En septiembre de 2023 se publicó un documento con recomendaciones del Colegio Americano de Gastroenterología para el diagnóstico, manejo y seguimiento de la enfermedad celíaca en niños y adultos, actualizando el correspondiente a 2013. A continuación, presentamos los puntos más relevantes sobre el mismo.

La enfermedad celíaca (EC) es una condición común con una prevalencia de alrededor del 1% en la mayoría de las poblaciones, que se caracteriza por la lesión del intestino delgado y la presencia de anticuerpos específicos.

Aunque su incidencia ha experimentado un aumento en las últimas décadas, tanto por una mayor concientización sobre la enfermedad y sus pruebas de diagnóstico como por un aumento en los casos de autoinmunidad, su detección y confirmación siguen siendo desafíos clave en la práctica clínica¹.

La determinación de anticuerpos específicos es muy útil para una detección inicial de pacientes con sospecha de EC; sin embargo, en la mayoría de los casos el diagnóstico es confirmado exclusivamente con una o más biopsias intestinales, siendo este el método central desde finales de los 1950².

Tradicionalmente, el diagnóstico de EC en infantes requería 3 biopsias intestinales, según la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN): una primera, con una dieta que contenga gluten (diagnóstico); la segunda después de un período de dieta sin gluten (para analizar una mejoría); y, por último, después de una estimulación con gluten (para demostrar deterioro). Esto, debido a que el grado de daño en la mucosa intestinal variaba entre pacientes con diferentes grados de intolerancia y con distintas ingestas de gluten, por lo que otras condiciones que podían causar cambios histológicos similares podían ser confundidas con EC³.

Casi 20 años después, un estudio posterior que evaluó distintos factores, como la importancia de los haplotipos de los antígenos humanos leucocitarios (HLA), la presencia de anticuerpos antigliadina, la necesidad de biopsias repetidas, el valor de la presencia de una “mucosa plana” en niños con evidencia clínica o de laboratorio, y la factibilidad y evaluación de una estimulación con gluten, demostraron que una única biopsia intestinal podía diagnósticar correctamente el 95% de los casos, más aún si este dato era acompañado por una prueba positiva para anticuerpos anti-gliadina, relegando la estimulación con gluten y biopsia posterior solo a los casos en los que no existiera evidencia histológica o de laboratorio suficiente⁴. Por lo tanto, una única muestra confirmatoria se convirtió en el estándar. Más recientemente, en vista de la excelente especificidad de los anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular (TTG) en títulos elevados, se ha propuesto un algoritmo diagnóstico sin biopsia para niños con sospecha de EC5. Este enfoque está respaldado por criterios específicos y basados en pruebas serológicas de alta sensibilidad.

Serología

Las pruebas serológicas para EC consisten en la determinación de IgA anti-TTG durante una dieta que contenga gluten acompañada del dosaje de IgA total para descartar algún tipo de deficiencia en este tipo de inmunoglobulina. Luego, los pacientes con un nivel elevado de IgA anti-TTG deben someterse a una endoscopía con biopsia duodenal¹.

Una IgA anti-TTG negativa en pacientes sin deficiencia de IgA tiene un alto valor predictivo negativo si la sospecha de EC previa a la prueba era considerada baja o moderada, y la enfermedad puede darse por descartada adecuadamente en este escenario⁶. En pacientes con alta sospecha antes de la prueba se debe considerar la endoscopía con biopsia duodenal incluso si la serología resulta negativa. Si hay deficiencia de IgA, entonces se debe medir IgG (comúnmente, anti-péptidos de gliadina deaminados (DGP) y/o anti-TTG), aunque el rol del testeo de IgG anti-DGP en pacientes con deficiencia de IgA e IgG anti-TTG negativa sigue siendo incierto¹. Aunque una pequeña proporción de pacientes con EC tiene elevaciones aisladas de este anticuerpo⁷, el bajo valor predictivo positivo ha impedido su inclusión en los algoritmos de diagnóstico.

Por otro lado, a pesar de que existe literatura que respalda la alta especificidad de los anticuerpos anti-endomisio (EMA)6, dada la disponibilidad limitada y la dependencia del operador de este ensayo, no está incluido en el algoritmo para la evaluación de la EC, fuera de su uso como prueba de confirmación en niños candidatos al diagnóstico sin biopsia⁵.

