Revista Bioreview Edición 9 - Mayo 2012

BIODIAGNOSTICO

 

Enfermedad Celíaca, importancia del diagnóstico serológico

Dra. María Inés Salinas

Asesora Bioquímica-Biolinker SA

mariaines.salinas@biolinker.com.ar

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La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía crónica de origen autoinmune desencadenada por una intolerancia permanente a determinados péptidos del gluten de ciertos cereales, y que aparece en personas predispuestas genéticaente y desaparece al suspender el contacto con el gluten. La ingesta de gluten en estos pacientes puede generar un amplio espectro de síntomas gastrointestinales y complicaciones sistémicas que abarcan desde la anemia y la osteoporosis hasta enfermedades autoinmunes secundarias y enfermedades malignas o ningún síntoma en los casos de población asintomática. La forma clásica se presenta generalmente en niños y adolesentes como un síndrome de mala absorción con diarrea esteatorreica.

Histológicamente, la Enfermedad Celíaca presenta atrofia de las vellosidades intestinales con mucosas aplanadas e infiltración de células inflamatorias.

Casuística

En nuestro país la incidencia de la enfermedad es muy importante aunque se habla de la teoría del iceberg considerando que la parte visible y conocida de esta enfermedad lo constituyen los pacientes sintomáticos con definidas características clínicas, histológicas y serológicas.

Se considera que hay siete pacientes infra diagnosticados por cada paciente celíaco. Esto hizo pensar que se pueden presentar otras diversas formas de la enfermedad celíaca: silente (con atrofia de las vellosidades intestinales y con anticuerpos específicos positivos), latente (asintomática, con lesiones histológicas mínimas y con presencia o ausencia de anticuerpos específicos) y potencial (asintomática, sin alteraciones histológicas de la mucosa intestinal, con anticuerpos específicos negativos, pero con  altas posibilidades de desarrollar EC).

Sintomatología

Es común en pacientes celíacos la anemia, generalmente refractaria al tratamiento, trastornos dermatológicos, neurológicos, infertilidad, abortos espontáneos o trastornos psiquiátricos.

Los pacientes sufren pérdida de peso, crecimiento retrasado y un estado de desnutrición general.Sin embargo, existen otras formas de presentación de la enfermedad con clínica diferente que son, sin embargo, bastante habituales como sintomatología intestinal leve y aún estreñimiento y con alteraciones extraintestinales como anemia, trastornos dermatológicos, neurológicos, infertilidad y trastornos psiquiátricos.

Diagnóstico serológico

Una de las características de esta enfermedad es la aparición de anticuerpos dirigidos contra antígenos propios (reticulina, antitransglutaminasa) y extraños (gliadina). La presencia de estos anticuerpos en la mucosa de las vellosidades intestinales genera una alteración de la misma que afecta su estructura y funcionamiento.

Los hallazgos diagnósticos debidos a positivización de estos anticuerpos en pacientes sin sintomatología aparente, ha permitido reconocer las formas atípicas de la EC bastante habituales que pueden mostrar también características extra-intestinales.

Si bien el gold standard para el diagnóstico de la enfermedad celíaca es la biopsia, la detección de anticuerpos específicos para la enfermedad es una herramienta de gran utilidad, sobre todo en la detección de poblaciones monosintomáticas o asintomáticas.

Dentro de la batería diagnóstica, se evalúan los siguientes anticuerpos:

Anticuerpos contra componentes alimentarios

*Anticuerpos antigliadina (a- AGA)

*Anticuerpos anti péptidos deaminados de gliadina. (a-DPG)

Autoanticuerpos

*Anticuerpos anti endomisio (a-EMA)

*Anticuerpos anti transglutaminasa (a-tTG)

Los anticuerpos anti AGA están dirigidos contra la Gliadina, uno de los componentes del gluten, ricos en glutamina y prolina, que constituyen los antígenos específicos con los que están comprometidos los Linfocitos T que se encuentran en la mucosa intestinal. Se detectan los isotipos IgG e IgAque difieren en sensibilidad y especificidad.

Los anticuerpos anti-DPG están dirigidos contra péptidos de gliadinas deaminados, que constituyen los epitopes específicos antigénicos de la molécula de gliadina. Esto confiere una mayor sensibilidad en la detección de los anticuerpos anti gliadina. Son actualmente los anticuerpos de elección y son útiles para el seguimiento de pacientes con dieta libre de Gluten.

