Revista Bioreview Edición 31 - Marzo 2014

BIODIAGNOSTICO
LABORATORIO DE MEDICINA

 

Conceptos y definiciones básicas de la gestión clínica

Angélica Román 1
1 Enfermera universitaria, ex relatora de e-Campus de Medwave, Chile (QEPD)
Medwave 2012 Jun;12(5):e5418 doi: 10.5867/medwave.2012.05.5418

¿Qué es la gestión?

Gestionar es dirigir, administrar los recursos, lograr los objetivos y metas propuestos. Lo anterior exige coordinar y motivar, articular adecuadamente tanto a las personas como a los recursos materiales de una organización para que esos objetivos se alcancen en un contexto de eficacia y eficiencia.

La gestión, en el ámbito de salud, se puede dividir en tres grandes niveles que, en la realidad  chilena, son los siguientes:

Macrogestión o gestión reguladora

Se refiere a la política sanitaria y al papel del Estado que se expresa en dos ámbitos principales:

a. Intervención en aquellos aspectos en los que el mercado no garantiza el derecho a la salud de  los ciudadanos.

b. Creación y aplicación de políticas públicas que protejan y ayuden a mejorar el estado de salud de la población.

Estas líneas de acción se materializan en medidas como la educación en estilos de vida saludables, protección del medio ambiente, incorporación de tecnología en el marco del desarrollo sustentable; cobertura financiera de las atenciones de salud mediante el seguro público de salud, la definición de políticas y prioridades para la asignación de recursos y, en algunos países como Chile, también en la organización y articulación de los servicios sanitarios de la red pública.

Mesogestión o gestión de redes

Comprende la articulación de los establecimientos de complejidad diferenciada para el cumplimiento de los objetivos sanitarios. Incluye la coordinación entre los diversos centros, hospitales y otros establecimientos de salud (públicos o privados), los cuales deben ofrecer una cartera de prestaciones definida que incorpore acciones preventivas, promocionales, curativas y  de rehabilitación, con el fin de concretar las metas sanitarias establecidas para el país.

Microgestión o gestión clínica

Se lleva a cabo al interior de los servicios clínicos y centros ambulatorios. Se ocupa principalmente del quehacer de los profesionales del área clínica. Una particularidad del sector de  la salud es que los profesionales se encargan de asignar la mayor parte de los recursos, por  intermedio de millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas tomadas a diario en condiciones de incertidumbre. Las actividades tendientes a disminuir la incertidumbre y controlar los resultados de este proceso competen a la gestión clínica.

Antecedentes

En el marco de la evolución y de los cambios sociales acontecidos en el siglo XX, surge en el sector sanitario del mundo occidental la necesidad de nuevas fórmulas de gestión para adaptarse  a las demandas de la sociedad. La nueva situación está marcada por los cambios epidemiológicos, las in- tecnología, la presión de los usuarios que exigen mejores servicios y, principalmente, por  un gigantesco aumento de los costos que no se respalda con evidencia respecto de una mayor  eficiencia en los resultados sanitarios.

Este aumento en los costos, evidenciado en la últimas décadas en la casi totalidad de los sistemas de salud, tiene causas profundas y complejas.

Primero:

La evidencia respecto de la influencia relevante en el aumento de los costos que han tenido los  sistemas de pago de la actividad hospitalaria, en particular el llamado pago por prestación. Este  modelo ha incentivado a los centros y a los profesionales a utilizar más prestaciones que las  necesarias para resolver los diferentes casos. Por ejemplo, más exámenes de laboratorio y más  días/cama utilizados tienen el incentivo de mayor pago, aún cuando clínicamente no se justifiquen.

En este aspecto, los gobiernos y gestores en el mundo occidental han elaborado diversas  estrategias para contener este incremento desmedido, especialmente en el ámbito hospitalario.

Entre estas diversas estrategias, la implantación de un nuevo sistema de pago de las prestaciones denominado Pago por Resultados en Salud, ha sido la que ha tenido más éxito. Por eso, la lógica implícita en los procesos de reforma sanitaria en el mundo occidental apunta a un cambio paradigmático en salud: la lógica de los resultados sanitarios.

