Revista Bioreview Edición 29 - Enero 2014

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La microalbuminuria como factor pronóstico en un grupo de pacientes hipertensos de una entidad de primer nivel de atención de Manizales (Colombia), 2010

José Jaime Castaño Castrillón (1), Jonathan Andrés Arias(2), Laura Victoria Duque Moreno(2), José Fernando Giraldo(3), Pedro Alejandro González(2), Carolina Gorrón Q.(2), Cristian Orlando Mejía (2), Juan Sebastián Ocampo M.(2), Johana Vásquez R.(2)
(1) Profesor títular, Director Centro de Investigaciones Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Caldas (Colombia)
(2) Estudiante de Medicina, Universidad de Manizales, Caldas (Colombia)
(3) Docente Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Caldas (Colombia)
Correspondencia: José Jaime Castaño Castrillón. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Cra. 9 n° 19-03. Teléfono 8841450. Manizales, Caldas (Colombia). cim@umanizales.edu.co
Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2012; 28 (1): 36-48

Resumen

Objetivo: Determinar el valor de la microalbuminuria en un grupo de pacientes hipertensos.

Materiales y métodos: Se estudiaron pacientes inscriptos en el programa de vigilancia y control de la hipertensión arterial de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), clasificados como de riesgo bajo y moderado. Se diseñó un estudio transversal para el análisis de los factores de riesgo asociados: dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus, infarto agudo de miocardio relacionándolos con los niveles de microalbuminuria encontrados en la investigación.

Resultados: El estudio se hizo con 86 pacientes hipertensos (76,7% mujeres). En 16,7% (Ic95%: 9,4-26,45) de ellos los niveles de microalbuninuria se encontraron alterados. Las cifras halladas estuvieron entre 95,1mg/dL, valor máximo, y una cifra mínima de 0,1mg/dL. El valor promedio  fue de 11,77mg/dL. En 34,9% de los pacientes se registraron antecedentes patológicos, en 74,2% el antecedente fue dislipidemia y obesidad en el 32% de los casos. 64% de los pacientes tenían antecedentes familiares patológicos, hipertensión arterial en el 30,9% e infarto del miocardio en el 16,4%. Se encontró relación significativa entre microalbuminuria y el valor de índice de masa corporal (p=0,028).

Conclusiones: La frecuencia de microalbuminuria positiva relacionada con dislipidemia fue similar  a la obtenida en otros estudios. Se encontró una elevada prevalencia de microalbuminuria alterada en pacientes con dislipidemia. La frecuencia de microalbuminuria anormal encontrada en  la población estudiada indica presencia de riesgo cardiovascular.

Palabras clave: Albuminuria, hipertensión, cardiovascular, dislipidemia, fallo renal crónico.

Abstract

Objetive: To determine the value of microalbuminuria in a group of hypertensive patients.

Materials and methods: Patients subscribed to the arterialhypertension monitor and control  program of ASSBASALUD E.S.E. (Manizales, Caldas) where studied. The patients were classified  as low and moderate risk. And a cross-sectional study was designed for the analysis of the  associated risk factors: dyslipidemia, obesity, diabetes Mellitus, acute myocardial infarction  relating these factors with the microalbuminuria values found during the investigation.

Results: The study was made with 86 hypertensive patients (76.7% women). In 16,7% the levels  of microalbuminuria where abnormal. The found values had as maximum 95,1 mg/dl, and minimum 0,1 mg/dl with an average of 13,58 mg/dl. 34.9% of the patients registered pathological  antecedents, in 74.2% the antecedent was dislipidemia and in 32% obesity. 64% of the patients had pathological family antecedents, 30% arterial hypertension and 16.4% myocardial infarction. A significant relation was found between the MA and the body mass index (p=0.028).

Conclusions: The frequency of microalbuminuria related to dyslipidemia was similar to that obtained in other studies. A high prevalence was found of altered microalbuminuria in patients with dyslipidemia. The frequency of abnormal microalbuminuria found in the studied population indicates the presence of cardiovascular risk factor.

Keywords: Albuminuria, hypertension, cardiovascular, dyslipidemia, chronic renal failure.

Introducción

La hipertensión (HTA) es una enfermedad silenciosa, lentamente progresiva que se presenta en  todas las edades, con preferencia en personas entre 30 y 50 años, pacientes por lo general asintomáticos. En 10 a 20 años ocasiona daños significativos en órgano blanco. Las personas con HTA tienen de 2 a 4 veces más riesgo de presentar enfermedad coronaria (EC); asimismo, la reducción de 5-6 mmHg en la presión arterial disminuye de 20-25% el riesgo de EC (1,2).

Según las guías para el manejo, vigilancia y control de la HTA, el tamizaje de los hipertensos  debe incluir: parcial de orina, detectar en forma temprana la presencia o no de proteinuria como marcador del posible daño renal, fondo de ojo para clasificar el daño en la retina como expresión  del compromiso cerebral y electrocardiograma (ECG) para clasificar el compromiso cardíaco, especialmente aurículo-ventricular izquierdo; además, este tamizaje se complementa con el análisis de la creatinina y del ácido úrico, que son indicadores, al igual que la proteinuria, de  compromiso renal (3).

