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Introducción: el virus linfotrópico humano tipo 1 (HTLV- 1) está relacionado con leucemia y linfoma de células T del adulto y la paraparesia espástica tropical. Su transmisión se realiza por sangre y fluidos orgánicos.
Objetivos: determinar la prevalencia de HTLV y otras enfermedades de transmisión sexual en donantes de sangre del Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay).
Metodología: estudio observacional descriptivo retrospectivo realizado en el tamizaje de donantes de sangre durante los años 2013 al 2015.
Resultados: entre 16.100 donaciones se encontraron 61 resultados reactivos para HTLV, lo que da una prevalencia de 0,37%. Las características demográficas de los casos positivos para HTLV son: edad media 37 ± 12 años (rango 19-67 años), leve predominio del sexo masculino 35 casos (57%). La asociación con otras enfermedades de transmisión sexual pudo detectarse en 11 de los 61 pacientes positivos para HTLV, de los cuales el 63% era portador de sífilis.
Conclusiones: la prevalencia de HTLV en Banco de sangre del Hospital Nacional es 0,37%. Los afectados por HTLV eran también portadores de serología sifilítica en 63%.
Palabras claves: virus linfotrópico humano (HTLV), prevalencia, donante de sangre, sífilis, Paraguay
Abstract
Introduction: The human lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) is related to adult T cell leukemia and lymphoma and the tropical spastic paraparesis. The transmission is by blood and body fluids. Objectives: To determine the prevalence of HTLV and other sexually transmitted diseases in blood donors in the National Hospital (Itauguá, Paraguay).
Methodology: descriptive retrospective study by screening blood donors between 2013 to 2015.
Results: between 16,100 donations we found 61 reactive results for HTLV, giving a prevalence of 0.37%. The demographic characteristics of positive cases for HTLV are: mean age 37 ± 12 years (range 19-67 years), slight predominance of males 35 cases (57%). The association with other sexually transmitted diseases could be detected in 11 of the 61 patients positive for HTLV-1, of which 63% were carrying syphilis. Conclusions: The prevalence of HTLV in the blood bank of the National Hospital is 0.37%. The affected by HTLV-1 carriers also syphilis serology in 63%.
Keywords: human lymphotropic virus (HTLV), prevalence, blood donor, syphilis, Paraguay
El virus linfotrópico humano (HTLV) es un retrovirus que tiene amplia distribución mundial. Forma parte de la familia Retroviridae y la subfamilia Oncovirinae. Este virus linfotrópico ataca sobre todo a linfocitos T CD4. El 90% de los portadores de HTLV permanecen asintomáticos durante toda la vida, sin embargo, el 10% restante desarrolla enfermedades relacionadas al HTLV. Fueron descritos 4 subtipos de HTLV: el tipo 1 está relacionado con leucemia y linfoma de células T del adulto y la paraparesia espástica tropical, el tipo 2 no se asoció con el linfoma pero fue encontrado en casos aislados de algunas condiciones neurológicas, para el tipo 3 y 4 no se ha demostrado asociación con alguna enfermedad en el ser humano1.
EL HTLV-1 fue aislado por primera vez en 1980 de un paciente portador de linfoma cutáneo de células T. Se estima que 4 a 10 millones de personas en todo el mudo están infectadas por el mismo y 5% de ellas desarrollarán leucemia asociada a HTLV1. Es endémico en Japón, Caribe, África, América del Sur. Es más frecuente en las mujeres y aparece sobre todo en la edad media de la vida. Se considera que este virus se originó en extremo Oriente y llegó al continente americano hace antaño por las migraciones a través del estrecho de Bering tomando varias regiones del sur del continente2,3.
Este virus es capaz de causar diversas enfermedades en el ser humano, siendo las más graves la leucemia- linfoma de células T del adulto y la paraparesia espástica tropical, pero se las puede también clasificar en 3 categorías:
1. Neoplásicas: como la leucemia-linfoma de células T del adulto y linfoma cutáneo.
2. Inflamatorias: paraparesia espástica tropical, uveítis, tiroiditis y alveolitis.
3. Infecciosas: estrongiloidiosis, sarna, tuberculosis y dermatitis infectiva 4.
La transmisión ocurre de madre a hijo, por relaciones sexuales y transfusiones sanguíneas. El intercambio de agujas o jeringas en usuarios de drogas intravenosas es otra forma de transmisión actual. La principal vía de transmisión ocurre por la lactancia materna en una proporción de 5,7-37,5% dependiendo de la edad de la madre, de la carga viral y de la duración de la lactancia. Por otro lado el HTLV es hallado en semen y en secreciones cervicales de personas infectadas, pudiendo considerarse una enfermedad de transmisión sexual (ETS)1,5. Las ETS frecuentemente asociadas son la sífilis, condiloma acuminado, herpes genital, clamidia, hepatitis B y HIV (7,5%)6-9.
