Pruebas complementarias en diabetes mellitus 

Diego Murillo García. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Alconchel, Badajoz
Guadalupe Rodríguez Parejo. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Don Benito Oeste, Badajoz
Manuel Carmona González. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Don Benito Oeste, Badajoz
Cristian Montero Peña. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Don Benito Oeste, Badajoz 

Resumen 

Históricamente, para realizar un diagnóstico de diabetes mellitus, nos hemos basado en pruebas complementarias como la glucemia capilar y/o la hemoglobina glicosilada (HbA1c), sin embargo, y fruto de la investigación y perfeccionamiento del diagnóstico y seguimiento de este complejo de enfermedades, a lo largo de los años, han ido apareciendo pruebas complementarias nuevas y necesarias, no solo para distinguir el tipo de diabetes que padece nuestro paciente, sino para afinar en las complicaciones o riesgo de las mismas, así como para monitorizar otras comorbilidades asociadas. 

Con el presente artículo, se pretende profundizar y dar luz en estas pruebas complementarias tan útiles para nuestra práctica clínica diaria. 

Palabras clave: herramientas diagnósticas.
keywords: diagnostic tools.

Diagnóstico 

Para realizar un diagnóstico de diabetes mellitus, tradicionalmente hemos dependido de pruebas complementarias como la glucemia capilar y la hemoglobina glicosilada. A continuación, exploraremos en detalle en que consisten estas pruebas, como se realizan y su importancia en el diagnóstico y seguimiento de la diabetes: 

Glucemia capilar 

Descripción de la prueba 

La glucemia capilar, también conocida como autocontrol glucémico o medición de glucosa en sangre, es una prueba que permite medir los niveles de glucosa en la sangre de una persona. Se realiza utilizando un glucómetro que mide la cantidad de glucosa en una muestra de sangre obtenida generalmente de la punta de un dedo, pudiéndose hacer en cualquier lugar donde el paciente se encuentre. La glucemia capilar medida es en sangre total, y esta suele ser alrededor del 10-15 % menor que la plasmática, que es la que se mide en el laboratorio clínico1. 

Indicaciones 

La medición regular de la glucemia capilar es fundamental para las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2), especialmente aquellas que requieren insulina. Ayuda a ajustar las dosis de insulina y otros medicamentos, planificar las comidas y el ejercicio, o detectar y tratar rápidamente los episodios tanto de hipoglucemia como hiperglucemia. 

Contraindicaciones 

Aunque la prueba es segura y relativamente sin riesgos, hay algunas circunstancias en las que puede ser menos precisa o incluso potencialmente peligrosa. Por ejemplo, las personas con enfermedades de la piel en las manos o en la zona de donde se extrae la sangre, pueden encontrar dificultades para realizar la prueba correctamente. Además, las personas que padecen de anemia o que están recibiendo transfusiones de sangre recientemente pueden obtener resultados poco fiables debido a las alteraciones en la concentración de glucosa. 

Interpretación 

Los niveles normales de glucemia capilar en ayunas suelen estar entre 70 y 110 mg/dL (3,9 y 6,1 mmol/L). Después de comer, los niveles pueden subir hasta 140 mg/dL (7,8 mmol/L) en una persona sin diabetes. Para las personas con diabetes, los objetivos de glucemia pueden variar dependiendo de varios factores, incluyendo la edad, la duración de la diabetes, la presencia de complicaciones y otros factores de salud1. 

Frecuencia 

La frecuencia con la que una persona con diabetes debe medir su glucemia capilar puede variar ampliamente. Para las personas con DM1 o las personas con DM2 que se administran insulina, puede ser necesario medir la glucemia varias veces al dia, generalmente antes de cada comida y a la hora de acostarse. Las personas que no requieren insulina pueden necesitar medirla con menos frecuencia, tal vez solo una o dos veces al día o incluso menos si sus niveles de glucosa son consistentemente buenos1. 

