Resumen

Introducción: la deficiencia selectiva de IgA es la deficiencia severa o ausencia total de la clase IgA de inmunoglobulinas en el suero sanguíneo y secreciones. Es la inmunodeficiencia primaria más frecuente pero usualmente asintomática y se caracteriza por concentraciones en el suero de IgA disminuidas y niveles normales de IgG e IgM.

Objetivo: caracterizar clínica y epidemio­lógicamente a pacientes pediátricos con deficiencia selectiva de IgA.

Método: se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en pacientes pediátricos con deficiencia selectiva de IgA, en el Hospital Infantil Norte “Juan de la Cruz Martínez Ma­ceira” de Santiago de Cuba desde enero a octubre del 2019. Se empleó estadística descriptiva.

Resultados: predominó el sexo femenino con 34 pacientes (69,5 %) y las edades comprendidas entre 2 y 4 años (48,7 %). El 51 % de los pacientes presentaron antecedentes familiares, de los cuales la atopia fue el más frecuente (38,8 %). Se evidenció un predominio de las manifesta­ciones respiratorias (48,9 %) y dentro de ellas la otitis media aguda (18,36 %).

Conclusiones: la deficiencia selectiva de IgA en pacientes pediátricos cursó con manifestaciones respiratorias y alérgicas con más frecuencia. Fueron comunes las infecciones recurrentes y enfermedades atópicas, siendo predominantes la otitis media aguda y la alergia alimentaria respectivamente.

Palabras clave: Deficiencia de IgA, Enfermedades de Inmunodeficiencia Primaria, Inmunoglobulina A, Pediatría.

ABSTRACT

Introduction: selective IgA deficiency is the severe deficiency or total absence of the IgA class of immunoglobulins in blood serum and secretions. It is the most common but usually asymptomatic primary immunodeficiency and is characterized by decreased serum IgA concentrations and normal IgG and IgM levels. Objective: to characterize clinically and epidemiologically pediatric patients with selective IgA deficiency. Method: an observational, descriptive and cross-sectional study was carried out in pediatric patients with selective IgA deficiency, at the “Juan de la Cruz Martínez Maceira” North Children’s Hospital in Santiago de Cuba from January to October 2019. Descriptive statistics were used. Results: the female sex predominated with 34 patients (69.5 %) and the ages between 2 and 4 years (48.7 %). 51 % of the patients had a family history, of which atopy was the most frequent (38.8 %). A predominance of respiratory manifestations (48.9 %) was evidenced, including acute otitis media (18.36 %). Conclusions: selective IgA deficiency in pediatric patients presented with respiratory and allergic manifestations more frequently. Recurrent infections and atopic diseases were common, with acute otitis media and food allergy being predominant, respectively.

Keywords: IgA Deficiency, Primary Immunodeficiency Diseases, Immunoglobulin A, Pediatrics.

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) consti­tuyen un grupo de enfermedades que reflejan un déficit cuantitativo y/o cualitativo en uno o más componentes del sistema inmunológico1. Las manifestaciones clínicas suelen ser muy variadas, pueden estar dadas por infecciones (comunes recu­rrentes, comunes graves, o raras y graves), inflama­ción, autoinmunidad, malignidad, o alergia1,2,3.

En 1952, O. Bruton describió la primera IDP, la aganmaglobulinemia ligada al cromosoma X 3,4. El déficit selectivo de IgA (DSIgA) se describió por primera vez en 1961 en pacientes afectados de ata­xia-telangectasia5,6.

La inmunodeficiencia más común en humanos es la deficiencia de IgA7, con una prevalencia amplia­mente variable en diferentes poblaciones; puede ser asintomática o sintomática8.

La deficiencia de IgA se clasifica en deficiencia parcial (DPIgA) o deficiencia total (DTIgA)8,9. Si solo se afectan los niveles de IgA sin alteraciones de otras inmunoglobulinas séricas como IgM e IgG o subclases de inmunoglobulina G, entonces se deno­mina como deficiencia selectiva de IgA (DSIgA). La deficiencia de IgA puede ser primaria -origen desco­nocido-, o secundaria que suele deberse a infeccio­nes o a el consumo de ciertos medicamentos8.

En Cuba se han diagnosticado IDP desde el año 1966, y no han sido registrados los casos con ante­rioridad. Hasta abril de 2017 se habían registrado un total de 303 pacientes con IDP en Cuba. El mayor nú­mero de enfermos corresponde a la provincia de La Habana, por tener mayor número de consultas médi­cas y mayores recursos para el diagnóstico, seguida por las provincias de Ciego de Ávila (10,5 %), Las Tu­nas (10,2 %), Pinar del Río (10,2 %) y Sancti Spíritus (8,5 %), y mucho menor en el resto de las provincias3.