Por otra parte, las pruebas genéticas para detectar el haplotipo HLA compatible con EC no son necesarias para el diagnóstico en todos los casos, pero pueden serlo en algunos contextos, como el de la discrepancia entre serología e histología, descartándose EC si se obtiene un resultado negativo. Además, resultan muy útiles para el diagnóstico de EC en personas que ya han iniciado una dieta sin gluten antes de la evaluación y, en presencia de un haplotipo compatible con EC, se puede plantear la realización de una prueba de estimulación con gluten para una confirmación final del diagnóstico¹. 

Una guía posterior avalada por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) propuso que puede ser posible evitar cualquier biopsia intestinal en niños que posean síntomas característicos de la EC y niveles de IgA anti-TTG mayores a 10³ veces el límite superior de los valores normales, confirmándose el diagnóstico con un anticuerpo EMA positivo en una muestra de sangre diferente. El criterio se basa en datos prospectivos en niños (y, en menor grado, en adultos). Este enfoque sin biopsia en niños sintomáticos se ha adoptado en Europa desde 2012 y las directrices de la ESPGHAN, actualizadas en 2020, propusieron que también puede ser utilizado en niños asintomáticos⁵.

El enfoque diagnóstico de la EC en adultos incorpora datos serológicos e histológicos y no ha cambiado desde la publicación de la última versión de las guías del Colegio Americano de Gastroenterología⁸. Se deben considerar las pruebas en pacientes con signos o síntomas que sugieran EC, incluyendo diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal e hinchazón, o anomalías de laboratorio como niveles elevados inexplicables de aminotransferasas séricas⁸. El principal obstáculo para un enfoque sin biopsia en adultos es la relativa escasez de datos sobre el valor predictivo positivo de la serología en adultos, en comparación con la cantidad de datos disponibles en niños.

Un estudio internacional multicéntrico en adultos encontró que una elevación de 10 o más veces de IgA anti-TTG tendría un valor predictivo positivo del 95% para EC⁹. Dadas las implicancias de una dieta sin gluten para el tratamiento de por vida, esta cifra puede considerarse inaceptablemente baja. Sin embargo, pueden encontrarse escenarios clínicos en los que un diagnóstico por biopsia pueda no ser posible, como en el caso de aquellos pacientes para los que una endoscopía y/o una biopsia representen un riesgo cardiovascular o hemorrágico. Además, es frecuente que algunos pacientes con serología muy elevada inicien una dieta sin gluten antes de ser remitidos a gastroenterología. Y, entre aquellos que informan una respuesta sintomática grave a la exposición al gluten, puede no ser aconsejable una biopsia previa estimulación.

Por ello, puede ser útil dar un diagnóstico “a posteriori” de probable EC a pacientes adultos sintomáticos con una elevación de 10 veces la IgA anti-TTG, recomendándose también una segunda prueba de confirmación, como la de anticuerpos EMA. Otros beneficios potenciales del diagnóstico sin biopsia en adultos incluyen la reducción de costos, tiempos y molestias para el paciente¹.

Fuente de financiamiento: sin financiamiento

Referencias Bibliográficas

1. Rubio-Tapia, A., Hill, I. D., Semrad, C., Kelly, C. P. & Lebwohl, B. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. American Journal of Gastroenterology 118, 59–76 (2023).

2. SHINER, M. Small intestinal biopsy: diagnostic and research value. Proc R Soc Med 52, 10–4 (1959).

3. Mcneish, A. S. et al. The diagnosis of coeliac disease A commentary on the current practices of members of the European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN). Archives of Disease in Childhood vol. 54 (1979).

4. Guandalini, S. et al. Diagnosis of coeliac disease: time for a change? Archives of Disease in Childhood vol. 64 (1989).

5. Husby, S. et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition vol. 70 141–156 Preprint at https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000002497 (2020).

6. Leffler, D. A. & Schuppan, D. Update on serologic testing in celiac disease. American Journal of Gastroenterology vol. 105 2520–2524 Preprint at https://doi.org/10.1038/ajg. 2010.276 (2010).

7. Hoerter, N. A. et al. Diagnostic Yield of Isolated Deamidated Gliadin Peptide Antibody Elevation for Celiac Disease. Dig Dis Sci 62, 1272–1276 (2017).

8. Rubio-Tapia, A., Hill, I. D., Kelly, C. P., Calderwood, A. H. & Murray, J. A. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of celiac disease. American Journal of Gastroenterology 108, 656–676 (2013).

9. Penny, H. A. et al. Accuracy of a no-biopsy approach for the diagnosis of coeliac disease across different adult cohorts. Gut 70, 876–883 (2021).