En este nuevo paradigma las aseguradoras han traspasado progresivamente el riesgo a los  prestadores, quienes deben garantizar que producirán estos resultados sanitarios con los más  bajos costos y a un nivel de calidad que les permita satisfacer a usuarios cada vez más exigentes. De esta nueva responsabilidad, propia de dicho sistema de pago, surge en los prestadores la necesidad imperiosa de controlar sus procesos productivos y asegurar la obtención de resultados satisfactorios y competitivos en la atención de salud. No obstante esta necesidad, desde el punto de vista de la gestión, resulta complejo controlar la producción de miles de casos diferentes que  son atendidos en los hospitales.

Si consideramos que la producción de servicios de salud es una actividad científica, en la cual es  posible establecer rasgos comunes que asemejan a algunos y diferencian a otros, y que las enfermedades tienen un conjunto específico de maneras de presentarse, es posible clasificar a los pacientes en grupos similares en cuanto a necesidades de diagnóstico, tratamiento y tipo de cuidados.

Este modelo ha encontrado reconocimiento en los grupos de profesionales sanitarios, quienes, al  validar las agrupaciones como categorías clínicamente interpretables, las han incorporado a sus  prácticas cotidianas en la medida que los centros hospitalarios primero y luego los países, han  adoptado modelos de gestión o financiamiento de la actividad clínica. Estos últimos se basan en la utilización del modelo GRD (Grupos Relacionados de Diagnósticos). Existe abundante evidencia respecto a las ventajas que este modelo representa en la contención de costos y evaluación de calidad en cuanto al proceso de atención de salud, especialmente en escala hospitalaria.

El propósito original del sistema GRD que se desarrolló en la década de 1960 en la Universidad de Yale para facilitar el mejoramiento de la calidad de la asistencia sanitaria, fue el de medir el rendimiento de un hospital con el fin de facilitar el mejoramiento de su calidad y como apoyo para pago de hospitales y financiamiento del sistema sanitario.

Estos sistemas de clasificación de pacientes se utilizan para establecer una base de comparación  que permita homologar casos y así poder revisar la utilización de los recursos empleados en los  procesos respectivos, además del desarrollo de programas de garantía de calidad en los centros hospitalarios.

Las cantidades de prestaciones necesarias en estos modelos no las define cada profesional en  forma separada e individual. Éstas se determinan sobre la base de los resultados obtenidos con  grandes grupos de casos e instituciones, con cumplimiento de estándares internacionales de  comparación respecto del costo de resolución de casos homogéneos. Por ello, la lógica del pago  por resultados en salud corresponde directamente a la estructuración de grupos de enfermedades homogéneos respecto de su consumo de recursos y su tipo, dado que permite controlar una cantidad manejable de procesos productivos. Los hospitales que trabajan con estos modelos concentran en 25 tipos de GRD casi el 70% de sus egresos.

Segundo:

Este incremento de costos se relaciona con la explosión de tecnología disponible para el diagnóstico y tratamiento, cuyos beneficios, aunque indiscutibles en lo general, hay que analizarlos en lo particular. Este análisis debe centrarse especialmente en la pertinencia y cantidad con que se utilizan en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y, sobre todo, en el costo-beneficio que ellos presentan respecto de otras intervenciones de menor costo y riesgo. En las organizaciones  sanitarias, los profesionales de la salud toman día a día decisiones que afectan la oportunidad y la calidad de los servicios, además de su costo. Tales decisiones se basan en los conocimientos y valores de cada uno de ellos y son decisivos en la eficacia y eficiencia de la atención. En este  proceso de decisiones personales, los pacientes quedan a merced del grado de información que tenga el profesional que los atiende. En consecuencia, aumenta el riesgo de alteraciones iatrogénicas y, sobre todo, la dependencia de un juicio clínico que no se basa en el saber conjunto de las profesiones respectivas en un momento determinado.

Un elemento que se ha de considerar es la presión intensa que ejerce sobre los profesionales  clínicos la industria tecnológica y farmacéutica de salud con el objeto de influir en las decisiones  de consumo que ellos toman cotidianamente. Esta presión se expresa en múltiples formas,  algunas sutiles y otras no tanto, que se pueden observar en las instituciones de salud. Podemos  citar algunas, como la utilización de marcas registradas de fármacos respecto de los cuales no  hay evidencia de mayor eficacia clínica, pero que algunos profesionales indican repetidamente.

Asimismo, ocurre con insumos como los stent para cardiocirugía o las suturas metálicas y otros,  de gran impacto en los costos que se utilizan sin evidencia de respaldo que justifique su  incorporación.