La glucemia capilar es una herramienta vital para las personas con diabetes. Sin embargo, la interpretación de los resultados y la frecuencia de la prueba debe ser individualizada y adaptada a las necesidades específicas de cada paciente.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 

Descripción de la prueba 

La HbA1c es un tipo de hemoglobina que se forma cuando la glucosa en sangre se une de manera no enzimática a la hemoglobina de los glóbulos rojos. Este proceso de glicosilación es proporcional a la concentración de glucosa en sangre durante la vida media de los eritrocitos, que es de aproximadamente 120 días, reflejando el control glucémico promedio de los últimos 2 a 3 meses2. La prueba de HbA1c se realiza mediante una muestra de sangre venosa, que se analiza en el laboratorio utilizando métodos como la cromatografía liquida de alta resolución, la electroforesis capilar o el inmunoensayo, cuyos resultados se expresan como un porcentaje de la hemoglobina total.2 

Desde su recomendación del Comité Internacional de Expertos (IEC) en 2009 y respaldada por la American Diabetes Association (ADA), la medicion de HbA1c para diagnosticar la diabetes marco un cambio significativo en las prácticas de diagnóstico, cuya estandarización mundial de su medida han fortalecido su uso. Tal es asi que el control estricto de la glucemia parece proporcionar un mayor beneficio si se implementa en las primeras etapas del proceso de la enfermedad en comparación con la implementación en una etapa más avanzada de la enfermedad2. 

Indicaciones 

La prueba de HbA1c está indicada para el diagnóstico de diabetes cuando su valor es ≥ 6,5 % según criterios de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA)2 y la Organización Mundial de la Salud (OMS)8, para evaluar el control glucémica a largo plazo en pacientes con diabetes y determinar la efectividad del tratamiento, predecir el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares asociadas a niveles elevados, y para el cribado de prediabetes en personas con valores entre 5,7 % y 6,4 % que tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro2. 

Contraindicaciones 

Condiciones que afectan la vida media de los glóbulos rojos, como la anemia hemolítica o las transfusiones sanguíneas recientes, pueden alterar los resultados de la HbA1c, al igual que variantes de la hemoglobina, como la hemoglobina S (anemia de células falciformes) o la hemoglobina C, pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada o durante el embarazo. Es por ello que en estos casos se recomienda utilizar otros métodos para evaluar el control glucémico. 

Junto a este hecho presenta también algunas limitaciones, ya que los niveles de HbA1c tienden a aumentar con la edad, independientemente de la tolerancia a la glucosa, lo que puede complicar la interpretación de los resultados en poblaciones de edad avanzada, así como las diferencias en los niveles de HbA1c entre distintos grupos étnicos, particularmente observadas entre afroamericanos y caucásicos, lo que sugiere que la clasificación de la diabetes basada exclusivamente en la HbA1c podría no ser uniformemente aplicable a todas las poblaciones2. 

Interpretación 

Tal y como la ADA establece, se considera rango normal cuando la HBA1c < 5,7 %, entre 5,7-6,4 % es considerado como prediabetes y ≥ 6,5 % es diabetes establecida, incluida en los criterios diagnósticos de las guías actuales2. 

En pacientes con diabetes, el objetivo terapéutico general es mantener la HbA1c por debajo del 7 %, lo que se asocia con un menor riesgo de complicaciones. Sin embargo, los objetivos individuales pueden variar según la edad, la duración de la diabetes, la presencia de comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia. 

Frecuencia 

La frecuencia de realización de la prueba de HbA1c depende del tipo de diabetes y del control glucémico del paciente. En el caso de pacientes con DM1 o DM2 se recomienda realizar la HbA1c al menos dos veces al año en aquellos con buen control glicémico y más frecuente (cuatro veces al año) en pacientes con control subóptimo o cambios en el tratamiento2. En personas con prediabetes, se recomienda realizar la HbA1c anualmente para monitorizar la progresión a diabetes. 