La leucemia-linfoma de células T del adulto es una patología endémica en Japón, Caribe y África Central, aparece sobre todo en la edad adulta y es de carácter rápidamente progresivo con lesiones a nivel de piel, adenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia e hipercalcemia. Se conocen 4 formas clínicas bien definidas que son: la forma aguda que representa el 47-57% de los casos, es el más agresivo y con una sobrevida media de aproximadamente 6 meses, la forma linfomatosa representa el 20-25% de los casos, la crónica al 20% de los casos, es menos agresiva y la supervivencia es mayor, y la forma latente que es el menos común 5% de los casos1,10,11.
La paraparesia espástica tropical es una enfermedad de carácter desmielinizante, que afecta tanto la médula espinal como la sustancia blanca del sistema nervioso central. Esta patología se caracteriza por ser crónica, progresiva, con compromiso de la vía piramidal en forma bilateral, acompañada de trastornos esfinterianos. Cursa de forma lenta, insidiosa, sin afectación de la fuerza en miembros superiores y cuando los síntomas progresan puede aparecer una marcha espástica dificultando la deambulación. Puede ser incapacitante, obligando al paciente a depender de una silla de ruedas. Es un proceso inflamatorio con alto compromiso de linfocitos T y monocitos de la médula espinal. Fue en 1985 que Gessain y cols hallaron la asociación entre el HTLV-1 y la paraparesia espástica tropical, también conocida como mielopatía asociada al HTLV-112-15.
El diagnóstico se realiza mediante pruebas serológicas. Una prueba de ELISA reactiva obliga a realizar una segunda prueba, la cual, si resulta nuevamente reactiva, es considerada positiva. Estas pruebas de ELISA no permiten distinguir entre los subtipos de HTLV. La confirmación puede hacerse por Western Bloot o PCR16. A raíz de que el HTLV es un virus intracelular, la carga viral en plasma es casi indetectable, lo que lo diferencia del HIV17. Existe una prueba capaz de estimar la cantidad de virus y es conocida como carga proviral, que es la proporción de células mononucleares de sangre periférica que contienen el ADN del HTLV en su genoma, aunque no tiene fines prácticos en la clínica18,19.
La prevalencia en bancos de sangre y en grupos poblacionales de Sudamérica es variable. El norte de la Argentina es una región endémica para el virus HTLV ya que en donantes de sangre se han encontrado alta prevalencia: 0,6-1% en Jujuy, 0,7% en Salta, 0,6% en Formosa, mientras que en el centro y sur la prevalencia en donantes de sangre es 0,01 a 0,2%20.
En Ceará, norte del Brasil, con población mestiza afroamericana, la prevalencia en donantes es 0,02%21. En una región central del Brasil como es Minas Gerais se ha visto una reducción de la prevalencia de HTLV en donantes de sangre en los últimos 13 años: de 0,6 a 0,1%. Una explicación a este fenómeno sería la exclusión gradual y constante de los donantes de sangre seropositivos22.
En Bogotá, Colombia, se detectó 0,3% de HTLV en donantes de sangre23. Todos estos valores contrastan con la seropositividad con la hallada en los Estados Unidos (0,01%) y más aún en Europa (0,001 %)22.
En el Paraguay se observó alta prevalencia de HTLV en habitantes del Chaco: 22,1% en aborígenes y 3,7% en no aborígenes, mayormente asociado a infección por T. cruzi. La prevalencia de HTLV era creciente con el aumento de edad24,25. Una investigación realizada en 884 adultos sanos de diferentes etnias del Paraguay mostró en 1989 una prevalencia 0,9%, con predominio en prostitutas y homosexuales26. En Paraguay, el subtipo HTLV-2b es el predominante3. Existen en el país casos confirmados de paraplejía espástica tropical asociada a HTLV27.
En cuanto al tratamiento, las alternativas del manejo médico son aún muy limitadas y no existe vacuna que pueda prevenir la infección por este virus. Para las complicaciones infecciosas sí existen tratamientos curativos. Tratar de forma temprana y adecuada estas infecciones ayuda a salvar la vida del paciente o reducir molestias muy severas28,29. Al no contar con un tratamiento efectivo, la prevención constituye un pilar fundamental y se debe enseñar al paciente portador de HTLV que no debe donar sangre, órganos o semen, no amamantar y usar preservativos durante las relaciones sexuales30- 34.