Esta gran variabilidad no deseada en la práctica clínica, que afectan a todos los actores del  sistema sanitario en escala mundial, ha determinado un gigantesco aumento del gasto en salud  sin la correspondiente mejora de la calidad o de los resultados de las atenciones. Lo anterior se  manifiesta en más días de estadía, procedimientos no justificados, uso inadecuado de recursos,  aumento de complicaciones, entre otros.

Por eso ha surgido como estrategia mundial para hacer frente a esta situación, la incorporación  de diferentes sistemas de normalización de prácticas clínicas que se fundamentan en los principios de la Medicina Basada en Evidencias.

A partir de estas consideraciones surge la necesidad de evaluar las diferentes opciones de manejo de una misma entidad, en pos de evidencia que sustente las ventajas de una opción sobre las demás. La gestión clínica parte del principio de que las decisiones diagnóstico- terapéuticas, además de las correspondientes medidas de promoción, prevención y rehabilitación, deben apoyarse en evidencias científicas que validen las bondades de los distintos manejos y también las consecuencias y costos de dichas medidas.

Tercero:

Por otra parte, hay evidencia aplastante de que el mayor gasto en salud ocurre al  interior de las estructuras hospitalarias, donde se concentra más de 50% del gasto total. Además, el mayor impacto en la mejora de indicadores de salud se asocia con las estrategias preventivas  y promocionales vinculadas a la atención abierta y extrahospitalaria, y a cambios sociales ajenos  a las estructuras de salud.

La complejidad organizativa de las instituciones de salud, que presentan estructuras muy rígidas y lentas para adaptarse a los cambios vertiginosos de la época actual, no ayuda a incorporar la  nueva cultura de los resultados, ya que ellas se centran en la tarea de cada departamento o área  y no en el proceso general, elemento central en el nuevo paradigma.

La tradicional separación  entre lo administrativo y lo clínico que se encuentra en la mayor parte de los hospitales y centros, genera un modelo que en la práctica los condena a la ineficiencia. Esto debido a que quienes  deciden los presupuestos en el papel, se enteren ex post de que el número de exámenes de  laboratorio aumentó en 20%; que se utilizaron fármacos cuyo precio es el doble del presupuestado; que el total de las placas radiológicas del mes se terminó antes, porque al revelarlas resultaron ilegibles y hubo que repetirlas; y un sin fin de situaciones semejantes.

En el ejercicio clínico diario, donde en realidad se administran los recursos y se toman decisiones  en torno a los procesos de atención, resulta indispensable incorporar a los profesionales en la  gestión de los centros como actores protagónicos de los procesos asistenciales. Con tal fin se pretende que participen en la gestión del servicio que prestan. Esto significa, que se hagan  responsables del impacto que causan sus decisiones, responsables no sólo del paciente sino  también de los recursos que se utilizan para su atención y que su credibilidad se base en evidencias, no tan sólo en su prestigio. También es preciso que ellos respondan a las necesidades totales de la organización de salud y no únicamente a las de los pacientes, aunque debe quedar en claro que la organización existe para servir a los pacientes.

Ello conduce inevitablemente a un cambio en los roles y en las relaciones que se establecen entre los profesionales y directivos de las instituciones, de tal forma que los clínicos son responsables  de sus resultados y los directivos se convierten en los responsables de obtener los apoyos  instrumentales y operativos para la gestión.

Estas estrategias de gestión se unen a un cambio en la visión de la enfermedad, que hoy se ve  como un proceso que nace en la comunidad y en el que se puede intervenir con anterioridad. Así  se atribuye gran valor a las estrategias preventivas y promocionales, las que son de menor costo y de gran impacto.

Figura 2. ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD

La gestión clínica y sus características

Estas estrategias de respuesta a los problemas más relevantes del sector salud, que apuntan a  cambios en el modelo de atención, están sistematizadas en lo que se denomina Gestión Clínica  (GC) y son una herramienta principal en los Procesos de Reformas Sanitarias en el mundo.

Entenderemos por GC:

“Estrategia de mejoramiento que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención de  salud, sustentados en la mejor evidencia científica del momento, con la participación del equipo  de salud en la toma de decisiones.”

El fin es procurar atención efectiva, eficiente y de alta calidad, con miras a lograr resultados  positivos desde la perspectiva individual y social, así como procurar mayor equidad y  accesibilidad a los servicios de salud.

La GC descansa en tres principios fundamentales (Tabla 1):

  • Orientación al Proceso asistencial, con el objeto Tabla 1. La GC descansa en tres principios  fundamentales de controlar los resultados sanitarios.
  • Autoevaluación permanente.
  • Autonomía de Gestión.