Los anticuerpos anti- EMA se dirigen contra componentes reticulares del endomisio, estructura de soporte de las fibras del músculo liso. Los anticuerpos de isotipo IgA son de gran utilidad en el diagnóstico y monitoreo de la enfermedad celíaca. Los de isotipo IgG resultan útiles en casos de deficiencia congénita de IgA, entidad frecuentemente asociada a la enfermedad celíaca.

La Transglutaminasa tisular está reconocida como el auto-antígeno de los anticuerpos antiendomisio. Es una enzima intra y extracelular que cataliza la deaminación de los grupos glutamina, especialmente contenidos en las moléculas de gliadina.

Al igual que con los anticuerpos a-EMA IgA, los niveles séricos de a-tTG IgA se correlacionan con el grado de atrofia de las vellosidades.

La sensibilidad y especificidad promedio de los anticuerpos mencionados puede variar de acuerdo a los equipos comerciales utilizados y al grupo de pacientes estudiados.

Los anticuerpos a-DPG IgAy los a-tTG IgA constituyen una herramienta de screening en la decisión para una biopsia intestinal, siendo muy útiles en casos de enfermedad celíaca atípica o subclínica y en el estudio de grupos de riesgo como los parientes en primer grado de pacientes celíacos,grupo en el cual el riesgo de padecer la enfermedad  puede llegar hasta un 10%.

Es importante tener en cuenta que para detectar la deficiencia de IgA que se describe en el 1.7 a 2.6% de los enfermos celíacos, se recomienda la solicitud del dosaje de IgA junto con las determinaciones específicas para enfermedad celíaca o bien detección de anticuerpos de isotipo IgG (anti endomisio IgG o DPG IgG, o transglutaminasa IgG.)

Asociación genética

Existe una asociación de la enfermedad celíaca con el HLA clase II DQ2-DQ8 que se presenta en el 95% de los casos. Debido a que los mismos determinantes genéticos se encuentran en más de un 30% de población normal, son utilizados para descartar dicha enfermedad dado a su alto valor predictivo negativo.

Tratamiento y seguimiento

El tratamiento de esta enfermedad se ha establecido como la exclusión completa y definitiva del consumo de alimentos que contienen gluten.

Para el control de la adherencia a la dieta se pueden usar los a-DPG o los a-tTG los cuales van disminuyendo gradualmente sus títulos. Se debe tener en cuenta que primero se normalizan los anticuerpos, después se observa una mejoría en la endoscopía y por último, se normalizan las lesiones histológicas.

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La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía crónica de origen autoinmune desencadenada por una intolerancia permanente a determinados péptidos del gluten de ciertos cereales, y que aparece en personas predispuestas genéticaente y desaparece al suspender el contacto con el gluten. La ingesta de gluten en estos pacientes puede generar un amplio espectro de síntomas gastrointestinales y complicaciones sistémicas que abarcan desde la anemia y la osteoporosis hasta enfermedades autoinmunes secundarias y enfermedades malignas o ningún síntoma en los casos de población asintomática. La forma clásica se presenta generalmente en niños y adolesentes como un síndrome de mala absorción con diarrea esteatorreica.

Histológicamente, la Enfermedad Celíaca presenta atrofia de las vellosidades intestinales con mucosas aplanadas e infiltración de células inflamatorias.

Casuística

En nuestro país la incidencia de la enfermedad es muy importante aunque se habla de la teoría del iceberg considerando que la parte visible y conocida de esta enfermedad lo constituyen los pacientes sintomáticos con definidas características clínicas, histológicas y serológicas.

Se considera que hay siete pacientes infra diagnosticados por cada paciente celíaco. Esto hizo pensar que se pueden presentar otras diversas formas de la enfermedad celíaca: silente (con atrofia de las vellosidades intestinales y con anticuerpos específicos positivos), latente (asintomática, con lesiones histológicas mínimas y con presencia o ausencia de anticuerpos específicos) y potencial (asintomática, sin alteraciones histológicas de la mucosa intestinal, con anticuerpos específicos negativos, pero con  altas posibilidades de desarrollar EC).

Sintomatología

Es común en pacientes celíacos la anemia, generalmente refractaria al tratamiento, trastornos dermatológicos, neurológicos, infertilidad, abortos espontáneos o trastornos psiquiátricos.

Los pacientes sufren pérdida de peso, crecimiento retrasado y un estado de desnutrición general.Sin embargo, existen otras formas de presentación de la enfermedad con clínica diferente que son, sin embargo, bastante habituales como sintomatología intestinal leve y aún estreñimiento y con alteraciones extraintestinales como anemia, trastornos dermatológicos, neurológicos, infertilidad y trastornos psiquiátricos.