Es bien conocido que la HTA causa daño renal, en particular en aquellos hipertensos que no han sido debidamente tratados, y la presencia de marcadores de lesión renal en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensión arterial esencial, implica un peor pronóstico (4,5).

El concepto de microalbuminuria (MA) fue introducido en 1982 como marcador biológico precoz de nefropatía diabética y mortalidad (6). La prevalencia estimada de microalbuminuria en los  pacientes hipertensos presentan oscilaciones amplias, que van desde el 5 al 40%, dependiendo  fundamentalmente del tipo de población escogida, de modo que las prevalencias más bajas se han obtenido en población hipertensa no seleccionada o en bajo riesgo y las prevalencias más elevadas, en sujetos de alto riesgo, con hipertensión arterial moderada o grave o en sujetos  provenientes de unidades hospitalarias de referencia. Se acepta valor de referencia de 20 mg/dL (7,8).

Parvin y Col. publicaron hace décadas la relación existente entre HTA y la secreción elevada de  proteínas en orina. Pero, en general, la proteinuria acompaña ya a una función renal disminuida (9). Por ello cobra interés la más reciente descripción del valor pronóstico de la MA, que expresa una elevación anormal de la excreción urinaria de albúmina en ausencia de proteinuria clínica. La mayoría de grupos han confirmado la correlación existente de MA, así como su normalización después de controlar las cifras tensionales (10,11).

Hay una alta prevalencia de enfermedad renal crónica oculta en la población hipertensa mayor de 60 años. La estimación del filtrado glomerular debería realizarse sistemáticamente en esta población, aunque sus cifras de creatinina plasmática sean normales (12, 13).

Además es preciso tener presente que un porcentaje no despreciable de personas hipertensas son también diabéticas, la mayoría diabetes mellitus tipo 2, y que las complicaciones macro y  microvasculares a largo plazo de la diabetes mellitus tipo 2 como fuente de morbimortalidad son muy importantes (14).

Aproximadamente, un 10% de los pacientes hipertensos controlados por cardiólogos están  infradiagnosticados en cuanto a disfunción renal moderada, por lo que no se detecto oportunamente un grupo de pacientes que presentan además del riesgo cardiovascular el riesgo renal y en quienes el manejo farmacológico no se realiza adecuadamente (15). Por ello es recomendable detectar dicha disfunción renal de manera precoz mediante fórmulas basadas en  creatinina, género y edad, que tienen una alta rentabilidad, sobre todo en mujeres y pacientes de edad avanzada (16).

En definitiva, en los pacientes hipertensos, la microalbuminuria, además de ser un marcador  precoz de afección renal, se correlaciona con el daño orgánico global y con el desarrollo futuro de complicaciones cardiovasculares (17, 18).

Con este estudio realizado con pacientes clasificados en riesgo bajo o moderado, del programa de hipertensión de ASSBASALUD ESE, y a quienes de acuerdo con las normas del programa no se les realiza MA ocasional de rutina como tamizaje para clasificar el daño de órgano blanco, se pretendió conocer el comportamiento de dicho marcador predictivo de daño renal, sistémico y  cardíaco. A estos pacientes, y de acuerdo con el protocolo del programa de vigilancia y control de la HTA, se les realizan los demás exámenes paraclínicos encaminados a la evaluación del posible  daño en órgano blanco, pero dentro de estos no se incluye la MA, no obstante este marcador es considerado un indicador temprano de daño renal.

Se pretende, y de acuerdo con los hallazgos, demostrar la utilidad de la cuantificación temprana  de la MA en pacientes hipertensos, independientemente de su clasificación clínica, como  herramienta de primera línea para identificar a aquellos que presentan un mayor riesgo CV (19, 20). Y aportar evidencia que justifique su inclusión como parte del estudio de tamizaje que se les realiza a los pacientes que se identifican como hipertensos de riesgo bajo o moderado.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio de corte transversal en un grupo de hipertensos inscriptos en el programa de vigilancia y control de HTA de ASSBASALUD ESE, empresa social del Estado prestadora de  servicios de salud en el primer nivel de atención, con cobertura urbana y rural en el municipio de  Manizales (Caldas, Colombia). Se seleccionaron para el estudio la clínica La Enea (hospital de  primer nivel) y los centros de salud IPC-Galán y La Asunción, todos del área urbana. Se incluyeron solo pacientes clasificados como de riesgo bajo y moderado de acuerdo con las  normas nacionales del programa de HTA (Resolución 4003 del 2008 del Ministerio de la Protección Social) (21). La muestra consistió en 100 pacientes adscriptos al programa de Hipertensión Arterial de ASSBASALUD ESE entre 2005 - 2008. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico asociado de Nefropatías previamente establecidas, pacientes que en el momento de la toma de las muestras de MA presentaban algún tipo de patología infecciosa o se encontraban bajo algún tratamiento antibiótico, y aquellos que presentaban niveles altos de albúmina en orina y  disminución de la tasa de filtración glomerular en exámenes previos.

