisados lo antes posible al médico tratante (17). 

En nuestro hospital, siguiendo las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute, el tiempo fijado para avisar la tinción de Gram de un hemocultivo identificado como positivo es de 1 hora. Trabajos recientes han demostrado que el aviso dentro de este lapso está asociado a una disminución de la mortalidad de los pacientes (18). En el año 2011, a diferencia de los años anteriores, nuestro laboratorio logró estar por sobre la meta, con la implementación de un cronómetro para el tecnólogo médico, que comienza a medir el tiempo desde que el equipo de  hemocultivos avisa la positividad del frasco. Sin embargo, creemos que los tiempos de aviso pueden acortarse aún más con la incorporación de sistemas informáticos de laboratorio más modernos que consideren la mensajería a los médicos tratantes en forma automática

Comentario final

La incorporación de indicadores de calidad para la monitorización de procesos críticos dentro del laboratorio, constituye indudablemente una oportunidad de identificar áreas de mejora. Localmente debemos preocuparnos por mejorar la toma de muestra de los hemocultivos respecto al volumen de sangre inoculado y también lograr menores tiempos de aviso para el valor de alerta de la tinción de Gram de los hemocultivos.

Un área no evaluada a través de los indicadores aquí presentados es la competencia del médico tratante, tanto en la solicitud como interpretación de los resultados del hemocultivo. Sería interesante obtener, por ejemplo, datos de proporción de pacientes ingresados con sospecha de neumonía son solicitud de hemocultivo, lo cual será posible en la medida que las instituciones adopten o desarrollen guías clínicas basadas en el conocimiento científico, sólidas y consensuadas ojalá internacionalmente, para el diagnóstico y manejo de diversas patologías.

Resumen

El hemocultivo es el «estándar de oro» para el diagnóstico de bacteriemia, condición grave de alta morbimortalidad. Por esto, se estima que el hemocultivo es un examen crítico, que requiere monitorización de su calidad.

El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados de la monitorización de 3 años de 5 indicadores de calidad del hemocultivo implementados en nuestro hospital. El porcentaje promedio de contaminación de las botellas para hemocultivo fue 0,7%, el porcentaje de botellas de adultos con volumen adecuado fue 46%, la concordancia de la tinción de Gram con la identificación final correspondió a 99,4%, el 100% de las participaciones  en encuestas de control de calidad externo fueron correctas y 88,7% de los avisos de valores de alerta de la tinción de Gram fueron realizados  antes de 1 hora. En el año 2011 se cumplió con las metas propuestas por el laboratorio para todos los indicadores, excepto con el porcentaje de botellas con volumen apropiado de sangre. Este último, se encuentra muy por debajo de la meta y debe ser mejorado a la brevedad, ya que el  volumen de sangre cultivada es el factor más importante para obtener un rendimiento óptimo del hemocultivo.

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