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Objetivos: demostrar la utilidad del método serológico directo para detección de hipotiroidismo congénito.
Métodos: es un estudio transversal, comparativo; destinado a comparar la capacidad diagnóstica de la técnica del papel filtro con la detección serológica directa de TSH neonatal en el mismo grupo de neonatos examinados. Se incluyó a 202 Recién Nacidos sanos del Hospital Materno Infantil Cochabamba, entre las 48hs. y los 21 días de vida; en el primer trimestre del año 2014. El análisis estadístico se realizó comparando las curvas de sensibilidad y especificidad con el Receiver Operating Characteristic (Característica Operativa del Receptor), del paquete estadístico especializado MedCalc, versión 12.7. El análisis descriptivo se realizó con el paquete estadístico SPSS-IBM STADISTIC, versión 19.
Resultados: ambas técnicas mostraron sensibilidad y especificidad altas, con un área bajo la curva de ambas, cercana a 0.972 (ROC), IC 0,941 - 0,989, al 95%. Conclusiones: ambas técnicas demostraron ser eficientes en la pesquisa diagnóstica de hipotiroidismo congénito.
Palabras claves: hipotiroidismo congénito; quimioluminiscencia; inmunofluorometría.
Objectives: to demonstrate the usefulness of direct serological method for direct detection of congenital hypothyroidism.
Methods: a cross-sectional comparative study; for comparing the diagnostic performance of the technique of filter paper with the direct serological detection of neonatal TSH in the same group of infants examined. The study included 202 healthy newborns Hospital Materno Infantil Cochabamba, between 48hs. and 21 days of life; in the first quarter of 2014. The statistical analysis was performed comparing the curves of sensitivity and specificity with the Receiver Operating Characteristic (Receiver Operating Characteristic), specialized MedCalc statistical package, version 12.7. The descriptive analysis was performed using SPSS-IBM STADISTIC, version 19.
Results: both techniques showed high sensitivity and specificity, with an area under the curve both close to 0.972 (ROC) IC 0.941 to 0.989, 95 %.
Conclusions: both techniques proved effective in the diagnostic screening for congenital hypothyroidism.
Keywords: congenital hypothyroidism; chemiluminescence; inmunofluorometría.
Es un hecho conocido que las técnicas de cribado universal para detección de enfermedades congénitas, en el marco de Programas Nacionales complejos y bien implementados, ha demostrado su eficacia en todos los países que las aplican. En Latinoamérica, sólo Bolivia, Paraguay y Haití no tienen desarrollado un programa de cribado universal de patologías congénitas. En Bolivia, se efectúan los exámenes de laboratorio únicamente a demanda del médico o ante sospecha clínica, en algunos servicios dependientes de la seguridad social privada. Un único reporte realizado en la ciudad de La Paz, publicado el año 2000; señala una frecuencia de 11: 23 408; lo que implicaría una incidencia 15 veces más elevada que en la mayoría de las series publicadas. Es decir que mientras la mayor parte de estudios latinoamericanos, muestran una frecuencia de 3 casos por cada 10000 habitantes; en Bolivia el número de casos sería de 47 por cada 10000 habitantes.
Las causas de Hipotiroidismo Congénito (HC) pueden ser diversas, pero independientemente de cuál sea el mecanismo de aparición, el reconocimiento precoz de la afección en el periodo neonatal es de máxima importancia para prevenir el retardo mental que produce el hipotiroidismo cuando no es tratado.
Los programas de búsqueda masiva deben centrarse en el acceso equitativo y universal de los recién nacidos al tratamiento y seguimiento de la enfermedad. En el caso de Bolivia, aunque existe el conocimiento y el interés de los médicos, aún no ha sido posible la implementación y puesta en marcha de un programa de cribado neonatal universal, dada la complejidad del mismo. La detección de HC se realiza parcialmente desde el año 2009 en Santa Cruz de la Sierra. Se desconocen los porcentajes de cobertura logrados hasta el presente.
Al ser el hipotiroidismo congénito y cretinismo, una patología devastadora para el desarrollo neurológico y somático de los recién nacidos; ocasionando retraso mental y discapacidad severa, siendo que su detección precoz permite establecer un tratamiento altamente efectivo y de bajo costo.
Suministrar el tratamiento precoz, hacer el seguimiento y la rehabilitación; son acciones de vital importancia para que el niño afectado crezca y se desarrolle plenamente; evitando la carga de discapacidad para la familia y la sociedad.
Los programas de pesquisa masiva de patologías congénitas se llevan a cabo en la mayoría de los países a partir de redes multidisciplinarias, constituidas por centros de referencia insertos en establecimientos de alta complejidad, con laboratorios especializados y capacitados para el diagnóstico de las enfermedades en cuestión. El funcionamiento de dichos laboratorios, sigue flujogramas específicos en lo referente a cobertura, confirmación precoz de los casos y control de calidad de dichos laboratorios y se constituye en el eje central de cada programa de tamizaje.
Para la detección ó cribado universal del HC, se utiliza la técnica del papel filtro que utiliza gotas de sangre del talón de los neonatos y determina el valor de TSH en sangre seca de papel filtro, existiendo diversos métodos para su determinación, con diferencias en sensibilidad, especificidad y costo.
El propósito del estudio es establecer si existen diferencias significativas entre la sensibilidad y especificidad del método de tamizaje en papel filtro y la detección serológica directa de TSH neonatal, mediante quimioluminiscencia; que es considerado un método de alta sensibilidad (del orden de 0,002uU/ mL) y de mediana complejidad.