Para este estudio se seleccionaron las siguientes variables: género (femenino, masculino), edad (en años), ocupación (tipo), procedencia (rural-urbana), tipo de aseguramiento (subsidiado, contributivo o vinculado), estadio de hipertensión (pre-hipertenso, hipertenso estadio 1,  hipertenso estadio 2), microalbuminuria encontrada en muestra de orina tomadas de forma ocasional durante la investigación (mgr/dL) (4), tabaquismo (sí o no), alcohol (sí o no),  sedentarismo (según si hacían o no ejercicio), sobrepeso (sí o no), obesidad (sí o no),  dislipidemias (sí o no), diabetes mellitus (sí o no), herencia (antecedentes familiares), raza (mestizo, blanco, indígena), daño a órgano blanco (sí o no), tratamiento (tipo de medicamentos), historia clínica (completa o incompleta), tiempo de diagnóstico (años). La medida de MA fue efectuada por el laboratorio clínico de ASBASALUD ESE mediante la metodología de turbidemetría.

El método empleado en el procesamiento estadístico para la descripción de las variables  numéricas fue: medidas de tendencia central (promedios) y dispersión (desviación estándar);  para la descripción de variables nominales se emplearon tablas de frecuencia. Las relaciones entre variables nominales se determinó mediante el procedimiento estadístico X2, y la relación entre variables nominales y numéricas se probó mediante el procedimiento estadístico t de Student, y entre variables numéricas mediante coeficientes de correlación de Pearson. Todo con significancia alfa=0,05.

Del 4 de mayo al 16 de septiembre de 2010 se realizó la toma de las muestras de microalbuminuria, se aplicó el instrumento y se revisaron las historias clínicas de la población  incluida en la investigación. En la aplicación del instrumento se respetó el anonimato y la  privacidad, se entregó a la población participante un consentimiento informado.

Resultados

Finalmente, y al aplicar criterios de exclusión en el grupo quedaron para el estudio 86 pacientes,  que presentaron un nivel de microalbuminuria anormal en el 16,7% (lc95%:9,4%-26,4%) de los  casos.

 Tabla 1

Tabla 1

Tabla1. Características demográficas, IMC y asistencias a controles en pacientes con HTA Assbasalud E.S.E Manizales 2010 (segundo semestre)

Figura1

En la Tabla 1 se aprecia que en un 76,7% los pacientes fueron de género femenino, con promedio de edad de 60,72 años (Figura 1); la ocupación mayoritaria, 71,6%, fue “ama de casa”. La  mayoría de los casos  eran procedentes del municipio de Manizales, 72,1%, y de la zona urbana en un 79,1%. La afiliación a la seguridad social fue al régimen subsidiado en un 97,6%, y Caprecom fue la entidad prestadora de salud (EPS) con mayor número de afiliados, 55,3%.

El peso promedio fue de 60,72 kg; la talla promedio fue de 1,55 m. Se encontró que el 44,2% de  la población tiene un índice de masa corporal (IMC) óptimo, con IMC promedio de 25,57.

El tiempo de diagnóstico promedio de la hipertensión arterial fue de 7,9 años; en un 95% los pacientes asisten a los controles para hipertensión (Tabla 1), de acuerdo con las normas del programa, en un promedio de 6,80 veces al año (Tabla 2).

Tabla 2. Tratamiento, antecedentes patológicos, factores de riesgo, datos, historias clínicas y análisis de muestra de microalbuminuriade paciente con HTA ASSBASALUD E.S.E. Manizales 2010 participantes en el estudio.

Tabla 2

Tabla 2

Tabla 2. Tratamiento, antecedentes patológicos, factores de riesgo, datos historias clínicas y análisis de muestras de microalbuminuria de pacientes con HTA ASSBASALUD E.S.E. Manizales 2010, participantes en el estudio.

Un 34,9% presentaron antecedentes patológicos, siendo el más importante la dislipidemia, 74,2%; 64% presentaron antecedentes familiares patológicos, siendo el principal la hipertensión arterial, en un 30,9%. Se evidenció que un 11,6% de la población fuma; la cantidad promedio de consumo fue 4 cigarrillos al día. El 7% de la población consume alcohol y el deporte lo practican 37,2%. Un 18,6% de las historias clínicas estaban completas. En cuanto a los exámenes de laboratorio, se evidenció que el hemograma se le ordenó al 98,8% de los pacientes. El 67,4% de los pacientes estaban clasificados como pre-hipertensos. La presión arterial sistólica promedio fue de 126,6  mmHg, y la diastólica promedio de 78,6 mmHg.

La microalbuminuria se encontró en un máximo  de 95,1 mg/dL y un mínimo de 0,1mg/dL, con un promedio de 11,77 mg/dL; 16,7% del total de los pacientes la tenían elevada con respecto al valor de referencia (20 mg/dL) (Figura 2).

Figura 2

Al aplicar el procedimiento de X2 entre nivel de microalbuminuria y el resto de variables  nominales no se encontró ninguna relación significativa; en particular, no se encontró relación con factores de riesgo clásicos como obesidad, índice de masa corporal, tabaquismo, consumo de alcohol, clasificación de tensión arterial, ni con factores protectores como práctica de deporte.

