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Las recomendaciones internacionales para el estudio de anticuerpos anti-HCV ha ido modificándose en los últimos años y así dan cuentan las publicadas en 1998, 2003 y 2012, esta última incorporando el estudio por una única vez de anti-HCV para personas nacidas entre 1945-1965 (1,2,3,4). En el mismo sentido los ensayos serológicos, moleculares y los respectivos algoritmos de diagnóstico también han ido modificándose permitiendo un diagnóstico mucho más preciso. En virtud de los cambios en la disponibilidad de ensayos para la detección de anti-HCV, los avances en el desarrollo de antivirales y considerando que aún personas identificadas como anti-HCV positivas no son posteriormente evaluadas para establecer su condición de infección, es necesario establecer algoritmos simples que mejoren la accesibilidad al diagnóstico, siendo a la vez más eficientes.
Los enzimoinmunoensayos (EIE) de segunda (2G) y tercera (3G) generación generalmente detectan una mezcla de anticuerpos de tipo IgG anti HCV contra varios epitopes del core, NS3 y NS4, estas modificaciones mejoraron marcadamente la sensibilidad y especificidad de los mismos. La diferencia entre ambas generaciones de ensayos es la incorporación de un antígeno adicional de la región NS5 (5,6). La presentación de estos ensayos puede ser manual, semiautomática o totalmente automática y en la mayoría de ellos los antígenos empleados son proteínas recombinantes. La reducción de la ventana serológica en estos ensayos es de un promedio de 5 semanas en comparación con los de primera generación, permitiendo la detección de anticuerpos hasta 10 semanas post-exposición. La especificidad de los EIE 3G excede el 99%, observándose falsos negativos en pacientes en hemodiálisis o inmunosuprimidos (7). En poblaciones con prevalencias de infección inferiores al 10% estos EIE pueden tener valores predictivos positivos bajos (1).
Se encuentran disponibles ensayos que tienen la capacidad de detectar antígeno de core solamente o bien la combinación con anticuerpos, denominados ensayos combinados (combos), estos últimos de poca aceptabilidad en laboratorios clínicos (8,9). En el caso de los primeros, ha demostrado tener una sensibilidad entre el 80-90% y una especificidad entre el 96-100% en el periodo de ventana. Si bien la sensibilidad es equivalente para todos los genotipos la detección de fenotipo 1 es mejor que para el 3, y la sensibilidad es menor que la de los de testeo de ácidos nucleicos (TAN) (10,11)
Dentro de los ensayos suplementarios se incluyen aquellos que son serológicos para anti-HCV (de mayor especificidad que los ensayos de tamizaje) y aquellos que detectan ácidos nucleicos (TAN) (12,13). En el caso de los primeros, se trata de un inmunoblot que emplea antígenos recombinantes y/o péptidos sintéticos de la región del core, NS3 y NS5. Los resultados obtenidos en los ensayos serológicos suplementarios son interpretados como positivo, indeterminado, o negativo de acuerdo al número de bandas presentes o ausencia de las mismas respectivamente. Se trata de una determinación costosa y laboriosa en su procedimiento. Puede tener falsos negativos al inicio de la infección, en pacientes inmunocomprometidos o en pacientes que hayan resuelto la infección, y la confirmación de un resultado positivo no confirma la infección presente (14). En la actualidad y en nuestro país, se encuentra comercialmente disponible solo LIA HCV (Innogenetics). Dentro de los métodos TAN se encuentran aquellos que lo hacen en forma cualitativa o cuantitativa como se describe en el artículo siguiente. La especificidad reportada para algunos de estos ensayos se encuentra entre 98-99%. Su aplicación es cada vez mayor en el diagnóstico, ya que en la actualidad además de ser utilizados en el diagnóstico de la hepatitis aguda el mismo se encuentra incorporado en el algoritmo de diagnóstico (15).
Los dispositivos rápidos comúnmente denominados test rápidos se caracterizan por ser simples y rápidos, no requieren de equipamiento sofisticado para su realización y el resultado puede obtenerse entre los 4-30 minutos. Poseen la ventaja de requerir pequeños volúmenes para su realización, y se encuentran estandarizados para sangre entera y saliva. En todos los casos se trata de métodos inmunocromatográficos, cuya presentación puede ser cassette, cartucho o tarjeta. La sensibilidad reportada varía entre 86%-99% con una especificidad superior al 99%. En la actualidad la FDA ha aprobado uno de ellos (OraQuick) para individuos >15 años con riesgo de infección o personas con signos y síntomas de hepatitis (16). Se han desarrollado comercialmente ambién tests rápidos que detectan simultáneamente anticuerpos o antígenos para sífilis, HIV y HBV. En nuestro país aún no hay datos publicados sobre la performance de los mismos pero estos ensayos pueden llegar a tener un alto impacto en términos de accesibilidad al diagnóstico y tratamiento oportuno.