El médico de atención primaria debe conocer esta enfermedad cada vez más frecuente e infradiagnos­ticada debido a que las infecciones recurrentes y/o graves son características clínicas importantes de estas enfermedades.

Por ello el presente estudio se desarrolló con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes pediátricos diagnosticados con deficiencia selectiva de IgA en el Hospital In­fantil Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira”, de Santiago de Cuba, desde enero a octubre del año 2019.

Método

Tipo de estudio: se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en pacientes pediátricos con deficiencia selectiva de IgA en el Hospital Infan­til Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira”, de San­tiago de Cuba, desde enero a octubre del año 2019.

Universo y muestra: el universo de estudio estuvo conformado por los 49 pacientes pediátricos que fueron atendidos en el servicio de Inmunología del Hospital Infantil Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira”, de Santiago de Cuba, durante el periodo comprendido entre enero y octubre del 2019, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión. Se decidió trabajar con la totalidad del universo.

Se incluyeron pacientes con edades comprendi­das entre 1 y 18 años, sin distinción de sexo y con historias clínicas disponibles, registrados en la base de datos del Departamento de Inmunología del Hos­pital Infantil Norte de Santiago de Cuba, con dosaje de inmunoglobulina sérica IgA y dato clínico de in­fecciones recurrentes y/o graves, manifestaciones alérgicas o alguna otra manifestación.

Solo se consideraron los niños con valores séri­cos de IgA inferiores a 7 mg/dL o superiores a 7 mg/ dL, pero inferiores a dos desviaciones estándar para el rango de edad, con valores normales de IgG e IgM. Fueron excluidos pacientes con inmunodeficiencia secundaria a fármacos, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o inmunodeficiencias primarias com­binadas.

Variables y recolección de datos: las variables es­tudiadas fueron: edad, sexo, antecedentes familia­res, manifestaciones clínicas presentes al momento de consulta, enfermedades atópicas asociadas e in­fecciones recurrentes.

Para la determinación de la IgA se cumplieron las normas de buenas prácticas establecidas para el la­boratorio. Las muestras de sangre fueron colectadas en tubos secos, herméticamente tapados y clasifica­dos con el número de historia clínica, fueron procesa­das por turbidimetría en un auto analizador químico, marca Inlab con reactivos de calidad analítica, se to­maron como referencia los valores normales, esta­blecidos para la edad pediátrica en dicha técnica en el país (pacientes de 1 año: 10-100 mg/dL; 2-6 años: 10-160 mg/dL; 7-18 años: 30-200 mg/dL).

La recolección de la información se realizó a partir de la revisión de las historias clínicas de los pacientes seleccionados mediante la coordinación previa con el Departamento de Archivo del hospital.

Procesamiento estadístico: el procesamiento y aná­lisis de la información se realizó a través del procesa­dor estadístico SPSS versión 21.0. Para evaluar las variables estudiadas se realizaron análisis estadísti­cos descriptivos, tales como frecuencias absolutas y porcentajes.

Normas éticas: el trabajo fue avalado previo a su realización por el Comité de Ética de la institución y el Consejo Científico. La investigación se realizó teniendo en cuenta los principios de la bioética de beneficencia y no maleficencia, respeto por la au­tonomía y justicia y considerando los principios básicos expuestos en la II Declaración de Helsinki. Se tomó en cuenta todos los cuidados éticos, se mantuvo total confidencialidad sobre los resulta­dos obtenidos.

Resultados

Predominó el sexo femenino con 34 pacientes (69,5 %) y los pacientes con edades comprendidas entre 2 y 4 años (48,9 %). (Tabla 1).

Se observó predominio de los pacientes con ante­cedentes familiares de a topia (38,8 %). (Tabla 2).

Se evidenció un predominio de las manifesta­ciones respiratorias, con 24 pacientes que representan el 48,9 %, seguido de las manifestaciones alérgicas con un 30,6 %. (Tabla 3).

Se apreció que la alergia alimentaria fue la en­fermedad atópica asociada con mayor frecuencia (12,2 %). (Tabla 4).

La infección recurrente más frecuente fue la oti­tis media aguda (18,36 %), seguido de la faringoamigdalitis aguda (16,3 %). (Tabla 5).

Discusión

Las enfermedades por inmunodeficiencias son un gru­po de trastornos frecuentemente graves y a menudo mortales que reflejan un déficit cuantitativo y/o cuali­tativo en uno o más componentes del sistema inmu­nológico, afectándose la homeostasis anti-infecciosa, que se manifiesta en la aparición de infecciones recu­rrentes, entre otros, síntomas y signos no menos im­portantes3.