Tabla 1. La GC descansa en tres principios fundamentales

La finalidad de esta nueva fórmula de gestión está en garantizar que una comunidad o un grupo  de pacientes obtengan el máximo de beneficio sanitario con el menor riesgo y los costos más  bajos posibles, con los recursos disponibles.

La GC reorienta la atención a las necesidades de los pacientes por medio de buenas prácticas clínicas que tomen en cuenta a todo el equipo de salud e integren el proceso de atención de salud a la gestión de recursos, insumos y resultados, para  maximizar la eficacia, eficiencia, efectividad y calidad de los servicios.

Para alcanzar lo anterior es indispensable:

  • Que el personal de salud participe en la toma de decisiones
  • Reducir la variabilidad en el ejercicio clínico
  • Promover el uso de la información clínica para la toma de decisiones
  • Optimizar el uso de los recursos

Para ello se procura que los profesionales de la salud se interesen y participen en la gestión del servicio que prestan. Esto es, que se hagan responsables del impacto que causan sus decisiones.

Por esto, la gestión clínica es algo más que una herramienta de gestión. Es un cambio cultural que aportará nuevos valores al quehacer de los profesionales y al conjunto de la organización. No obstante, ello exige determinados compromisos del equipo humano como son los de aprender a  dirigir y ser dirigidos, contribuir a las decisiones de gestión y de organización en el mejoramiento  de las instituciones.

La opinión mayoritaria de los expertos es que la necesidad de orientar la organización de salud  hacia los pacientes exige descentralizar la gestión e interesar a los profesionales. Para impulsar  este proceso en el marco de la GC se necesita una serie de cambios (Tabla 2).

Tabla 2. Serie de cambios necesarios para impulsar el proceso en el marco de la GC

La GC no pretende que los profesionales pierdan su individualidad en la forma como trataría sus  pacientes, tampoco centra sus iniciativas únicamente en generar ahorros en los presupuestos. Por el contrario, la GC permite comprender mejor y dominar los procesos de atención médica,  fundamentar las decisiones en evidencias científicas, reducir la variabilidad en las prácticas  clínicas, bajar el nivel de incertidumbre y evitar la diversidad de interpretaciones y conductas en  pacientes que sufren patologías con características similares. Todo esto conlleva un número menor de iatrogenias y reduce el número de procedimientos innecesarios o de prácticas empíricas
cuya solidez no esté probada.

Un elemento central para que la GC pueda funcionar es la existencia de sistemas de información clínico- administrativa, que permitan el seguimiento y la evaluación oportuna para fundamentar  las decisiones. Estos sistemas, además, apoyan la disponibilidad de protocolos y guías para que se puedan ser utilizar en la asistencia.

Gestionar los recursos con mayor autonomía permite modificar las relaciones entre clínicos y directivos. Los clínicos y el equipo de salud adquieren compromiso y responsabilidad respecto, tanto del buen uso de los recursos como de mejorar la calidad de la información clínica y los registros administrativos; de manera que se puedan realizar análisis y evaluaciones periódicas de la calidad de los servicios prestados y de su impacto sobre la salud.

Los directivos, por su parte, ceden facultades a sus equipos, fortalecen los sistemas informáticos,  muestran transparencia en la gestión de los recursos y equidad en su asignación.

Un sistema de salud eficiente y de calidad, basado en la GC beneficia a los clínicos, directivos y usuarios.

• A los clínicos les facilita su trabajo diario, permite mejorar la calidad técnico–médica, aumenta  el prestigio profesional y evita el desperdicio.

• A los directivos les permite potenciar su capacidad de gestión, flexibilizar la organización y  contener los gastos. Así ayuda a dar solución a los problemas actuales y prevenir problemas  futuros.

• A los usuarios les da seguridad, ya que disminuye el riesgo de iatrogenias y les garantiza una  atención respaldada en evidencia científica comprobada.

A modo de resumen, podemos señalar que la GC pretende obtener eficacia, eficiencia y  efectividad. Además, para cada uno de estos propósitos ha desarrollado instrumentos diferentes  (Tabla 3 en la página anterior).

Tabla 3. Para cada uno de los procesos, la GC ha desarrollado instrumentos diferentes.

Notas

Angélica Román (QEPD) fue una querida relatora de Medwave que trabajó en nuestra empresa a cargo del Diplomado de Gestión del Cuidado, junto con Juan Vielmas, y del curso Herramientas de Gestión. Falleció el 4 de julio de 2010. Los alumnos siempre destacaron su motivación, prontas  respuestas y preocupación, y nosotros destacamos su calidez y sencillez. Una gran profesional, pero por sobre todo, una gran persona.