Los algoritmos diagnósticos también han ido modificándose en los últimos años. Realizar el testeo suplementario reflejo (Reflex) inicialmente era complejo, costoso y tenía un tiempo extendido en la devolución del resultado (2). Este fue seguido posteriormente por una serie de guías que incluían el uso de cortes de positividad (RP, s/co), específicos para cada ensayo, a partir del cual el valor predictivo de un resultado positivo es >95% (2, 16,17). La mayoría de los ensayos evaluados con sus respectivos cortes incluye equipos automáticos con lo cual para muchos ensayos manuales no se encuentran disponibles esos valores, convirtiéndose en una limitante al momento de la aplicación de este algoritmo (tabla de valores, paper cortes). La secuencia recomendada comienza con un ensayo de laboratorio para anti-HCV, si el mismo fuera No Reactivo e indica que anti-HCV no es detectado.
Un resultado Reactivo puede indicar: 1) infección presente, 2) infección pasada o 3) falso positivo.
Un resultado reactivo debe ser seguido por la detección de TAN para HCV-RNA. Un resultado de HCV-RNA Detectable indica Infección Presente y un resultado de HCV-RNA No Detectable indica Infección Pasada o eventual Falso Positivo. Si se quisiera diferenciar entre estas dos últimas situaciones, un segundo ensayo para anti-HCV puede incorporarse ya que dado que los antígenos, plataformas y performance de los ensayos varía es poco probable que una falsa reacción se observe en dos ensayos distintos (Tabla 1- a ver a la derecha). En este algoritmo no es necesario que el resultado reactivo sea reportado con su relación de positividad, y es importante resaltar que en estas recomendaciones es indistinto si el ensayo de tamizaje es por un método de laboratorio o si es a partir de un test rápido (15).
La muestra de elección tanto para serología como para biología molecular es la de suero colectado preferente Tabla 1. Interpretación de los resultados de las pruebas diagnósticas para la infección por HCV en tubos con gel separador. La muestra para la detección molecular debe ser obtenida de un tubo independiente del empleado para serología, y en todos los casos correctamente identificado.
El transporte a los centros receptores o de referencia debe ser dentro de bolsas de transportes de bioseguridad colocados dentro de recipiente secundario y terciario respectivamente, con su correspondiente solicitud de pedido en compartimento separado.
Los métodos de biología molecular aplicables al diagnóstico y evaluación de la respuesta al tratamiento de la Hepatitis C a la fecha son los que se detallan a continuación:
• Detección de HCV-RNA cualitativo en suero/plasma.
• Detección de HCV-RNA cuantitativo (Carga Viral) en suero/plasma.
Los métodos cualitativos detectan el HCV-RNA en plasma/suero y arrojan un resultado DETECTABLE /NO DETECTABLE. Se basan en reacciones de amplificación por PCR dirigidas hacia la región 5’NC. Solo son aplicables métodos comerciales.
Aplicaciones:
El detalle de los test comerciales disponibles y su sensibilidad se detallan en la Tabla 1-b (ver a la derecha).
Método: especificar Ensayo y marca comercial Límite mínimo de detección del ensayo (LmDE)= expresado en UI/mL.
Resultados: Detectable / No detectable
Los métodos cuantitativos detectan y cuantifican el nivel de HCV-RNA en plasma/suero. Sus métodos se basan en amplificaciones por PCR en tiempo real. Solo son aplicables métodos comerciales que expresen sus resultados en UI/mL.
Determinar los valores de carga viral antes del inicio del tratamiento, durante el mismo y en el seguimiento.
Es una herramienta fundamental para la toma de decisiones terapéuticas, sobre todo en el contexto de las nuevas drogas, ya que de su resultado se definen la terapia guiada por la respuesta y las reglas de inutilidad.
Es importante hacer notar que las últimas versiones disponibles (*1 en la tabla) su sensibilidad es superior a los test cualitativos con lo cual su uso puede reemplazar o desplazar al test cualitativo, utilizándose la carga viral como test confirmatorio de la infección por HCV.
Los métodos comerciales disponibles y sus características se detallan en la Tabla 2 (ver a la derecha).
Solo los métodos (*1) son utilizables en el contexto de los nuevos tratamientos ya que se requieren sensibilidad menor o igual a 25 UI/mL. Algunos métodos presentan límites de cuantificación y de detección diferentes. Para su uso en el contexto de los nuevos tratamientos, un resultado detectable no cuantificable, entre el límite de cuantificación (25 UI/mL) y el límite de detección (15 UI/mL) debe considerarse positivos para la toma de decisiones sobre respuesta temprana, suspensión de tratamiento, o reactivación post-suspensión del tratamiento.
Valores superiores al límite máximo de cuantificación no requieren diluciones en función de que los nuevos esquemas plantean requerimientos de disminución de la carga viral que no están relacionados con el valor inicial del tratamiento.
Se recomienda que siempre se mida la carga viral con el mismo método y en lo posible en el mismo laboratorio. Asimismo, se recomiendan a los laboratorios que realicen estos ensayos que estén suscritos a programas de control de calidad o que tengan acreditadas esta técnica ante requisitos internacionales (CAP – ISO 15189).