Si bien no se dispone de una terapéutica efectiva ni de vacuna contra HTLV, la detección de donantes infectados permitiría tratar las enfermedades neoplásicas ocultas y estrongiloidiasis silentes que se asocian a este virus, como también identificar a los familiares cercanos contagiados para poder otorgar consejería adecuada29. Así mismo, se permitirá a los infectados ser monitoreados neurológicamente siguiendo las guías específicas28.
Si bien la donación voluntaria es la condición más importante para evitar la trasfusión de sangre y hemoderivados con enfermedades infecciosas, la frecuencia de esta condición es muy baja en países en vías de desarrollo (12,61% en Paraguay) y la regla en países europeos34.
El Banco de sangre del Hospital Nacional es un centro de referencia para la dispensación de hemoderivados. El tamizaje de ETS es la rutina y esta investigación permitirá determinar la frecuencia de las mismas, con énfasis en la infección por HTLV.
Determinar la prevalencia de infección por HTLV en donadores de sangre.
Describir las características demográficas de los casos positivos de HTLV
Determinar las enfermedades de transmisión sexual que se asocian al HTLV: sífilis, hepatitis B y C, enfermedad de Chagas, HIV.
Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo y prospectivo.
La población de estudio estuvo constituida por varones y mujeres mayores de edad, donantes de sangre en el Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) durante los años 2012 al 2015.
Fueron incluidos los donantes voluntarios y de reposición de hemoderivados. El muestreo fue no probabilístico, de casos consecutivos. Se midieron variables demográficas como edad, sexo, procedencia, profesión y los resultados de serología para HTLV, sífilis, hepatitis B y C, enfermedad de Chagas y HIV.
Los análisis se realizaron con las sgtes. técnicas y reactivos:
• HTLV: CMIA Rhtlv-I/II
• Sífilis: CMIA Syphilis TP
• Hepatitis B (HbsAg):CMIA HBsAg Qualitative II
• Hepatitis B (anti core): CMIA Anti-HBc II
• Hepatitis C: CMIA anti-HCV
• Enfermedad de Chagas: CMIA Chagas
• HIV: CMIA HIV Ag/Ab Combo
Los datos se recolectaron del archivo de Banco de Sangre del Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay).
Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó el programa estadístico Epi Dat 2.1®. Se esperó una prevalencia de 0,9%26. Para un universo de 6.100 donaciones en 3,5 años, efecto de diseño 1, intervalo de confianza 95% y precisión 0,5%, el tamaño mínimo calculado fue 1206 determinaciones.
Las variables fueron registradas en fichas técnicas y trascriptas a planilla electrónica Excel®. Luego fueron sometidas a estadística descriptiva con el programa Epi Info 7®. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y las cuantitativas en medias ± DS.
Para el control de calidad, sólo el autor estuvo autorizado a llenar las fichas técnicas y realizar la descripción de los resultados. Se realizó un pretest con 50 sujetos para detectar errores y corregirlos. Los análisis laboratoriales se realizaron exclusivamente en el Banco de Sangre del Hospital Nacional. Los equipos de laboratorio fueron calibrados regularmente.
Aspectos éticos: se respetaron los Principios de la Bioética. Se mantuvo al máximo la confidencialidad de los datos personales. Justicia: todos los sujetos reclutados tuvieron oportunidad de participar de la investigación. No se realizó discriminación por sexo, raza o creencia religiosa. Beneficencia: los estudios serológicos fueron gratuitos. Una vez finalizada esta investigación, los resultados fueron publicados para que la comunidad científica se beneficie con el conocimiento del tema estudiado. Los donantes de sangre completaron un consentimiento informado antes de la donación. El protocolo fue sometido a evaluación por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Itapúa.
Los autores declaran que no existen conflictos de interés comercial.
Se realizaron 16.100 donaciones en el Banco de Sangre en el período de estudio, encontrándose 61 resultados reactivos para HTLV, lo que da una prevalencia de 0,37%.
Las características demográficas de los casos positivos para HTLV son: edad media 37 ± 12 años (rango 19-67 años), leve predominio del sexo masculino 35 casos (57%) y procedencia predominantemente de ciudades circunvecinas: Capiatá (16,39%), Itá (14,75%), Luque (8,2%) y otras.
Otras infecciones concomitantes se detectaron en 12 donantes y fueron con mayor frecuencia la Hepatitis B y sífilis (cuadro N°1).