Las causas pueden estar presentes desde el naci­miento debido a la alteración de un gen [inmunodefi­ciencias primarias (IDP)] o desarrollarse con el paso de los años secundario a otra afección o condición (inmu­nodeficiencias secundarias) 3.

La Sociedad Europea para las Inmunodeficiencias (ESID) define la deficiencia selectiva de IgA como una inmunodeficiencia primaria, caracterizada por infeccio­nes recurrentes, principalmente de los tractos gastroin­testinal y respiratorio, en asociación con una mayor incidencia de manifestaciones alérgicas y autoinmunes 8.

Según Alonso Valle et al3 las IDP a pesar de que se presentan tanto en hombres como en mujeres, existe una mayor prevalencia en el sexo masculino, debido al patrón de herencia ligado al cromosoma X, lo cual es corroborado por diversos autores como Domínguez et al10 y Caballero et al11, los cuales realizaron estudios en pacientes con edades pediátricas y el 54 % de los mis­mos pertenecían al sexo masculino, sin embargo, en el presente estudio se constató un predominio del sexo femenino.

Las IDP pueden evidenciarse a cualquier edad, sin embargo, con frecuencia se manifiestan durante la in­fancia (55 % del total de casos) especialmente en el pri­mer año de vida 3,12.

En el estudio realizado por Reyes-Reyes et al 1 todos los pacientes eran menores de 5 años coincidiendo con el estudio presentado donde predominaron los pacien­tes con edades entre 2 y 4 años, sin embargo, también resultó destacado el elevado número de pacientes en edades comprendidas entre 5 y 7 años.

Aunque la deficiencia selectiva puede manifestarse antes de los cuatro años, se utiliza esta edad mínima para hacer el diagnóstico definitivo, con el objetivo de evitar un diagnóstico prematuro en niños menores, en los cuales la deficiencia selectiva de IgA podría ser tran­sitoria, por un desarrollo más lento de las células pro­ductoras de IgA en la infancia 8.

A pesar de que el diagnóstico definitivo se establez­ca en la edad antes mencionada, la mayoría de los pa­cientes (77 %) que tienen una IgA por debajo de 7 mg/dL a los 3 años siguen presentando iguales cifras a los 7 años 10.

Las IDP son enfermedades con una etiología gené­tica o hereditaria: un gen sufre una mutación que se traduce en la síntesis anormal de una proteína, lo que da lugar a una susceptibilidad anormal de un agente infeccioso, con un patrón de herencia determinado 3.

El patrón de herencia predominante es autosómico recesivo (AR); sin embargo, hay entidades con herencia autosómica dominante (AD) o ligada al X (LX) 3.

Los dos tipos de trasmisión hereditaria más fre­cuentes son el ligado al cromosoma X (antecedentes familiares de varones fallecidos durante la infancia temprana) y el autosómico recesivo (la consanguinidad entre los padres incrementa la posibilidad) 3.

Algunas familias no tienen un tipo de herencia de­finido aun cuando hay más de un integrante afectado y con mayor susceptibilidad a las infecciones (antece­dente de muerte en la infancia de individuos de uno u otro sexo)3.

El antecedente familiar negativo no excluye la po­sibilidad de una IDP debido a que la madre puede ser portadora de una enfermedad ligada al cromosoma X y no lo sepa, ambos padres sean portadores de una enfermedad autosómica recesiva o que la anomalía genética sea de novo, por una mutación durante el proceso de fertilización del espermatozoide al ovo­cito3, lo que explica que no todos los pacientes es­tudiados hayan presentado antecedentes familiares.

La literatura concuerda 5,8,11 en que las infeccio­nes recurrentes del tracto respiratorio son el hallaz­go más común en personas con deficiencia de IgA, lo que coincide con los resultados obtenidos en el es­tudio. Las infecciones respiratorias suelen ser más frecuentes que las gastrointestinales en el déficit se­lectivo de IgA porque la IgM secretada es más abun­dante en el intestino que en las vías respiratorias lo que en parte puede compensar la deficiencia de IgA5.

Por otro lado, los pacientes con déficit selectivo de IgA suelen presentar infecciones gastrointestina­les dado que la barrera protectora del sistema gas­trointestinal se ve afectada, protozoos como Giardia lamblia pueden adherirse al epitelio, proliferar y cau­sar la infección 5.

Se constató un predominio de los pacientes con alergia alimentaria y dermatitis atópica, lo cual coin­cide con diversos estudios 7,8,13 en los cuales la aler­gia alimentaria fue una de las manifestaciones alér­gicas más frecuentes.