La Tabla 3 muestra correlaciones de Pearson para todas las varia bles numéricas. Destaca la relación significativa del valor de microalbuminuria, con el IMC (p=0,028); estas relaciones se observan en la Figura 3. Se destaca que no hay correlaciones significativas ni con la edad, tiempo de diagnóstico y presión arterial, tanto sistólica como diastólica.

Tabla 3

Tabla 3. Tabla de correlaciones de Pearson para las variables numéricas medidas en población hipertensa atendida en ASSBASALUD E.S.E., año 2010 participantes en el estudio.

Discusión

En esta investigación se ha confirmado la presencia de MA en 16,7% (lc 95%: 9,4%-26,4%) de  los pacientes hipertensos clasificados como de riesgo bajo y moderado seleccionados,  pertenecientes al programa de ASSBASALUD ESE.

La hipertensión arterial (HTA) se considera factor de riesgo cardio-cerebro-vascular (CCV) y renal, especialmente falla renal. La HTA es  factor de riesgo primordial en la falla cardíaca, la insuficiencia renal crónica (IRC) y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (21), que se agrava con la reducción de la reserva coronaria, y la densidad aumentada capilar favorece los episodios isquémicos y el deterioro de la función  ventricular (22).

La primera manifestación de disfunción renal es la anómala filtración glomerular. El rango normal  de la excreción urinaria de albúmina (EUA), en una población sana, es de 1,5-20 microg/min, con una  media de 6,5 microg/min. La proteinuria clínica se diagnostica cuando la EUA excede los 200 microg/min o  300 mg/24 h. La microalbuminuria (MA) se define como una EUA entre 20 y 200 microg/min o, lo que es lo mismo, entre 30 y 300 mg/24 h.

La MA en los hipertensos se asocia a un incremento de 2,5 veces el riesgo de complicaciones CV,  como la HVI y la isquemia miocárdica, también con mayor grosor de la pared de las arterias  carotideas; igualmente, el daño retiniano se encuentra en forma precoz, y se incrementa la  probabilidad de enfermedad vascular periférica. Los hipertensos con MA presentan alteración del ritmo circadiano de su perfil de presión, con predominio de los hipertensos sin descenso fisiológico nocturno (non dippers); además se comprueba una asociación entre ausencia de la caída  fisiológica de la presión nocturna y prevalencia de retinopatía, nefropatía y enfermedad  macrovascular.

Los predictores más potentes de la presión sistólica nocturna son la MA y la edad (23). De otra  parte, se sabe que la prevalencia de HVI es más elevada en los hipertensos sin caída de presión  nocturna, así como el espesor del anillo aórtico y el tamaño de la aurícula izquierda (23), lo que evidencia, a todas luces, la importancia de medir este predictor de riesgo en forma temprana.

De acuerdo con los resultados obtenidos en el trabajo, se encontró que un 16,4% de la población presentó niveles de MA anormales; aunque el número de la población fue limitado en el estudio, es importante recalcar que cualquier alteración en los valores de MA en estos pacientes es  significativo, ya que predice un riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo tanto es relevante tener en cuenta que dentro de los paraclínicos de control para pacientes hipertensos debiera de  estar incorporada la medición de la MA, sin importar la clasificación que tengan de su patología. Ahora bien, después de obtener dichos resultados se encuentra que la mejor forma para prevenir  eventos cardiovasculares en aquellos pacientes con valores anormales de MA es la modificación en el control terapéutico de las cifras tensionales.

El tratamiento antihipertensivo reduce la excreción urinaria de albúmina a los pocos días de su  inicio. Así, el grupo de normotensos del estudio ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) demostró que la reducción enérgica de la presión arterial diastólica en diabéticos tipo 2 en 128/75 mmHg disminuía la probabilidad de MA (24).

El control tensional reduce la excreción urinaria de albúmina, sobre todo cuando se consiguen objetivos terapéuticos. Los agentes que bloquean el SRA parecen ser más eficaces que otros  grupos de fármacos. El protagonismo de la angiotensina II justifica que los agentes bloqueadores del SRA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) reduzcan de forma significativa la proteinuria, independientemente de su efecto sobre la presión arterial sistémica (23). Obteniéndose como resultados del estudio la  utilización de medicamentos IECA, tales como: enalapril y captopril.

En 319 hipertensos recientes, no tratados, con edad promedio de 57 años, la presencia de MA se  detectó en el 40%; este subgrupo mostraba una tendencia hacia una mayor edad, así como un índice de masa corporal (IMC) superior y, además, una historia familiar de HTA, tabaquismo y estilo de vida sedentario más frecuente (25). Diversos estudios demuestran que un elevado porcentaje de la población hipertensa es obesa en un 49%, como se evidencia en el estudio realizado por Aguirre et al. (9) y Haffner et al. (26), en los que se relaciona el peso corporal con  la elevación de las cifras de tensión arterial en la edad adulta y se indica que la obesidad es el  más fuerte predictor de DM y de otros factores de riesgo CV. Por el contrario, en este estudio se encontró una tendencia a aumentar el valor de microalbuminuria a medida que aumenta el peso y el IMC. Y no encontró relación entre el valor de microalbuminuria encontrado y las cifras de  tensión arterial.

Además de ser importante la toma de la MA en pacientes hipertensos, también es necesario  replantear el seguimiento farmacológico que se le hace a estos, incorporando en ellos como de primera línea el uso de medicamentos del grupo IECA y ARA II.