¿Qué es la gestión?

Gestionar es dirigir, administrar los recursos, lograr los objetivos y metas propuestos. Lo anterior exige coordinar y motivar, articular adecuadamente tanto a las personas como a los recursos materiales de una organización para que esos objetivos se alcancen en un contexto de eficacia y eficiencia.

La gestión, en el ámbito de salud, se puede dividir en tres grandes niveles que, en la realidad  chilena, son los siguientes:

Macrogestión o gestión reguladora

Se refiere a la política sanitaria y al papel del Estado que se expresa en dos ámbitos principales:

a. Intervención en aquellos aspectos en los que el mercado no garantiza el derecho a la salud de  los ciudadanos.

b. Creación y aplicación de políticas públicas que protejan y ayuden a mejorar el estado de salud de la población.

Estas líneas de acción se materializan en medidas como la educación en estilos de vida saludables, protección del medio ambiente, incorporación de tecnología en el marco del desarrollo sustentable; cobertura financiera de las atenciones de salud mediante el seguro público de salud, la definición de políticas y prioridades para la asignación de recursos y, en algunos países como Chile, también en la organización y articulación de los servicios sanitarios de la red pública.

Mesogestión o gestión de redes

Comprende la articulación de los establecimientos de complejidad diferenciada para el cumplimiento de los objetivos sanitarios. Incluye la coordinación entre los diversos centros, hospitales y otros establecimientos de salud (públicos o privados), los cuales deben ofrecer una cartera de prestaciones definida que incorpore acciones preventivas, promocionales, curativas y  de rehabilitación, con el fin de concretar las metas sanitarias establecidas para el país.

Microgestión o gestión clínica

Se lleva a cabo al interior de los servicios clínicos y centros ambulatorios. Se ocupa principalmente del quehacer de los profesionales del área clínica. Una particularidad del sector de  la salud es que los profesionales se encargan de asignar la mayor parte de los recursos, por  intermedio de millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas tomadas a diario en condiciones de incertidumbre. Las actividades tendientes a disminuir la incertidumbre y controlar los resultados de este proceso competen a la gestión clínica.

Antecedentes

En el marco de la evolución y de los cambios sociales acontecidos en el siglo XX, surge en el sector sanitario del mundo occidental la necesidad de nuevas fórmulas de gestión para adaptarse  a las demandas de la sociedad. La nueva situación está marcada por los cambios epidemiológicos, las in- tecnología, la presión de los usuarios que exigen mejores servicios y, principalmente, por  un gigantesco aumento de los costos que no se respalda con evidencia respecto de una mayor  eficiencia en los resultados sanitarios.

Este aumento en los costos, evidenciado en la últimas décadas en la casi totalidad de los sistemas de salud, tiene causas profundas y complejas.

Primero:

La evidencia respecto de la influencia relevante en el aumento de los costos que han tenido los  sistemas de pago de la actividad hospitalaria, en particular el llamado pago por prestación. Este  modelo ha incentivado a los centros y a los profesionales a utilizar más prestaciones que las  necesarias para resolver los diferentes casos. Por ejemplo, más exámenes de laboratorio y más  días/cama utilizados tienen el incentivo de mayor pago, aún cuando clínicamente no se justifiquen.

En este aspecto, los gobiernos y gestores en el mundo occidental han elaborado diversas  estrategias para contener este incremento desmedido, especialmente en el ámbito hospitalario.

Entre estas diversas estrategias, la implantación de un nuevo sistema de pago de las prestaciones denominado Pago por Resultados en Salud, ha sido la que ha tenido más éxito. Por eso, la lógica implícita en los procesos de reforma sanitaria en el mundo occidental apunta a un cambio paradigmático en salud: la lógica de los resultados sanitarios.

En este nuevo paradigma las aseguradoras han traspasado progresivamente el riesgo a los  prestadores, quienes deben garantizar que producirán estos resultados sanitarios con los más  bajos costos y a un nivel de calidad que les permita satisfacer a usuarios cada vez más exigentes. De esta nueva responsabilidad, propia de dicho sistema de pago, surge en los prestadores la necesidad imperiosa de controlar sus procesos productivos y asegurar la obtención de resultados satisfactorios y competitivos en la atención de salud. No obstante esta necesidad, desde el punto de vista de la gestión, resulta complejo controlar la producción de miles de casos diferentes que  son atendidos en los hospitales.

