Rocío Pérez E.(1), Patricia E Jaramillo A.†

(1) Bacterióloga Hematóloga, MS Educación, Docente U de A.

†Bacterióloga Hematóloga MSc Microbiología Hematología, Docente U de A,

Clínica León XIII- IPS U de A.
Correspondencia: patelen17@gmail.com

Resumen

El esquema de clasificación de las neoplasias hematológicasde acuerdo con la última revisión de  la OMS, parte en primera instancia de las características morfológicas de linaje en el extendido de sangre periférica, las cuales complementan la información del hemograma automatizado. Requiere además el estudio de médula ósea (aspirado y/o biopsia), el inmunofenotipo, el cariotipo y el análisis molecular; todo ello para el seguimiento, pronóstico y tratamiento del paciente. Con base en este esquema los hallazgos de los seis pacientes descritos permiten proponer los  diagnósticos de las neoplasias que padecen, las cuales deben confirmarse en su mayoría con el  inmunofenotipo por citometría de flujo y los estudios moleculares que correspondan.

Introducción

Para la clasificación de las neoplasias hematológicas, la OMS a partir del descubrimiento de una  serie de lesiones genéticas que ayudan a predecir el comportamiento clínico y los resultados del  tratamiento o pronóstico de las neoplasias hematológicas, incorporó datos genéticos y  moleculares específicos en el esquema de clasificación; parte en primera instancia del linaje de la célula maligna: mieloide, linfoide, de células histiocíticas/ dendríticas y de células mastocíticas, y  diferencia entidades, de acuerdo con la combinación de características morfológicas, inmunofenotípicas, genéticas y los síndromes clínicos.

Los casos que se presentan a continuación se analizan inicialmente con base en el  hemoleucograma y los hallazgos morfológicos correspondientes en el extendido de sangre  periférica (ESP), con esta información y la historia clínica del paciente se sugiere un diagnóstico probable, el cual es necesario confirmar con otras pruebas, como el aspirado de médula ósea, el  inmunofenotipo por citometría de flujo, el cariotipo y el estudio molecular según el caso.

Presentación de Casos

Pacientes con edades entre los 23 años y 67 años, remitidos por sintomatología clínica a un nivel  3 de hospitalización. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, sudoración, pérdida de peso,  algunos dolores óseos, asociados a disminución al menos de una línea celular hematopoyética.  Todos los pacientes presentaron anemia, los procesos agudos trombocitopenia y el número de  leucocitos fue variable.

Estudios Paraclínicos

El hemoleucograma es el examen paraclínico que remite al estudio hematológico del paciente, se  realizó con tecnología de impedancia eléctrica, radiofrecuencia y citometría de flujo con un  módulo de reticulocitos, el cual permite un diferencial amplio con parámetros reticulocitarios  (Granulocitos inmaduros IG, plaqueta óptica y reticulada entre otros) y datos completos del eritrograma, leucograma y plaquetograma. Se realiza el recuento diferencial y la evaluación de la morfología a partir del ESP. La integración de estos datos permite sugerir un diagnóstico.

Evolución del Paciente

Todos los pacientes fueron intervenidos por médico hematólogo y se realizó, a los casos de novo,  el aspirado de médula ósea, biopsia y citometría de flujo para diferenciación del linaje y estadio  de maduración celular; esto no aplica en el caso del paciente posquimioterapia después de  stímulo hematopoyético y en el caso del paciente con neoplasia mieloproliferativa en crisis   blástica.

CASO 1

Paciente de 64 años, de sexo femenino, desde hace varios meses presenta pérdida progresiva de peso, diarrea crónica, palidez, adenopatías submaxilares bilaterales y hemoleucograma con leucocitosis, anemia y plaquetas normales, (Figura 1).

Los hallazgos del extendido de sangre periférica se muestran en las siguientes imágenes (Figura 2 ver a  la derecha). El 80% de las células del recuento diferencial, son blastos de tamaño pequeño a mediano, con escaso citoplasma y nucléolos  evidentes. El diagnóstico probable es una leucemia/linfoma linfoide aguda que debe clasificarse  por inmunofenotipo.

CASO 2

Paciente femenino de 23 años, con episodios de mareos y debilidad hace un mes, palidez  generalizada y pérdida de peso. En el hemograma se observa leucocitosis marcada, anemia y trombocitopenia, severas, (Figura 3). Las imágenes de la Figura 4 (ver a la derecha), apoyan el diagnóstico.