Entre las limitaciones encontradas se pueden mencionar como importantes el pequeño número de pacientes clasificados como hipertensos de bajo y moderado riesgo y la falta de colaboración de algunos pacientes debido al desconocimiento de la importancia de la medición de los niveles de microalbuminuria para su patología actual, razón por la cual se presentaron faltantes en el  estudio.

Financiación: Universidad de Manizales

Referencias Bibliográficas

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Resumen

Objetivo: Determinar el valor de la microalbuminuria en un grupo de pacientes hipertensos.

Materiales y métodos: Se estudiaron pacientes inscriptos en el programa de vigilancia y control de la hipertensión arterial de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), clasificados como de riesgo bajo y moderado. Se diseñó un estudio transversal para el análisis de los factores de riesgo asociados: dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus, infarto agudo de miocardio relacionándolos con los niveles de microalbuminuria encontrados en la investigación.

Resultados: El estudio se hizo con 86 pacientes hipertensos (76,7% mujeres). En 16,7% (Ic95%: 9,4-26,45) de ellos los niveles de microalbuninuria se encontraron alterados. Las cifras halladas estuvieron entre 95,1mg/dL, valor máximo, y una cifra mínima de 0,1mg/dL. El valor promedio  fue de 11,77mg/dL. En 34,9% de los pacientes se registraron antecedentes patológicos, en 74,2% el antecedente fue dislipidemia y obesidad en el 32% de los casos. 64% de los pacientes tenían antecedentes familiares patológicos, hipertensión arterial en el 30,9% e infarto del miocardio en el 16,4%. Se encontró relación significativa entre microalbuminuria y el valor de índice de masa corporal (p=0,028).

Conclusiones: La frecuencia de microalbuminuria positiva relacionada con dislipidemia fue similar  a la obtenida en otros estudios. Se encontró una elevada prevalencia de microalbuminuria alterada en pacientes con dislipidemia. La frecuencia de microalbuminuria anormal encontrada en  la población estudiada indica presencia de riesgo cardiovascular.

Palabras clave: Albuminuria, hipertensión, cardiovascular, dislipidemia, fallo renal crónico.

Abstract

Objetive: To determine the value of microalbuminuria in a group of hypertensive patients.

Materials and methods: Patients subscribed to the arterialhypertension monitor and control  program of ASSBASALUD E.S.E. (Manizales, Caldas) where studied. The patients were classified  as low and moderate risk. And a cross-sectional study was designed for the analysis of the  associated risk factors: dyslipidemia, obesity, diabetes Mellitus, acute myocardial infarction  relating these factors with the microalbuminuria values found during the investigation.

Results: The study was made with 86 hypertensive patients (76.7% women). In 16,7% the levels  of microalbuminuria where abnormal. The found values had as maximum 95,1 mg/dl, and minimum 0,1 mg/dl with an average of 13,58 mg/dl. 34.9% of the patients registered pathological  antecedents, in 74.2% the antecedent was dislipidemia and in 32% obesity. 64% of the patients had pathological family antecedents, 30% arterial hypertension and 16.4% myocardial infarction. A significant relation was found between the MA and the body mass index (p=0.028).

Conclusions: The frequency of microalbuminuria related to dyslipidemia was similar to that obtained in other studies. A high prevalence was found of altered microalbuminuria in patients with dyslipidemia. The frequency of abnormal microalbuminuria found in the studied population indicates the presence of cardiovascular risk factor.

Keywords: Albuminuria, hypertension, cardiovascular, dyslipidemia, chronic renal failure.

Introducción

La hipertensión (HTA) es una enfermedad silenciosa, lentamente progresiva que se presenta en  todas las edades, con preferencia en personas entre 30 y 50 años, pacientes por lo general asintomáticos. En 10 a 20 años ocasiona daños significativos en órgano blanco. Las personas con HTA tienen de 2 a 4 veces más riesgo de presentar enfermedad coronaria (EC); asimismo, la reducción de 5-6 mmHg en la presión arterial disminuye de 20-25% el riesgo de EC (1,2).

Según las guías para el manejo, vigilancia y control de la HTA, el tamizaje de los hipertensos  debe incluir: parcial de orina, detectar en forma temprana la presencia o no de proteinuria como marcador del posible daño renal, fondo de ojo para clasificar el daño en la retina como expresión  del compromiso cerebral y electrocardiograma (ECG) para clasificar el compromiso cardíaco, especialmente aurículo-ventricular izquierdo; además, este tamizaje se complementa con el análisis de la creatinina y del ácido úrico, que son indicadores, al igual que la proteinuria, de  compromiso renal (3).

Es bien conocido que la HTA causa daño renal, en particular en aquellos hipertensos que no han sido debidamente tratados, y la presencia de marcadores de lesión renal en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensión arterial esencial, implica un peor pronóstico (4,5).