Si consideramos que la producción de servicios de salud es una actividad científica, en la cual es  posible establecer rasgos comunes que asemejan a algunos y diferencian a otros, y que las enfermedades tienen un conjunto específico de maneras de presentarse, es posible clasificar a los pacientes en grupos similares en cuanto a necesidades de diagnóstico, tratamiento y tipo de cuidados.

Este modelo ha encontrado reconocimiento en los grupos de profesionales sanitarios, quienes, al  validar las agrupaciones como categorías clínicamente interpretables, las han incorporado a sus  prácticas cotidianas en la medida que los centros hospitalarios primero y luego los países, han  adoptado modelos de gestión o financiamiento de la actividad clínica. Estos últimos se basan en la utilización del modelo GRD (Grupos Relacionados de Diagnósticos). Existe abundante evidencia respecto a las ventajas que este modelo representa en la contención de costos y evaluación de calidad en cuanto al proceso de atención de salud, especialmente en escala hospitalaria.

El propósito original del sistema GRD que se desarrolló en la década de 1960 en la Universidad de Yale para facilitar el mejoramiento de la calidad de la asistencia sanitaria, fue el de medir el rendimiento de un hospital con el fin de facilitar el mejoramiento de su calidad y como apoyo para pago de hospitales y financiamiento del sistema sanitario.

Estos sistemas de clasificación de pacientes se utilizan para establecer una base de comparación  que permita homologar casos y así poder revisar la utilización de los recursos empleados en los  procesos respectivos, además del desarrollo de programas de garantía de calidad en los centros hospitalarios.

Las cantidades de prestaciones necesarias en estos modelos no las define cada profesional en  forma separada e individual. Éstas se determinan sobre la base de los resultados obtenidos con  grandes grupos de casos e instituciones, con cumplimiento de estándares internacionales de  comparación respecto del costo de resolución de casos homogéneos. Por ello, la lógica del pago  por resultados en salud corresponde directamente a la estructuración de grupos de enfermedades homogéneos respecto de su consumo de recursos y su tipo, dado que permite controlar una cantidad manejable de procesos productivos. Los hospitales que trabajan con estos modelos concentran en 25 tipos de GRD casi el 70% de sus egresos.

Segundo:

Este incremento de costos se relaciona con la explosión de tecnología disponible para el diagnóstico y tratamiento, cuyos beneficios, aunque indiscutibles en lo general, hay que analizarlos en lo particular. Este análisis debe centrarse especialmente en la pertinencia y cantidad con que se utilizan en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y, sobre todo, en el costo-beneficio que ellos presentan respecto de otras intervenciones de menor costo y riesgo. En las organizaciones  sanitarias, los profesionales de la salud toman día a día decisiones que afectan la oportunidad y la calidad de los servicios, además de su costo. Tales decisiones se basan en los conocimientos y valores de cada uno de ellos y son decisivos en la eficacia y eficiencia de la atención. En este  proceso de decisiones personales, los pacientes quedan a merced del grado de información que tenga el profesional que los atiende. En consecuencia, aumenta el riesgo de alteraciones iatrogénicas y, sobre todo, la dependencia de un juicio clínico que no se basa en el saber conjunto de las profesiones respectivas en un momento determinado.

Un elemento que se ha de considerar es la presión intensa que ejerce sobre los profesionales  clínicos la industria tecnológica y farmacéutica de salud con el objeto de influir en las decisiones  de consumo que ellos toman cotidianamente. Esta presión se expresa en múltiples formas,  algunas sutiles y otras no tanto, que se pueden observar en las instituciones de salud. Podemos  citar algunas, como la utilización de marcas registradas de fármacos respecto de los cuales no  hay evidencia de mayor eficacia clínica, pero que algunos profesionales indican repetidamente.

Asimismo, ocurre con insumos como los stent para cardiocirugía o las suturas metálicas y otros,  de gran impacto en los costos que se utilizan sin evidencia de respaldo que justifique su  incorporación.

Esta gran variabilidad no deseada en la práctica clínica, que afectan a todos los actores del  sistema sanitario en escala mundial, ha determinado un gigantesco aumento del gasto en salud  sin la correspondiente mejora de la calidad o de los resultados de las atenciones. Lo anterior se  manifiesta en más días de estadía, procedimientos no justificados, uso inadecuado de recursos,  aumento de complicaciones, entre otros.