El ESP  muestra una gran leucocitosis a expensas de blastos heterogéneos de escaso citoplasma, nucleolos evidentes y presencia de vacuolas citoplasmáticas, en la morfología eritroide se  evidencia la anemia marcada y confirma la trombocitopenia. Este caso, se clasifica  morfológicamente como una leucemia linfoide aguda, linaje a definir con inmunofenotipo
por citometría de flujo.

CASO 3

Paciente masculino de 67 años, en malas condiciones generales, palidez, debilidad, dolores  musculares, en crisis blástica secundaria a neoplasia mieloproliferativa (NMP), presenta leucocitosis con anemia y trombocitopenia, (Figura 5).

En el extendido de sangre periférica se observaron los siguientes hallazgos: (Figura 6 ver a a derecha).

En el ESP periférica se encuentra más del 60% de blastos con características morfológicas mielomonocíticas (Figura 3). El diagnóstico probable es el de leucemia aguda mielomonocítica, para confirmar por  inmunofenotipo y citogenética.

PACIENTE 4

Paciente masculino de 49 años, evolución de 20 días con cuadro febril intermitente, astenia,  adinamia, malestar general y cefalea leve, disminución de la agudeza visual, con leucocitosis, anemia y trombocitopenia (Figura 7).

Al ESP se observa un 80% de blastos morfológicamentecompatibles con células tipo Burkitt (Figura 8).

El diagnóstico probable es el de linfoma de Burkitt en fase leucémica para confirmar por  inmunofenotipo y citogenética.

CASO 5

Paciente masculino de 48 años, con diagnóstico previo de leucemia linfoide aguda en tratamiento, el hemograma corresponde a un control después de iniciar terapia con factor estimulante de  colonias, (Figura 9).

Los resultados muestran pancitopenia con marcada leucopenia y trombocitopenia. En el ESP se  observan las células en la Figura 1O. El diferencial manual reporta un 15% de blastos y un 50%  de células entre promielocitos, metamielocitos y mielocitos que son de esperar por el tratamiento  que recibe el paciente. Asimismo se debe correlacionar con inmunofenotipo por citometría de flujo para descartar enfermedad mínima residual por el aumento de blastos.

El diagnóstico probable es un paciente en respuesta medular con presencia de blastos que se  deben clasificar por imnunofenotipo.

CASO 6

Paciente masculino 43 años con diagnóstico de leucemia mieloide crónica Philadelfia positivo en segunda fase crónica, después de una crisis blástica mieloide, en tratamiento, (Figura 11).

Al ESP se encuentra más de un 20% de blastos mieloperoxidasa positivos, acompañados de  células granulocíticas de maduración intermedia, (Figura 12).

Con base en la historia clínica y en  los hallazgos, el paciente evoluciona a una fase blastica de la leucemia mieloide crónica.  

Coloración de Mieloperoxidasa positiva para los blastos.

Discusión

Con las nuevas tecnologías, la interpretación del hemograma y el uso de diferentes  dispersogramas e histogramas, se hace un adelanto en la clasificación de muchas neoplasias  hematológicas, incluso sin observar el extendido de sangre periférica. Los dispersogramas con  tecnología laser permiten reconocer las diferentes poblaciones celulares según su componente  citoplasmático, gránulos, inclusiones y la complejidad de maduración de la cromatina (1), como se observa en los dispersogramas de los casos 1,2 y 4 donde el compromiso celular es linfoide, la  ubicación de la población es hacia la izquierda y dependiendo del tamaño de las células y la  madurez de la cromatina, se desplazan hacia la parte superior las más inmaduras y de mayor  tamaño.

En pacientes con neoplasias de células grandes e irregulares como en linfomas esta dispersión  pasa al área de los monocitos, como en el caso 4 que son células grandes y vacuoladas de un linfoma de Burkitt en fase leucémica (1).

En estos casos el dispersograma del IMI (inmaduras mieloides) con una tecnología que detecta sólo las células con componente granular, que son evaluadas por radiofrecuencia y corriente  directa, se detectan desde blastos hasta bandas, por medio de un reactivo que lisa las células no  granulocíticas (2,3) en los casos de compromiso linfoide no se presenta población en el IMI, solo  en los que hay pocas células acompañantes de maduración intermedia granulocítica, como ocurre en el caso 2.