De Oliveira-Serra et al14 sugieren que debido a la disminución en la cantidad de IgA, hay mayor pene­tración de patógenos a través de las mucosas, con­tribuyendo a la sensibilización inhalatoria, que a su vez ocasiona cuadros frecuentes de asma y rinocon­juntivitis alérgica.

Otra cuestión a señalar es que en análisis epide­miológicos de poblaciones con atopias la prevalencia de la deficiencia selectiva de IgA es de 1:400, lo que sugiere que estos pacientes en sus secreciones pue­den absorber con mayor rapidez proteínas alergénicas, incrementando la formación de anticuerpos tipo IgE15.

Las enfermedades alérgicas en pacientes con deficiencia selectiva de IgA a menudo son más difí­ciles de controlar que las mismas alergias en otros sujetos. Los síntomas alérgicos en estos enfermos pueden desencadenarse por infección, así como por agentes ambientales 15.

Los autores consideran que es necesario sospe­char deficiencia selectiva de IgA en pacientes con alergias múltiples y refractarias, teniendo en cuenta que las alergias son unas de las manifestaciones clí­nicas más importantes en estos pacientes.

La otitis media aguda y la faringoamigdalitis agu­da fueron las infecciones más frecuentes, lo cual coincide con diversos estudios 7,8,13.

En el estudio de De Oliveira-Serra et al14 los indi­viduos con deficiencia total de IgA presentaron ma­yor número de procesos infecciosos de rinosinusitis, amigdalitis y conjuntivitis, comparados con aquellos con deficiencia parcial de IgA, lo cual se explica por la falta de protección contra patógenos presentes en las mucosas de las vías aéreas superiores, donde ha­bitualmente se secreta la IgA.

Se ha demostrado que la deficiencia total de IgA puede propiciar giardiasis, meningoencefalitis vírica y, con menos frecuencia, neumonía. Los pacientes con deficiencia total pueden manifestar aún mayor susceptibilidad a infecciones víricas -principalmente por enterovirus y parainfluenza

e infecciones bacte­rianas 14.

En la investigación realizada por Caballero et al11 las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las infecciones respiratorias en un 40 % y entre ellas la neumonía fue predominante, además se observa­ron infecciones cutáneas, fiebre sin foco, abscesos, adenopatías y enfermedad alérgica.

Los autores consideran que en estos pacientes son características las infecciones recurrentes y per­sistentes como consecuencia de la alteración cuanti­tativa/cualitativa del sistema inmune.

Es de conocimiento, que el sub-diagnóstico de in­munodeficiencia, o retraso en el mismo, lleva a una morbilidad y mortalidad significativa e importante impacto social y económico, considerándose un pro­blema a resolver en los pacientes con otras enferme­dades 1.

La principal limitación que se encontró a la hora de la realización del estudio fue el pequeño tamaño muestral que dificulta la extrapolación de los resul­tados, esto estuvo condicionado por la pequeña po­blación de pacientes diagnosticados con deficiencia selectiva de IgA captados en el servicio de inmuno­logía durante el periodo de estudio y que cumplieran con los criterios de inclusión.

Teniendo en cuenta los resultados encontrados se considera de gran importancia que los médicos de atención primaria, pediatras e inmunólogos reconoz­can esta enfermedad, para de esta forma valorar el riesgo y tomar decisiones y conductas rápidas para evitar complicaciones que puedan comprometer la vida del paciente.

Una vez diagnosticado el déficit selectivo de IgA, es necesario un seguimiento regular clínico e inmu­nológico, al menos una vez al año, para poder evaluar la asociación a nuevas enfermedades y la evolución, para de esta forma mejorar el pronóstico de los pa­cientes.

Conclusión 

La deficiencia selectiva de IgA en pacientes pediátri­cos cursó con manifestaciones respiratorias y alérgi­cas con más frecuencia. Fueron comunes las infec­ciones recurrentes y enfermedades atópicas, siendo predominantes la otitis media aguda y la alergia ali­mentaria respectivamente.

Autoría 

JQC: conceptualización, curación de datos, análisis formal, investigación, administración del proyecto, re­dacción-revisión y edición.

SCC: conceptualización, análisis formal, investiga­ción, redacción–borrador original, redacción-revisión y edición.

ARC y CRC: análisis formal, investigación, redacción –revisión, edición y borrador original.

RRG: investigación, redacción–revisión, edición y bo­rrador original.

Todos los autores aprobaron la versión final del ma­nuscrito.

Financiación 

Los autores no recibieron financiación para desarro­llar la presente investigación.

Referencias Bibliográficas