Test de sobrecarga oral de glucosa (TSOG) 

El test de sobrecarga oral de glucosa es una prueba que se utiliza tanto en la práctica clínica como en la investigación para evaluar la tolerancia a la glucosa y la función de las células β del páncreas, responsables de producir la insulina3. De esta forma, permite proporcionar información sobre la respuesta del cuerpo frente a la glucosa, ya que el aumento significativo de glucosa durante la prueba puede indicar problemas con su tolerancia, siendo un precursor de la DM2. Sin embargo, tiene algunas limitaciones, como la variabilidad en los resultados y la influencia de factores como la tasa de absorción de glucosa en la respuesta medida. 

Descripción de la prueba 

Consiste en administrar una dosis de glucosa según el peso del paciente (dosis de 1,75 gramos por kilogramo de peso, máximo 75 g) tras un ayuno de 10-12 horas. Se toman muestras de sangre basales para medir la glucosa plasmática e insulina/péptido C a los –15 y 0 minutos antes de la ingesta de glucosa. Durante la prueba, se pueden tomar varias muestras a intervalos de hasta 2 horas para observar la evolución de los niveles de glucosa e insulina3. 

Esta prueba ha evolucionado en aspectos como la concentración de la solución de glucosa, el uso de glucosa plasmática, los tiempos de recogida de muestras y los criterios diagnósticos (Figura 1). Actualmente, se tiende a reducir la duración de la prueba a 1 hora, ya que la concentración de glucosa plasmática a la hora se asocia más fuertemente con la incidencia de DM2, enfermedades cardiovasculares y mortalidad3. Además, niveles elevados de glucosa a los 30 minutos se relacionan con mayor riesgo de diabetes futura y mortalidad, independientemente surgido como un marcador útil para predecir disfunción metabólica, con valores elevados asociados con resultados adversos maternos y neonatales, así como con un mayor riesgo de DM2 posterior al embarazo3. 

Indicaciones 

La prueba de TSOG es una herramienta utilizada para evaluar la función metabólica y el riesgo de DM2, formando parte de los criterios diagnósticos y existiendo pautas clínicas especificas para su uso en jóvenes en ciertos casos (Tabla 1). Se ha demostrado que la TSOG sirve como predictor de prediabetes en pacientes con sobrepeso y obesidad entre los 8 y los 18 años4. De igual forma, en pacientes con fibrosis quística se recomienda realizar un TSOG anualmente a partir de los 10 años de edad3.

El TSOG permite evaluar la sensibilidad a la insulina en ayunas y estimulada por glucosa, aunque no proporciona medidas directas4.

Contraindicaciones 

No se han descrito contraindicaciones absolutas para la realización de esta prueba, salvo diversos factores que pueden influir durante su realización (Tabla 1) y algunos inconvenientes tales como el tiempo de espera, los vómitos frecuentes que comprometen la técnica y la glucólisis preanalítica en las muestras de glucosa plasmática que pueden subestimar el  diagnóstico de DMG4. 

Interpretación 

Los criterios del TSOG para diagnosticar DM2, glucosa en ayunas alterada y tolerancia a la glucosa alterada son los mismos para adultos y jóvenes. Durante un TSOG, una glucosa plasmática a las 2 horas < 140 mg/dL se considera normal, entre 140-200 mg/dL indica tolerancia a la glucosa alterada, y ≥ 200 mg/dL se clasifica como diabetes3. No obstante, aunque el diagnóstico de prediabetes es útil para prever un mayor riesgo de DM2, existen diferencias fisiopatológicas entre la glucosa en ayunas alterada y la tolerancia a la glucosa alterada, observándose que los jóvenes con ambas condiciones tienen reducciones más significativas en las respuestas de insulina y una función de células β más deteriorada, similar a la de los jóvenes con DM24. 

La forma de la curva de glucosa estándar de 2 horas con 75 g de glucosa puede reflejar la información metabólica del individuo y ser un predictor para la detección de alteraciones de glucemia, resistencia anormal a la insulina y del estado secretor. Se sugiere realizar una evaluación detallada de la sensibilidad y secreción de insulina mediante mediciones a los 0, 30 y 120 minutos durante en individuos con intolerancia a glucosa4. Aunque el enfoque más común para clasificar las curvas de glucosa es monofásico, bifásico o sin clasificar, estudios recientes han encontrado varios patrones de curvas en función de la respuesta de insulina y otros parámetros inflamatorios, permitiendo una mejor caracterización de la prueba y del paciente4 (Figura 2). 