Se realizó un estudio de corte transversal, comparativo. La población estuvo constituida por todos los RN sanos del Hospital Materno Infantil Cochabamba (HMIC), entre las 48hs. y los 21 días de vida; en las salas de puerperio y la consulta externa ambulatoria, que cumplían con los criterios de inclusión, previo consentimiento informado firmado por las madres. La pesquisa se realizó mediante la toma simultánea de sangre capilar de talón y sangre venosa.
Las muestras de papel filtro de sangre de talón, fueron procesadas en el laboratorio del Hospital Materno Infantil Germán Ürquidi (HMIGU), que aplica el método fluorométrico y los valores de corte que se aplicaron fueron hasta 15 uU/mL antes de los 7 días y 5 uU/mL para mayores de 7 días. Las muestras de sangre venosa fueron procesadas en el laboratorio del Centro de Pediatría Albina Patiño, mediante ensayo inmunoenzimático por quimioluminiscencia (CLIA), con los siguientes valores de corte, de acuerdo a la edad de los RN: de 0 a 3 días: de 1,1 a 17 UI/L; de 4 días a 13 semanas: 0,6 a 10 UI/L. Como criterios de inclusión se considera que sean RN sanos, con edad gestacional de 37 a 42 semanas, sin patología intercurrente; dentro los criterios de exclusión se toma en cuenta a RN con HC confirmado, con patología intercurrente como sepsis ó neumonía, fallecidos antes del mes, menores de 1500 g, muestras procesadas en otra institución, hijos de madres hipertiroideas ó hipotiroideas confirmadas.
El análisis estadístico se realizó comparando las curvas de sensibilidad y especificidad mediante el uso del Receiver Operating Characteristic (Característica Operativa del Receptor), del paquete estadístico especializado MedCalc, versión 12.7. El análisis descriptivo se realizó con el paquete estadístico SPSS-IBM STADISTIC, versión 19.
No se encontraron valores compatibles con hipotiroidismo neonatal en el grupo de 202 RN incluidos en el estudio.
La distribución de género fue de 56,3% para el sexo masculino y 43,6% para el femenino. La media de edad fue de 2,16 días (Figura 1 y Tabla 1).
Figura 1. Distribución por género de recién nacidos del Hospital Materno Infantil Cochabamba.
Tabla 1. Edad promedio de RN evaluados para Hipotiroidismo Congénito del Hospital Materno infantil Cochabamba.
La dispersión de valores encontrados mediante el método del papel filtro fue menor, con una media de 3.01 con desviación estándar de 0,53; en tanto que el rango de dispersión de valores hallados mediante Quimioluminiscencia fue mayor, con una media de 4,25 y desviación estándar de 2,8 (Tabla 2).
Tabla 2. Valores de media y desviación estándar de TSH en papel filtro y por Quimioluminiscencia.
Los rangos de dispersión de ambas pruebas se aprecian mejor de manera gráfica, donde se observa la tendencia de los valores a agrupars e cerca de las medias (Figura 2).
Figura 2. Rangos comparativos de dispersión entre TSH medida en sangre de talón (fluorometría) y sangre venosa (quimioluminiscencia)
Para comparar la sensibilidad y especificidad de ambos métodos se utilizaron las curvas ROC (Receiver Operating Characteristics). Se encontró que ambos métodos tienen un área bajo la curva (AUC) superior a 0,9; lo que significa que ambas técnicas son igualmente sensibles y específicas (Figura 3).
Figura 3. Curvas ROC de los métodos de TSH en papel filtro y TSH por quimioluminiscencia
El hipotiroidismo congénito es la endocrinopatía más frecuente en el recién nacido con una frecuencia de 1:3500 nacimientos4,5. Tales datos, para su verificación, evidentemente deberían ser sometidos a estudios epidemiológicos bien diseñados y respaldados por Programas Nacionales. En la sede de gobierno, el SEDES de La Paz, relanzó la detección precoz de Hipotiroidismo Congenito en agosto de 2011, con una campaña de detección que abarcó edades muy diversas, con lo que la detección dejó de ser oportuna. A la vez, existen otras iniciativas pequeñas de detección de Hipotiroidismo en la infancia, pero sin criterios metodológicos estrictos10.
La pesquisa neonatal tiene como objetivo la detección precoz del HC, siendo indiscutible la utilización de marcadores precisos y una interpretación adecuada de sus resultados.
El examen específico es la determinación de la tirotrofina (TSH), hormona hipofisiaria que es muy sensible a las oscilaciones de la producción de T4 y T3. Por el método de inmunofluorescencia (DELFIA), todo valor en 15 uUI/mL o superior en la muestra de papel filtro, debe confirmarse determinando en sangre venosa TSH, T4, T4 libre y T3 9.
En el departamento de Cochabamba ningún hospital de II nivel que atiende a recién nacidos cuenta con un programa específico de tamizaje de patologías congénitas.
Algunos centros de salud cercanos envían las tarjetas de papel filtro al Laboratorio del hospital de III nivel para detección de Hipotiroidismo Congénito pero aún no está estructurado el manejo en red, quedando fuera de la captación gran número de RN de centros de salud provinciales.
Ambas técnicas mostraron sensibilidad y especificidad altas, con un área bajo la curva de ambas, cercana a 0,972 (ROC), (IC 0,941 - 0,989), al 95%; demostrando ser eficientes en la pesquisa diagnóstica de HC; por lo que planteamosel uso alternativo de equipos de quimioluminiscencia (CLIA) para determinación sérica directa de TSH neonatal, en los servicios que no cuentan con laboratorio especializado.
Agradecimientos: Los autores agradecen de manera especial al personal de laboratorio y a la Dirección del Hospital Albina R. de Patiño y a la Sra. Rossmary Medina Muñoz, asistente técnica de laboratorio del Hospital Materno Infantil Cochabamba, por su valiosa colaboración para la realización del presente estudio.
Conflictos de interés: los autores declaramos que no existe conflicto de intereses.