El concepto de microalbuminuria (MA) fue introducido en 1982 como marcador biológico precoz de nefropatía diabética y mortalidad (6). La prevalencia estimada de microalbuminuria en los  pacientes hipertensos presentan oscilaciones amplias, que van desde el 5 al 40%, dependiendo  fundamentalmente del tipo de población escogida, de modo que las prevalencias más bajas se han obtenido en población hipertensa no seleccionada o en bajo riesgo y las prevalencias más elevadas, en sujetos de alto riesgo, con hipertensión arterial moderada o grave o en sujetos  provenientes de unidades hospitalarias de referencia. Se acepta valor de referencia de 20 mg/dL (7,8).

Parvin y Col. publicaron hace décadas la relación existente entre HTA y la secreción elevada de  proteínas en orina. Pero, en general, la proteinuria acompaña ya a una función renal disminuida (9). Por ello cobra interés la más reciente descripción del valor pronóstico de la MA, que expresa una elevación anormal de la excreción urinaria de albúmina en ausencia de proteinuria clínica. La mayoría de grupos han confirmado la correlación existente de MA, así como su normalización después de controlar las cifras tensionales (10,11).

Hay una alta prevalencia de enfermedad renal crónica oculta en la población hipertensa mayor de 60 años. La estimación del filtrado glomerular debería realizarse sistemáticamente en esta población, aunque sus cifras de creatinina plasmática sean normales (12, 13).

Además es preciso tener presente que un porcentaje no despreciable de personas hipertensas son también diabéticas, la mayoría diabetes mellitus tipo 2, y que las complicaciones macro y  microvasculares a largo plazo de la diabetes mellitus tipo 2 como fuente de morbimortalidad son muy importantes (14).

Aproximadamente, un 10% de los pacientes hipertensos controlados por cardiólogos están  infradiagnosticados en cuanto a disfunción renal moderada, por lo que no se detecto oportunamente un grupo de pacientes que presentan además del riesgo cardiovascular el riesgo renal y en quienes el manejo farmacológico no se realiza adecuadamente (15). Por ello es recomendable detectar dicha disfunción renal de manera precoz mediante fórmulas basadas en  creatinina, género y edad, que tienen una alta rentabilidad, sobre todo en mujeres y pacientes de edad avanzada (16).

En definitiva, en los pacientes hipertensos, la microalbuminuria, además de ser un marcador  precoz de afección renal, se correlaciona con el daño orgánico global y con el desarrollo futuro de complicaciones cardiovasculares (17, 18).

Con este estudio realizado con pacientes clasificados en riesgo bajo o moderado, del programa de hipertensión de ASSBASALUD ESE, y a quienes de acuerdo con las normas del programa no se les realiza MA ocasional de rutina como tamizaje para clasificar el daño de órgano blanco, se pretendió conocer el comportamiento de dicho marcador predictivo de daño renal, sistémico y  cardíaco. A estos pacientes, y de acuerdo con el protocolo del programa de vigilancia y control de la HTA, se les realizan los demás exámenes paraclínicos encaminados a la evaluación del posible  daño en órgano blanco, pero dentro de estos no se incluye la MA, no obstante este marcador es considerado un indicador temprano de daño renal.

Se pretende, y de acuerdo con los hallazgos, demostrar la utilidad de la cuantificación temprana  de la MA en pacientes hipertensos, independientemente de su clasificación clínica, como  herramienta de primera línea para identificar a aquellos que presentan un mayor riesgo CV (19, 20). Y aportar evidencia que justifique su inclusión como parte del estudio de tamizaje que se les realiza a los pacientes que se identifican como hipertensos de riesgo bajo o moderado.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio de corte transversal en un grupo de hipertensos inscriptos en el programa de vigilancia y control de HTA de ASSBASALUD ESE, empresa social del Estado prestadora de  servicios de salud en el primer nivel de atención, con cobertura urbana y rural en el municipio de  Manizales (Caldas, Colombia). Se seleccionaron para el estudio la clínica La Enea (hospital de  primer nivel) y los centros de salud IPC-Galán y La Asunción, todos del área urbana. Se incluyeron solo pacientes clasificados como de riesgo bajo y moderado de acuerdo con las  normas nacionales del programa de HTA (Resolución 4003 del 2008 del Ministerio de la Protección Social) (21). La muestra consistió en 100 pacientes adscriptos al programa de Hipertensión Arterial de ASSBASALUD ESE entre 2005 - 2008. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico asociado de Nefropatías previamente establecidas, pacientes que en el momento de la toma de las muestras de MA presentaban algún tipo de patología infecciosa o se encontraban bajo algún tratamiento antibiótico, y aquellos que presentaban niveles altos de albúmina en orina y  disminución de la tasa de filtración glomerular en exámenes previos.

Para este estudio se seleccionaron las siguientes variables: género (femenino, masculino), edad (en años), ocupación (tipo), procedencia (rural-urbana), tipo de aseguramiento (subsidiado, contributivo o vinculado), estadio de hipertensión (pre-hipertenso, hipertenso estadio 1,  hipertenso estadio 2), microalbuminuria encontrada en muestra de orina tomadas de forma ocasional durante la investigación (mgr/dL) (4), tabaquismo (sí o no), alcohol (sí o no),  sedentarismo (según si hacían o no ejercicio), sobrepeso (sí o no), obesidad (sí o no),  dislipidemias (sí o no), diabetes mellitus (sí o no), herencia (antecedentes familiares), raza (mestizo, blanco, indígena), daño a órgano blanco (sí o no), tratamiento (tipo de medicamentos), historia clínica (completa o incompleta), tiempo de diagnóstico (años). La medida de MA fue efectuada por el laboratorio clínico de ASBASALUD ESE mediante la metodología de turbidemetría.