También se ha comprobado que su uso a la hora parece ser una mejor alternativa para identificar a los individuos de alto riesgo en una etapa en la que la función de las células β pancreáticas esta sustancialmente más intacta, proponiéndose una glucosa plasmática >8,6 mmol/L a la hora como criterio diagnóstico 6.

Test de O’Sullivan 

Descripción de la prueba 

El Test de O’Sullivan, también conocido como prueba de tolerancia a la glucosa de una hora o prueba de cribado de glucosa, es una prueba diagnóstica utilizada principalmente para detectar la DMG. 

El procedimiento consiste en la administración oral de una solución que contiene 50 gramos de glucosa. Posteriormente, se mide la concentración de glucosa en sangre una hora después de la ingesta. No se requiere ayuno previo para realizar este test, lo cual facilita su aplicación en entornos clínicos. 

Indicaciones 

El Test de O’Sullivan está indicado principalmente en el embarazo como método de cribado entre las semanas 24 y 28 de gestación en todas las mujeres embarazadas, independientemente de si presentan o no síntomas de diabetes 8. 

Contraindicaciones 

La prueba de O’Sullivan es generalmente segura y tiene pocas contraindicaciones. Sin embargo, no se recomienda en mujeres que ya han sido diagnosticadas de DM1 o DM2, ya que su condición ya ha sido identificada y está siendo tratada. En mujeres con condiciones que afectan severamente la absorción gastrointestinal o que provocan vómitos frecuentes, la ingesta de la solución de glucosa podría no ser adecuada. 

Interpretación 

Se basa en la concentración de glucosa en sangre una hora después de la ingesta de la solución de glucosa. Un nivel de glucosa en sangre inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) se considera normal y sugiere que la paciente no tiene DMG. En caso contrario, indica una posible alteración en el metabolismo de la glucosa y requiere una prueba confirmatoria adicional, generalmente una prueba de tolerancia a la glucosa oral de tres horas con 100 gramos de glucosa8. Es importante destacar que un resultado anormal en el test de O’Sullivan no confirma definitivamente la diabetes gestaciónal, pero si indica la necesidad de realizar pruebas adicionales para un diagnóstico certero. 

Frecuencia 

Como estándar, se realiza una vez entre las semanas 24 y 28 de gestación. Se recomienda que las mujeres que tuvieron alteración en esta prueba se sometan a una prueba de tolerancia a la glucosa 6-12 semanas después del parto para asegurar que la glucosa en sangre ha vuelto a niveles normales y para evaluar el riesgo de desarrollar DM2 en el futuro. 

Péptido C 

Descripción de la prueba 

El péptido C es un fragmento proteico de 31 aminoácidos generado durante el procesamiento de la proinsulina en insulina, siendo liberado por las células β del páncreas en proporciones equimolares a la insulina9. Debido a su lenta degradación hepática y su vida media más larga en comparación con la insulina, el péptido C se ha convertido en un biomarcador esencial para evaluar la función de las células β pancreáticas y la secreción de insulina, particularmente en pacientes con DM29. La prueba de péptido C puede realizarse mediante mediciones en sangre basal, aleatoria o estimulada, así como en orina, ofreciendo valiosos sobre la fisiología de la insulina y el manejo de la diabetes9. 

Su medición puede proporcionar información crítica sobre la función de las células β y la secreción de insulina, ayudando en el  diagnóstico, el pronóstico, y la planificación del tratamiento de pacientes con diabetes 9. 

Indicaciones 

La prueba de péptido C se indica principalmente para diferenciar entre DM1 y DM2 en casos donde la hiperglucemia no es concluyente, y para el diagnóstico diferencial de hipoglucemia. Además, es útil en la evaluación de la progresión de la resistencia a la insulina y su deficiencia, la predicción del desarrollo de DM2 y la evaluación del riesgo de complicaciones diabéticas 9. Así pues, la preservación de la función β-celular se asocia con mejoras significativas en el control glucémico, por lo cual la medida de la secreción de péptido C puede ser un marcador útil para evaluar la eficacia de las terapias modificadoras de la enfermedad 9. Incluso los niveles de péptido C en el embarazo temprano se han asociado con el riesgo de DMG, lo que puede guiar estrategias de prevención secundaria durante la gestación 9. 