Por eso ha surgido como estrategia mundial para hacer frente a esta situación, la incorporación  de diferentes sistemas de normalización de prácticas clínicas que se fundamentan en los principios de la Medicina Basada en Evidencias.

A partir de estas consideraciones surge la necesidad de evaluar las diferentes opciones de manejo de una misma entidad, en pos de evidencia que sustente las ventajas de una opción sobre las demás. La gestión clínica parte del principio de que las decisiones diagnóstico- terapéuticas, además de las correspondientes medidas de promoción, prevención y rehabilitación, deben apoyarse en evidencias científicas que validen las bondades de los distintos manejos y también las consecuencias y costos de dichas medidas.

Tercero:

Por otra parte, hay evidencia aplastante de que el mayor gasto en salud ocurre al  interior de las estructuras hospitalarias, donde se concentra más de 50% del gasto total. Además, el mayor impacto en la mejora de indicadores de salud se asocia con las estrategias preventivas  y promocionales vinculadas a la atención abierta y extrahospitalaria, y a cambios sociales ajenos  a las estructuras de salud.

La complejidad organizativa de las instituciones de salud, que presentan estructuras muy rígidas y lentas para adaptarse a los cambios vertiginosos de la época actual, no ayuda a incorporar la  nueva cultura de los resultados, ya que ellas se centran en la tarea de cada departamento o área  y no en el proceso general, elemento central en el nuevo paradigma.

La tradicional separación  entre lo administrativo y lo clínico que se encuentra en la mayor parte de los hospitales y centros, genera un modelo que en la práctica los condena a la ineficiencia. Esto debido a que quienes  deciden los presupuestos en el papel, se enteren ex post de que el número de exámenes de  laboratorio aumentó en 20%; que se utilizaron fármacos cuyo precio es el doble del presupuestado; que el total de las placas radiológicas del mes se terminó antes, porque al revelarlas resultaron ilegibles y hubo que repetirlas; y un sin fin de situaciones semejantes.

En el ejercicio clínico diario, donde en realidad se administran los recursos y se toman decisiones  en torno a los procesos de atención, resulta indispensable incorporar a los profesionales en la  gestión de los centros como actores protagónicos de los procesos asistenciales. Con tal fin se pretende que participen en la gestión del servicio que prestan. Esto significa, que se hagan  responsables del impacto que causan sus decisiones, responsables no sólo del paciente sino  también de los recursos que se utilizan para su atención y que su credibilidad se base en evidencias, no tan sólo en su prestigio. También es preciso que ellos respondan a las necesidades totales de la organización de salud y no únicamente a las de los pacientes, aunque debe quedar en claro que la organización existe para servir a los pacientes.

Ello conduce inevitablemente a un cambio en los roles y en las relaciones que se establecen entre los profesionales y directivos de las instituciones, de tal forma que los clínicos son responsables  de sus resultados y los directivos se convierten en los responsables de obtener los apoyos  instrumentales y operativos para la gestión.

Estas estrategias de gestión se unen a un cambio en la visión de la enfermedad, que hoy se ve  como un proceso que nace en la comunidad y en el que se puede intervenir con anterioridad. Así  se atribuye gran valor a las estrategias preventivas y promocionales, las que son de menor costo y de gran impacto.

Figura 2. ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD

La gestión clínica y sus características

Estas estrategias de respuesta a los problemas más relevantes del sector salud, que apuntan a  cambios en el modelo de atención, están sistematizadas en lo que se denomina Gestión Clínica  (GC) y son una herramienta principal en los Procesos de Reformas Sanitarias en el mundo.

Entenderemos por GC:

“Estrategia de mejoramiento que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención de  salud, sustentados en la mejor evidencia científica del momento, con la participación del equipo  de salud en la toma de decisiones.”

El fin es procurar atención efectiva, eficiente y de alta calidad, con miras a lograr resultados  positivos desde la perspectiva individual y social, así como procurar mayor equidad y  accesibilidad a los servicios de salud.

La GC descansa en tres principios fundamentales (Tabla 1):

  • Orientación al Proceso asistencial, con el objeto Tabla 1. La GC descansa en tres principios  fundamentales de controlar los resultados sanitarios.
  • Autoevaluación permanente.
  • Autonomía de Gestión.

Tabla 1. La GC descansa en tres principios fundamentales

La finalidad de esta nueva fórmula de gestión está en garantizar que una comunidad o un grupo  de pacientes obtengan el máximo de beneficio sanitario con el menor riesgo y los costos más  bajos posibles, con los recursos disponibles.