Diagnóstico serológico

Una de las características de esta enfermedad es la aparición de anticuerpos dirigidos contra antígenos propios (reticulina, antitransglutaminasa) y extraños (gliadina). La presencia de estos anticuerpos en la mucosa de las vellosidades intestinales genera una alteración de la misma que afecta su estructura y funcionamiento.

Los hallazgos diagnósticos debidos a positivización de estos anticuerpos en pacientes sin sintomatología aparente, ha permitido reconocer las formas atípicas de la EC bastante habituales que pueden mostrar también características extra-intestinales.

Si bien el gold standard para el diagnóstico de la enfermedad celíaca es la biopsia, la detección de anticuerpos específicos para la enfermedad es una herramienta de gran utilidad, sobre todo en la detección de poblaciones monosintomáticas o asintomáticas.

Dentro de la batería diagnóstica, se evalúan los siguientes anticuerpos:

Anticuerpos contra componentes alimentarios

*Anticuerpos antigliadina (a- AGA)

*Anticuerpos anti péptidos deaminados de gliadina. (a-DPG)

Autoanticuerpos

*Anticuerpos anti endomisio (a-EMA)

*Anticuerpos anti transglutaminasa (a-tTG)

Los anticuerpos anti AGA están dirigidos contra la Gliadina, uno de los componentes del gluten, ricos en glutamina y prolina, que constituyen los antígenos específicos con los que están comprometidos los Linfocitos T que se encuentran en la mucosa intestinal. Se detectan los isotipos IgG e IgAque difieren en sensibilidad y especificidad.

Los anticuerpos anti-DPG están dirigidos contra péptidos de gliadinas deaminados, que constituyen los epitopes específicos antigénicos de la molécula de gliadina. Esto confiere una mayor sensibilidad en la detección de los anticuerpos anti gliadina. Son actualmente los anticuerpos de elección y son útiles para el seguimiento de pacientes con dieta libre de Gluten.

Los anticuerpos anti- EMA se dirigen contra componentes reticulares del endomisio, estructura de soporte de las fibras del músculo liso. Los anticuerpos de isotipo IgA son de gran utilidad en el diagnóstico y monitoreo de la enfermedad celíaca. Los de isotipo IgG resultan útiles en casos de deficiencia congénita de IgA, entidad frecuentemente asociada a la enfermedad celíaca.

La Transglutaminasa tisular está reconocida como el auto-antígeno de los anticuerpos antiendomisio. Es una enzima intra y extracelular que cataliza la deaminación de los grupos glutamina, especialmente contenidos en las moléculas de gliadina.

Al igual que con los anticuerpos a-EMA IgA, los niveles séricos de a-tTG IgA se correlacionan con el grado de atrofia de las vellosidades.

La sensibilidad y especificidad promedio de los anticuerpos mencionados puede variar de acuerdo a los equipos comerciales utilizados y al grupo de pacientes estudiados.

Los anticuerpos a-DPG IgAy los a-tTG IgA constituyen una herramienta de screening en la decisión para una biopsia intestinal, siendo muy útiles en casos de enfermedad celíaca atípica o subclínica y en el estudio de grupos de riesgo como los parientes en primer grado de pacientes celíacos,grupo en el cual el riesgo de padecer la enfermedad  puede llegar hasta un 10%.

Es importante tener en cuenta que para detectar la deficiencia de IgA que se describe en el 1.7 a 2.6% de los enfermos celíacos, se recomienda la solicitud del dosaje de IgA junto con las determinaciones específicas para enfermedad celíaca o bien detección de anticuerpos de isotipo IgG (anti endomisio IgG o DPG IgG, o transglutaminasa IgG.)

Asociación genética

Existe una asociación de la enfermedad celíaca con el HLA clase II DQ2-DQ8 que se presenta en el 95% de los casos. Debido a que los mismos determinantes genéticos se encuentran en más de un 30% de población normal, son utilizados para descartar dicha enfermedad dado a su alto valor predictivo negativo.

Tratamiento y seguimiento

El tratamiento de esta enfermedad se ha establecido como la exclusión completa y definitiva del consumo de alimentos que contienen gluten.

Para el control de la adherencia a la dieta se pueden usar los a-DPG o los a-tTG los cuales van disminuyendo gradualmente sus títulos. Se debe tener en cuenta que primero se normalizan los anticuerpos, después se observa una mejoría en la endoscopía y por último, se normalizan las lesiones histológicas.

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