Contraindicaciones 

No existen contraindicaciones absolutas para la prueba de péptido C. 

Interpretación 

Los niveles normales de péptido C en plasma en ayunas oscilan entre 0,9 y 1,8 ng/ml, aumentando a 3-9 ng/mL después de las comidas en individuos sin diabetes ni obesidad. Niveles elevados pueden indicar resistencia a la insulina, insulinoma o enfermedad renal, mientras que niveles bajos son característicos de DM1 o, en algunos casos, DM2. 

Frecuencia 

La frecuencia de la prueba de péptido C depende del contexto clínico y del manejo individualizado del paciente. En pacientes con DM1, monitorear los niveles de péptido C puede ser útil para evaluar la función de las células β a lo largo del tiempo. En casos de diagnóstico diferencial o sospecha de complicaciones, la prueba puede ser necesaria de forma puntual. Para el seguimiento de la función de las células β, se pueden considerar mediciones periódicas, aunque la frecuencia exacta debe basarse en la evolución clínica del paciente7.

Anti-GAD y Anti-islotes pancreáticos 

Descripción de la prueba 

Los anticuerpos anti glutamato descarboxilasa (anti-GAD) y los anticuerpos anti-islotes pancreáticos son marcadores serológicos utilizados en el diagnóstico y caracterización de la DM1. Se detectan mediante técnicas inmunoenzimáticas como ELISA o inmunofluorescencia indirecta, identificando anticuerpos contra la enzima glutamato descarboxilasa (GAD), que presenta dos formas: GAD65 y GAD67. En humanos, la GAD65 se localiza principalmente en el sistema nervioso y las células β pancreáticas 9. 

Los anti-GAD se detectan hasta una década antes de los síntomas clínicos de la DM1, siendo el marcador más precoz disponible con alta especificidad (falsos positivos: 0-1 %). 

Indicaciones 

Los anti-GAD ayudan a diferenciar entre la DM1 y la DM2. También permiten el diagnóstico de la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA), una forma de diabetes que se presenta en adultos con características iniciales de DM2, pero que progresa a la insulinodependencia, observándose la presencia de anti-GAD en el 75 % de los casos de LADA. 

En pacientes jóvenes con síntomas atípicos, ayuda a diferenciar entre DM1, MODY (del acrónimo en ingles, Maturity Onset Diabetes of the Young) y otras formas de diabetes, así como evaluar la actividad del proceso autoinmunitario en pacientes con DM1 recién diagnosticados o seguir la evolución de la enfermedad en estudios clínicos, mejorando la precisión diagnóstica, y estratificar el riesgo individual en combinación con otros marcadores9. 

Contraindicaciones 

No existen contraindicaciones específicas para la realización de estas pruebas de anticuerpos. 

Interpretación 

La presencia de anticuerpos anti-GAD y anti-islotes pancreáticos es indicativa de un proceso autoinmunitario dirigido contra el páncreas, lo cual es más característico de la DM1, sin olvidar otros como los LADA (ver Figura 3).

Seguimiento 

Monitorización continua de glucosa 

La monitorización continua de glucosa (MCG) y la monitorización flash de glucosa (MFG) miden la glucosa en el espacio intersticial bajo la piel a través de sensores específicos. La MCG transmite los datos automáticamente al receptor, mientras que la MFG requiere de escaneo por el usuario. Ambos sistemas permiten conocer el perfil de glucosa de un paciente durante las 24 horas y sus fluctuaciones. 