La GC reorienta la atención a las necesidades de los pacientes por medio de buenas prácticas clínicas que tomen en cuenta a todo el equipo de salud e integren el proceso de atención de salud a la gestión de recursos, insumos y resultados, para  maximizar la eficacia, eficiencia, efectividad y calidad de los servicios.

Para alcanzar lo anterior es indispensable:

  • Que el personal de salud participe en la toma de decisiones
  • Reducir la variabilidad en el ejercicio clínico
  • Promover el uso de la información clínica para la toma de decisiones
  • Optimizar el uso de los recursos

Para ello se procura que los profesionales de la salud se interesen y participen en la gestión del servicio que prestan. Esto es, que se hagan responsables del impacto que causan sus decisiones.

Por esto, la gestión clínica es algo más que una herramienta de gestión. Es un cambio cultural que aportará nuevos valores al quehacer de los profesionales y al conjunto de la organización. No obstante, ello exige determinados compromisos del equipo humano como son los de aprender a  dirigir y ser dirigidos, contribuir a las decisiones de gestión y de organización en el mejoramiento  de las instituciones.

La opinión mayoritaria de los expertos es que la necesidad de orientar la organización de salud  hacia los pacientes exige descentralizar la gestión e interesar a los profesionales. Para impulsar  este proceso en el marco de la GC se necesita una serie de cambios (Tabla 2).

Tabla 2. Serie de cambios necesarios para impulsar el proceso en el marco de la GC

La GC no pretende que los profesionales pierdan su individualidad en la forma como trataría sus  pacientes, tampoco centra sus iniciativas únicamente en generar ahorros en los presupuestos. Por el contrario, la GC permite comprender mejor y dominar los procesos de atención médica,  fundamentar las decisiones en evidencias científicas, reducir la variabilidad en las prácticas  clínicas, bajar el nivel de incertidumbre y evitar la diversidad de interpretaciones y conductas en  pacientes que sufren patologías con características similares. Todo esto conlleva un número menor de iatrogenias y reduce el número de procedimientos innecesarios o de prácticas empíricas
cuya solidez no esté probada.

Un elemento central para que la GC pueda funcionar es la existencia de sistemas de información clínico- administrativa, que permitan el seguimiento y la evaluación oportuna para fundamentar  las decisiones. Estos sistemas, además, apoyan la disponibilidad de protocolos y guías para que se puedan ser utilizar en la asistencia.

Gestionar los recursos con mayor autonomía permite modificar las relaciones entre clínicos y directivos. Los clínicos y el equipo de salud adquieren compromiso y responsabilidad respecto, tanto del buen uso de los recursos como de mejorar la calidad de la información clínica y los registros administrativos; de manera que se puedan realizar análisis y evaluaciones periódicas de la calidad de los servicios prestados y de su impacto sobre la salud.

Los directivos, por su parte, ceden facultades a sus equipos, fortalecen los sistemas informáticos,  muestran transparencia en la gestión de los recursos y equidad en su asignación.

Un sistema de salud eficiente y de calidad, basado en la GC beneficia a los clínicos, directivos y usuarios.

• A los clínicos les facilita su trabajo diario, permite mejorar la calidad técnico–médica, aumenta  el prestigio profesional y evita el desperdicio.

• A los directivos les permite potenciar su capacidad de gestión, flexibilizar la organización y  contener los gastos. Así ayuda a dar solución a los problemas actuales y prevenir problemas  futuros.

• A los usuarios les da seguridad, ya que disminuye el riesgo de iatrogenias y les garantiza una  atención respaldada en evidencia científica comprobada.

A modo de resumen, podemos señalar que la GC pretende obtener eficacia, eficiencia y  efectividad. Además, para cada uno de estos propósitos ha desarrollado instrumentos diferentes  (Tabla 3 en la página anterior).

Tabla 3. Para cada uno de los procesos, la GC ha desarrollado instrumentos diferentes.

Notas

Angélica Román (QEPD) fue una querida relatora de Medwave que trabajó en nuestra empresa a cargo del Diplomado de Gestión del Cuidado, junto con Juan Vielmas, y del curso Herramientas de Gestión. Falleció el 4 de julio de 2010. Los alumnos siempre destacaron su motivación, prontas  respuestas y preocupación, y nosotros destacamos su calidez y sencillez. Una gran profesional, pero por sobre todo, una gran persona.

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