Método: especificar Ensayo y marca comercial
Rango dinámico del ensayo: LmCE (límite mínimo de cuantificación) – LMCE (límite máximo de cuantificación).
Límite mínimo de detección del ensayo (LmDE)= expresado en UI/mL (*2).
Resultados: Detectable / Detectable no cuantificable /No detectable.
Valor hallado: Resultado expresado en UI/mL (solo en resultados detectables) (*2): este valor debe ser comprobado e informado por el laboratorio.
La hepatitis C es una causa creciente de morbilidad y mortalidad en el mundo. Durante muchos años, la terapéutica de la hepatitis C se vio limitada al uso de Interferon Pegilado y Ribavirina, con pobres resultados especialmente para el genotipo más frecuente (genotipo 1), además de los efectos adversos conocidos y las limitantes que plantea el uso de Interferón en aquellos pacientes con comorbilidades o cirrosis descompensada.Sin embargo, en los últimos tiempos, estamos asistiendo a un cambio radical en la terapéutica, con el desarrollo de nuevas drogas, los antivirales de acción directa.
Estas drogas, no solo aumentan la posibilidad de respuesta al tratamiento y consecuente curación, sino que lo hacen con menos efectos adversos y más fácil posología. Además, los nuevos tratamientos ampliaran el universo de pacientes pasibles de ser tratados ya que se encuentran en desarrollo terapias libres de Interferón.
La hepatitis C es una enfermedad crónica que es principalmente diagnosticada de forma casual, dado que es asintomática en la mayoría de los casos. Esto implica el desconocimiento de la enfermedad por un importante número de pacientes (1). En Estados Unidos, se calcula que un 50% de las personas infectadas con el virus C desconoce su diagnóstico (2,3). Un estudio europeo muestra que en Francia, el 44% de los infectados por HCV desconoce su condición, en Inglaterra el 69%, en el norte de España alcanza el 84%, en Alemania el 90% y en Polonia el 98% (4). Siendo que las consecuencias de la infección crónica pueden ser devastadoras (cirrosis, insuficiencia hepática, hepatocarcinoma) y que el desconocimiento ayuda a la diseminación de la enfermedad, es necesaria la búsqueda activa de la infección por virus C.
Según datos del CDC, solo un 55% de las personas infectadas por el virus C reportan factores de riesgo para la exposición al virus, siendo que el 45% restante desconoce la fuente de la enfermedad (5).
Se consideran factores de riesgo para adquirir la infección por virus C:
En Estados Unidos se halló un riesgo 5 veces mayor de estar infectado con el virus de la hepatitis C en aquellos nacidos entre 1945 y 1964 (6), lo cual reflejaría las repetidas exposiciones percutáneas de esta población entre los años´70 y´80. No existen datos que homologuen la situación de nuestro país a la descripta para Estados Unidos. Resultados de la campaña “Dos semanas para cuidar tu hígado” llevada a cabo en el Hospital F. J. Muñiz en julio de 2012 muestran una prevalencia del 3.09% de anti-HCV reactivo en el total de la población estudiada y un 2.52% en aquellos nacidos entre 1945 y 1965. Sin embargo, sí puede decirse que la población de mayor edad ha estado expuesta a prácticas inseguras previas al uso de material descartable y las modernas técnicas de esterilización, así como a transfusiones de hemoderivados previo a 1992.
La estrategia de testear solo a aquellos con factores de riesgo ha tenido un éxito relativo, dado que, como se mencionó, aún permanece un gran número de pacientes sin diagnóstico. En la campaña antes mencionada, se diagnosticó un estadio de fibrosis avanzada (por elastografía hepática, Fibroscan R) en el 74% de las personas con anti HCV reactivo.
Es por ello, que la estrategia de testear a toda la población para la detección de hepatitis C al menos una vez en la vida puede resultar beneficiosa, dado que posibilitaría:
En conclusión, dado que el testeo dirigido a las consideradas poblaciones de riesgo no puede ser considerado exitoso por el alto número de pacientes no diagnosticados y dado que contaremos progresivamente con mayores posibilidades de ofrecer un tratamiento curativo, es necesario ampliar el testeo de hepatitis C a toda la población, al menos una vez en la vida. Para lograr este objetivo, es necesario comprometer y educar a los profesionales de la salud de las áreas de la medicina con más contacto con la población considerada “sana” (clínicos, generalistas, pediatras, obstetras, ginecólogos), dado que deberán ser los que soliciten el test.
Las desventajas que plantea esta estrategia son exclusivamente económicas pero a corto plazo, dado que a largo plazo, los beneficios de diagnosticar (9) y tratar tempranamente la hepatitis C (10,11), previo al desarrollo de complicaciones, supera el costo de tratamiento de cirrosis descompensada, hepatocarcinoma y trasplante hepático, considerando no solo el costo de estos tratamientos (paliativos en muchos casos) sino también la disminución de la productividad de los pacientes afectados por estas patologías.