Contrario a lo que ocurre en los casos 3 y 6 donde se encuentra un compromiso mieloide  marcado, la mayor población en el dispersograma DIFF (diferencial por citometría de flujo), es de  granulocitos (4,5) y dependiendo de la línea celular comprometida, puede presentarse una  población intermedia que es la monocítica, como en el caso 3, el cual presenta un compromiso mielomonocítico. Se puede observar en el IMI una población mieloide inmadura con una posición  de baja dispersión, que corresponde a los blastos, esto se evidencia en el caso 4 o como ocurre  en el caso 6 que presenta abundante dispersión, indicado qué células tienen más maduración y  mayor contenido de gránulos.

La correlación con los recuentos celulares y la presentación de los dispersogramas e histogramas  debe tenerse en cuenta para una buena interpretación de los conteos celulares (3). En el caso 5,  se presenta un paciente posquimioterapia, se observa leucopenia en la dispersión, pero esas  pocas células blásticas están representadas en el IMI. Lo mismo ocurre en los recuentos de  plaquetas, al correlacionarlos con los histogramas en los casos de trombocitopenia que se  observa una curva de baja celularidad e irregular por los tamaños plaquetarios, como ocurre en  las neoplasias hematológicas (6), viéndose muy marcado en el caso 3.

La trombocitopenia es indicativa de disminución en la producción medular, generalmente de  procesos agudos, como se observa en los casos 2, 3, 4 y 5 exceptuando el caso 1 en el que hay  un conteo normal de plaquetas pero una presentación del número de blastos muy alta, siendo no  típica. En los procesos mieloproliferativos en fase típica se presentan conteos normales o  aumentados, en el caso 6, el paciente presenta una fase acelerada con presencia de blastos y  trombocitopenia, siendo muy importante la historia clínica del paciente para su clasificación. Los  criterios de la OMS para la clasificación de las neoplasias linfoides, reconoce tres categorías  mayores de linaje linfoide: neoplasias de células B, neoplasias de células T y células NK, se asume que tanto los linfomas como las leucemias linfoides son la misma entidad pero con diferente presentación clínica, ya que ambas fases, sólida y circulante, están presentes en muchas neoplasias de este linaje y la distinción entre éstas es difícil, teniéndose que recurrir al  inmunofenotipo para definir la maduracion y el linaje (7,9), de estos criterios depende la  clasificación del caso 1 y 2. En el grupo de las neoplasias de células maduras se incluye el linfoma e Burkitt, cuya fase leucémica se denomina leucemia de Burkitt y se caracteriza por las células  con cromatina de apariencia inmadura, abundantes vacuolas citoplasmáticas, de tamaño y forma  irregular; descritas en el caso 4; la OMS la clasifica como una neoplasia de células maduras y no de precursores linfoides, debido a la pérdida de anticuerpos monoclonales de inmadurez en estas  células (9,10).

Igualmente en la clasificación de linaje mieloide la diferenciación morfológica no es suficiente siendo de gran importancia el dispersograma del IMI donde se ubicaría la población neoplásica, según la OMS el número de blastos que se requiere para definir el diagnóstico de LMA es >20% pero en ciertos casos donde el número es menor, el diagnóstico puede ser establecido por  anormalidades citogenéticas recurrentes como en el caso 3 en el que se observan células con morfología monocítica que indican la confirmación por citogenética de la t(11q;23) (7,10,11).

Del mismo modo en la Enfermedad Mieloproliferativa Crónica BCR-ABL1 positiva, predomina la  línea granulocítica y su evolución puede darse en tres fases: crónica o típica, acelerada y blástica. Correlacionando los criterios de OMS, el caso 6 corresponde a un paciente con historia clínica de  neoplasia mieloproliferativa Ph positivo y el aumento de blastos en sangre periférica, indica una fase acelerada de una LMC (11).

Conclusiones

La OMS en su última revisión reafirma la importancia de una buena evaluación del hemograma  automatizado y valora el estudio de las características morfológicas en el ESP como un gran aporte al clínico, el cual en ocasiones define el diagnóstico. Importante tener en cuenta que para  proporcionar conclusiones adecuadas se requiere conocer en qué momento clínico llega el paciente. Según la clasificación de la OMS el informe de sangre periférica debe complementarse con el estudiode médula ósea (aspirado y/o biopsia), el inmunofenotipo, el cariotipo y el análisis molecular; todo ello para optimizar el seguimiento, pronóstico y tratamiento del paciente.

Referencias Bibliográficas

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