El método empleado en el procesamiento estadístico para la descripción de las variables  numéricas fue: medidas de tendencia central (promedios) y dispersión (desviación estándar);  para la descripción de variables nominales se emplearon tablas de frecuencia. Las relaciones entre variables nominales se determinó mediante el procedimiento estadístico X2, y la relación entre variables nominales y numéricas se probó mediante el procedimiento estadístico t de Student, y entre variables numéricas mediante coeficientes de correlación de Pearson. Todo con significancia alfa=0,05.

Del 4 de mayo al 16 de septiembre de 2010 se realizó la toma de las muestras de microalbuminuria, se aplicó el instrumento y se revisaron las historias clínicas de la población  incluida en la investigación. En la aplicación del instrumento se respetó el anonimato y la  privacidad, se entregó a la población participante un consentimiento informado.

Resultados

Finalmente, y al aplicar criterios de exclusión en el grupo quedaron para el estudio 86 pacientes,  que presentaron un nivel de microalbuminuria anormal en el 16,7% (lc95%:9,4%-26,4%) de los  casos.

 Tabla 1

Tabla 1

Tabla1. Características demográficas, IMC y asistencias a controles en pacientes con HTA Assbasalud E.S.E Manizales 2010 (segundo semestre)

Figura1

En la Tabla 1 se aprecia que en un 76,7% los pacientes fueron de género femenino, con promedio de edad de 60,72 años (Figura 1); la ocupación mayoritaria, 71,6%, fue “ama de casa”. La  mayoría de los casos  eran procedentes del municipio de Manizales, 72,1%, y de la zona urbana en un 79,1%. La afiliación a la seguridad social fue al régimen subsidiado en un 97,6%, y Caprecom fue la entidad prestadora de salud (EPS) con mayor número de afiliados, 55,3%.

El peso promedio fue de 60,72 kg; la talla promedio fue de 1,55 m. Se encontró que el 44,2% de  la población tiene un índice de masa corporal (IMC) óptimo, con IMC promedio de 25,57.

El tiempo de diagnóstico promedio de la hipertensión arterial fue de 7,9 años; en un 95% los pacientes asisten a los controles para hipertensión (Tabla 1), de acuerdo con las normas del programa, en un promedio de 6,80 veces al año (Tabla 2).

Tabla 2. Tratamiento, antecedentes patológicos, factores de riesgo, datos, historias clínicas y análisis de muestra de microalbuminuriade paciente con HTA ASSBASALUD E.S.E. Manizales 2010 participantes en el estudio.

Tabla 2

Tabla 2

Tabla 2. Tratamiento, antecedentes patológicos, factores de riesgo, datos historias clínicas y análisis de muestras de microalbuminuria de pacientes con HTA ASSBASALUD E.S.E. Manizales 2010, participantes en el estudio.

Un 34,9% presentaron antecedentes patológicos, siendo el más importante la dislipidemia, 74,2%; 64% presentaron antecedentes familiares patológicos, siendo el principal la hipertensión arterial, en un 30,9%. Se evidenció que un 11,6% de la población fuma; la cantidad promedio de consumo fue 4 cigarrillos al día. El 7% de la población consume alcohol y el deporte lo practican 37,2%. Un 18,6% de las historias clínicas estaban completas. En cuanto a los exámenes de laboratorio, se evidenció que el hemograma se le ordenó al 98,8% de los pacientes. El 67,4% de los pacientes estaban clasificados como pre-hipertensos. La presión arterial sistólica promedio fue de 126,6  mmHg, y la diastólica promedio de 78,6 mmHg.

La microalbuminuria se encontró en un máximo  de 95,1 mg/dL y un mínimo de 0,1mg/dL, con un promedio de 11,77 mg/dL; 16,7% del total de los pacientes la tenían elevada con respecto al valor de referencia (20 mg/dL) (Figura 2).

Figura 2

Al aplicar el procedimiento de X2 entre nivel de microalbuminuria y el resto de variables  nominales no se encontró ninguna relación significativa; en particular, no se encontró relación con factores de riesgo clásicos como obesidad, índice de masa corporal, tabaquismo, consumo de alcohol, clasificación de tensión arterial, ni con factores protectores como práctica de deporte.

La Tabla 3 muestra correlaciones de Pearson para todas las varia bles numéricas. Destaca la relación significativa del valor de microalbuminuria, con el IMC (p=0,028); estas relaciones se observan en la Figura 3. Se destaca que no hay correlaciones significativas ni con la edad, tiempo de diagnóstico y presión arterial, tanto sistólica como diastólica.

Tabla 3

Tabla 3. Tabla de correlaciones de Pearson para las variables numéricas medidas en población hipertensa atendida en ASSBASALUD E.S.E., año 2010 participantes en el estudio.