Entre las ventajas de la MCG y la MFG se incluyen la posibilidad de conocer la glucemia intersticial durante la noche o el ejercicio físico sin interrumpir la actividad, adelantarse a posibles hiperglucemias o hipoglucemias y recibir alertas de glucemias altas o bajas. Además, la información de la glucosa se puede compartir con familiares o el equipo sanitario. Sin embargo, presentan menor exactitud en la medición de glucosa que los glucómetros habituales, mayor necesidad de calibraciones en la MCG, interferencia con algunos fármacos, posible irritación cutánea o alergia y necesidad de llevar el dispositivo las 24 horas10. 

Tanto los sistemas de MCG como MFG se componen de un sensor, un transmisor y un monitor o receptor, siendo útiles para el control de la DM1 y DM2, hipoglucemia severa o no severa de repetición, control metabólico no óptimo antes y durante la gestación, y diabetes en ancianos/alto riesgo. En estos sistemas se incluyen un porcentaje de tiempo en rango de glucemia, tiempo en hiperglucemia y tiempo en hipoglucemia, siendo ideal al menos 14 días de lectura para poder tomar decisiones adecuadas con información suficiente8. 

Cada sistema tiene características específicas, como la duración del sensor, la necesidad de calibración y la posibilidad de integración con un infusor de insulina, que se refleja en la Tabla 2. 

Albuminuria y cociente albúmina-creatinina 

La albuminuria, presencia de albumina en la orina debido a daño renal, es una complicación grave de la DM1 y DM2 que puede conducir a insuficiencia renal y enfermedad renal terminal, siendo la principal causa de esta última a nivel mundial 11. La hiperglucemia crónica en la diabetes puede lesionar directamente los riñones, aumentar la filtración de albumina y generar estrés oxidativo y productos avanzados de glicosilación que activan vías inflamatorias, promoviendo la fibrosis renal. La glucosuria también incrementa la reabsorción tubular de glucosa y sodio, activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumentando la presión intraglomerular. Estos procesos conducen al deterioro de las células endoteliales y los podocitos, alterando la barrera de filtración glomerular y aumentando la excreción de albuminuria11. Además, se ha encontrado una asociación entre la reducción de la sensibilidad a la insulina y un mayor riesgo de desarrollar albuminuria, independientemente de los niveles de insulina 11. 

La detección temprana de la albuminuria y el control riguroso de la glucosa, presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular son fundamentales para prevenir la progresión de la nefropatía diabética. Algunos fármacos reductores de la glucosa tienen efectos beneficiosos directos a nivel renal, y la actividad física en el tiempo libre puede prevenir la albuminuria en pacientes con diabetes/prediabetes 11. En los últimos años, una mejora en el manejo integral de la diabetes podría haber reducido la frecuencia de enfermedad renal terminal en individuos con diabetes.

Descripción de la prueba 

La principal manera de detectar la albuminuria es mediante el examen del cociente albumina-creatinina en la muestra de orina (CAC), que ayuda a identificar daños renales, junto con la evaluación de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). Aunque lo recomendable es tomar muestra de la primera orina de la mañana (tras al menos 4 horas de retención)11, no es obligatorio per se, pudiéndose cuantificar también mediante orina puntual o también en la de 24 horas 11.

Indicaciones 

Esta prueba está indicada a todo paciente con diabetes con independencia del tipo de diabetes que padezca 11. 

Contraindicaciones 

Si bien no hay restricciones para someterse a un análisis de orina, es posible que sea necesario posponer la prueba si el paciente experimenta alguno de los siguientes eventos en las 24 horas previas, ya que podrían influir en los resultados y causar un falso positivo: actividad física intensa, fiebre, infección del tracto urinario, hemorragia urinaria o menstrual, o un repentino y significativo aumento en la presión arterial o en los niveles de azúcar en sangre. Además, se podría recomendar abstenerse de consumir carne el dia anterior, ya que esto podría incrementar la concentración de creatinina en la orina y afectar a los resultados, aunque esta situación no es muy común. 

Interpretación 

La albuminuria, anteriormente clasificada como microalbuminuria (30-300 mg/g) y microalbuminuria (> 300 mg/g), ahora se denomina simplemente albuminuria según las guías KDIGO, eliminando la distinción entre micro y macro11. 