Cuadro 1. Enfermedades de transmisión sexual en donantes con HTLV (N61)
La frecuencia en el año 2014 fue relativamente mayor que en los otros años analizados (Figura N° 1).
Figura 1. Porcentaje anual de donantes con HTLV (n 61)
La infección por el HTLV es endémica en todo el mundo, considerándose que varios millones de personas se encuentran infectadas por este retrovirus1, la mayor parte de los casos encontrados en Japón, donde fueron descritos por primera vez. El 90% de los portadores permanecen asintomáticos toda su vida, un pequeño porcentaje de estos desarrollan enfermedades relacionadas36, pudiendo presentar Leucemia/linfoma de células T del adulto, Paraparesia espástica tropical o diversas enfermedades autoinmunes o infecciosas asociadas4.
El mecanismo de transmisión es variado, siendo el método de transmisión más frecuente la lactancia materna, además fueron observados diversos casos relacionados a transfusiones sanguíneas, contacto sexual y uso compartido de jeringas sobre todo en usuarios de drogas por vía parenteral17. Este estudio no buscó la prevalencia en esos grupos de riesgo, tema que debería investigarse.
La prevalencia para la infección por HTLV encontrada en donantes de sangre durante este periodo de tres años y medio fue 0,37%. El mismo es un resultado menor de lo encontrado en los demás países de América del Sur, ya que en Perú correspondió de 1 a 5% y Argentina 0,6 a 1%23. Colombia, sin embargo, presentó una prevalencia aún menor a la del estudio, aproximadamente 0,07% en donantes de sangre35.
La positividad en donantes de sangre fue relativamente mayor en el sexo masculino, resultado que difiere con la literatura que expresa una referencia del retrovirus mayor en mujeres, coincidiendo en la afectación predominante en la edad adulta37. Esto quizás puede deberse al largo período de incubación del virus. Es de suma importancia resaltar la infección del HTLV en mujeres, debido a que una de las formas más importantes de transmisión ocurre en el contacto entre madre e hijo a través de la leche materna, debiendo considerarse un mejor planteamiento de los programas de salud pública teniendo en cuenta que la lactancia por madres portadoras de HTLV presentpresentan una alta tasa de transmisión materno infantil5.
Se demostró además que un grupo de personas que resultaron ser portadores de HTLV presentaban otras enfermedades de transmisión sexual, sobre todo sífilis. Considerando que el HTLV es una enfermedad de transmisión sexual por el contacto con fluidos corporales, resulta importante su determinación en la población en riesgo como ser trabajadores del sexo, personas que comparten múltiples parejas, homosexuales7. En Paraguay en un estudio en 395 donantes voluntarios, 2-3 % de los resultados positivos para infección por HTLV correspondían a prostitutas y homosexuales26,30.
Debido a que son pocos los pacientes con HTLV que desarrollan alguna enfermedad, la sospecha clínica corresponde una herramienta esencial para poder llegar al diagnóstico. Además resulta importante conocer la prevalencia de la infección, a fin de poder diseñar y ejecutar estrategias que pueden ayudar a disminuir la transmisión del virus en la población5.
En vista a que la infección por HTLV aumenta la morbimortalidad y como no existe un tratamiento efectivo o una vacuna que pueda combatir este retrovirus, la prevención es un factor a tener en cuenta. Los cuidados en embarazadas, madres seropositivas portadoras de HTLV, las pruebas de tamizaje en donadores de sangre, el control estricto en trasplante de órganos y la protección durante las relaciones sexuales constituyen datos de valor para evitar la propagación de la infección1.
En la actualidad en el Paraguay y en la mayor parte del mundo se considera de carácter obligatorio la búsqueda de anticuerpos anti HTLV en los Bancos de sangre. Aún así existen limitaciones en cuanto al diagnóstico de infección por HTLV y al desarrollo de sus enfermedades, no sólo por la poca participación para las donaciones sanguíneas, así como también por carecer de pruebas diagnósticas específicas en los servicios de banco de sangre y por la dificultad en cuanto al seguimiento de los pacientes portadores de este virus.
La prevalencia de infección por HTLV en donantes de sangre fue 0,37%.
No existe una clara prevalencia de sexos, aunque fue ligeramente mayor en el sexo masculino. La media de edad de los infectados por HTLV fue 37 ± 12 años.
La asociación con otras enfermedades de transmisión sexual pudo detectarse en 11 de los 61 pacientes positivos para HTLV, de los cuales el 63% era portador de sífilis.