Discusión

En esta investigación se ha confirmado la presencia de MA en 16,7% (lc 95%: 9,4%-26,4%) de  los pacientes hipertensos clasificados como de riesgo bajo y moderado seleccionados,  pertenecientes al programa de ASSBASALUD ESE.

La hipertensión arterial (HTA) se considera factor de riesgo cardio-cerebro-vascular (CCV) y renal, especialmente falla renal. La HTA es  factor de riesgo primordial en la falla cardíaca, la insuficiencia renal crónica (IRC) y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (21), que se agrava con la reducción de la reserva coronaria, y la densidad aumentada capilar favorece los episodios isquémicos y el deterioro de la función  ventricular (22).

La primera manifestación de disfunción renal es la anómala filtración glomerular. El rango normal  de la excreción urinaria de albúmina (EUA), en una población sana, es de 1,5-20 microg/min, con una  media de 6,5 microg/min. La proteinuria clínica se diagnostica cuando la EUA excede los 200 microg/min o  300 mg/24 h. La microalbuminuria (MA) se define como una EUA entre 20 y 200 microg/min o, lo que es lo mismo, entre 30 y 300 mg/24 h.

La MA en los hipertensos se asocia a un incremento de 2,5 veces el riesgo de complicaciones CV,  como la HVI y la isquemia miocárdica, también con mayor grosor de la pared de las arterias  carotideas; igualmente, el daño retiniano se encuentra en forma precoz, y se incrementa la  probabilidad de enfermedad vascular periférica. Los hipertensos con MA presentan alteración del ritmo circadiano de su perfil de presión, con predominio de los hipertensos sin descenso fisiológico nocturno (non dippers); además se comprueba una asociación entre ausencia de la caída  fisiológica de la presión nocturna y prevalencia de retinopatía, nefropatía y enfermedad  macrovascular.

Los predictores más potentes de la presión sistólica nocturna son la MA y la edad (23). De otra  parte, se sabe que la prevalencia de HVI es más elevada en los hipertensos sin caída de presión  nocturna, así como el espesor del anillo aórtico y el tamaño de la aurícula izquierda (23), lo que evidencia, a todas luces, la importancia de medir este predictor de riesgo en forma temprana.

De acuerdo con los resultados obtenidos en el trabajo, se encontró que un 16,4% de la población presentó niveles de MA anormales; aunque el número de la población fue limitado en el estudio, es importante recalcar que cualquier alteración en los valores de MA en estos pacientes es  significativo, ya que predice un riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo tanto es relevante tener en cuenta que dentro de los paraclínicos de control para pacientes hipertensos debiera de  estar incorporada la medición de la MA, sin importar la clasificación que tengan de su patología. Ahora bien, después de obtener dichos resultados se encuentra que la mejor forma para prevenir  eventos cardiovasculares en aquellos pacientes con valores anormales de MA es la modificación en el control terapéutico de las cifras tensionales.

El tratamiento antihipertensivo reduce la excreción urinaria de albúmina a los pocos días de su  inicio. Así, el grupo de normotensos del estudio ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) demostró que la reducción enérgica de la presión arterial diastólica en diabéticos tipo 2 en 128/75 mmHg disminuía la probabilidad de MA (24).

El control tensional reduce la excreción urinaria de albúmina, sobre todo cuando se consiguen objetivos terapéuticos. Los agentes que bloquean el SRA parecen ser más eficaces que otros  grupos de fármacos. El protagonismo de la angiotensina II justifica que los agentes bloqueadores del SRA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) reduzcan de forma significativa la proteinuria, independientemente de su efecto sobre la presión arterial sistémica (23). Obteniéndose como resultados del estudio la  utilización de medicamentos IECA, tales como: enalapril y captopril.

En 319 hipertensos recientes, no tratados, con edad promedio de 57 años, la presencia de MA se  detectó en el 40%; este subgrupo mostraba una tendencia hacia una mayor edad, así como un índice de masa corporal (IMC) superior y, además, una historia familiar de HTA, tabaquismo y estilo de vida sedentario más frecuente (25). Diversos estudios demuestran que un elevado porcentaje de la población hipertensa es obesa en un 49%, como se evidencia en el estudio realizado por Aguirre et al. (9) y Haffner et al. (26), en los que se relaciona el peso corporal con  la elevación de las cifras de tensión arterial en la edad adulta y se indica que la obesidad es el  más fuerte predictor de DM y de otros factores de riesgo CV. Por el contrario, en este estudio se encontró una tendencia a aumentar el valor de microalbuminuria a medida que aumenta el peso y el IMC. Y no encontró relación entre el valor de microalbuminuria encontrado y las cifras de  tensión arterial.

Además de ser importante la toma de la MA en pacientes hipertensos, también es necesario  replantear el seguimiento farmacológico que se le hace a estos, incorporando en ellos como de primera línea el uso de medicamentos del grupo IECA y ARA II.

Entre las limitaciones encontradas se pueden mencionar como importantes el pequeño número de pacientes clasificados como hipertensos de bajo y moderado riesgo y la falta de colaboración de algunos pacientes debido al desconocimiento de la importancia de la medición de los niveles de microalbuminuria para su patología actual, razón por la cual se presentaron faltantes en el  estudio.

Financiación: Universidad de Manizales

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