La albuminuria es un factor de riesgo independiente para eventos y mortalidad cardiovasculares, y se ha observado una asociación dosis-respuesta entre los niveles de CAC y el riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente de la TFG11. Incluso valores de CAC por debajo de 30 mg/g se asocian con un mayor riesgo de mortalidad, sugiriendo que cantidades relativamente bajas de albuminuria podrían tener implicaciones clínicas significativas en términos de riesgo cardiovascular11. 

Frecuencia 

La presencia de albuminuria en un momento dado no necesariamente indica un daño renal permanente, por lo que es crucial repetir la prueba al cabo de 3 a 6 meses para confirmar el  diagnóstico. Los signos de nefropatía diabética suelen no se suelen manifestar hasta etapas avanzadas, siendo importante realizar la prueba de CAC anualmente, especialmente en personas mayores de 60 años, con obesidad, historial familiar de problemas renales, hipertensión o enfermedades cardiovasculares3. 

La presencia persistente de valores anormales de albuminuria durante más de 3 meses o cambios significativos en el análisis de orina, una vez descartada la causa urológica o la infección, puede indicar ERC, incluso con una tasa de filtración glomerular estimada superior a 60 (ver Figura 5).

NT-ProBNP 

La enfermedad cardiovascular afecta a un tercio de los pacientes con DM2 y representa la mitad de todas las muertes en esta población16. Los biomarcadores de estrés miocárdico, como los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP), son predictores de resultados en la insuficiencia cardíaca y mejoran la capacidad predictiva de eventos cardiovasculares en pacientes con DM2, especialmente en presencia de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y síndrome coronario agudo9. 

La diabetes, al igual que otros factores de riesgo como la hipertensión, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica o la obesidad, aumentan la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca (Figura 6). 

Cistatina C 

La cistatina C (Cys C), es un potente inhibidor extracelular competitivo producido de forma constante y secretado por todas las células, controlando principalmente la actividad de las proteasas extracelulares. Se ha demostrado que Cys C es capaz de modular el recambio proteico lisosomal después de la internalización celular a través de endocitosis, lo que indica el papel de Cys C en la modulación de la homeostasis del tejido diana después de la recaptación celular y contribuye a la formación de túbulos de las células endoteliales17. 

La cistatina C se elimina principalmente del torrente sanguíneo por filtración glomerular renal y se reabsorbe casi por completo en el túbulo distal sin secreción tubular. A diferencia de la creatinina sérica, Cys C no es susceptible a factores externos como la edad, raza, dieta o masa corporal (aunque si afecta en ciertos estados como esteroides, disfunción tiroidea, adiposidad o estados inflamatorios), demostrando que es superior a la creatinina sérica como marcador en la evaluación de la función renal y mejora las estimaciones de la TFG en comparación con los métodos basados en creatinina sola17. De hecho, Cys-C puede ayudar en la detección del daño tubular renal que se encuentra en las primeras etapas de la nefropatía diabética, observándose niveles elevados en pacientes con DM2 sin albuminuria17, destacando su potencial como biomarcador para la estratificación del riesgo en individuos con prediabetes y diabetes17.

Test del monofilamento 

El monofilamento de Semmes-Weinstein (SWME) es una herramienta esencial para la evaluación de la sensibilidad cutánea en personas con diabetes, especialmente para detectar el riesgo de neuropatía diabetica17. Este dispositivo fabricado con fibra de nylon ejerce una fuerza constante de 10 gramos al aplicarse sobre la piel del paciente, garantizando presión uniforme y alta confiabilidad y reproducibilidad (ver Figura 7). Su sensibilidad y especificidad varían entre estudios (53-60 % y 82-88 %, respectivamente), por lo que se requiere una interpretación cuidadosa19. 

Diversas sociedades científicas implicadas en el manejo de la diabetes, como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)21, recomiendan la inclusión de la exploración con el monofilamento dentro de la valoración del riesgo del pie diabético. La estandarización y unificación de los criterios para llevar a cabo esta exploración son fundamentales para reducir la variabilidad clínica y facilitar un  diagnóstico preciso y una clasificación adecuada del pie en riesgo (Ver Tabla 4).

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