Revista Bioreview Edición 36 - Agosto 2014

BIODIAGNOSTICO
LABORATORIO DE MEDICINA

 

Gestión de la salud por procesos

Eduardo Montico (Uruguay)
Contador público Gerente General del Centro Quirúrgico Cardíaco del Uruguay
www.odontomarketing.com
jotero@odontomarketing.com

1. Introducción

En el siglo XVII se produce en Europa un profundo cambio en la actividad económica, a punto de partida de diversas transformaciones sociales, culturales y principalmente industriales, es así que desde el invento de la máquina de vapor del escocés James Watt (1782) se dio comienzo a un proceso denominado “revolución industrial”. 

El proceso de la llamada revolución industrial implicó un salto cualitativo en los modos de producción pasando de una economía rural y artesanal a otra ubicada en las grandes orbes y con volúmenes de producción masificados. 

Durante todo el proceso de industrialización de la economía, que nos llega hasta hoy con los más sofisticados avances tecnológicos, como la robotización de los procesos, han existido diversos autores que han elaborado varias teorías para lograr el manejo más eficiente de los recursos y lograr la máxima productividad. 

Tal es el caso de Henri Fayol (1841-1925), James D. Mooney, Lyndall F. Urwick (n.1891), Luther Gulick y otros, de la corriente llamada Teoría Clásica, tiene como preocupación básica aumentar la eficiencia de la empresa a través de la forma y disposición de los órganos componentes de la organización (departamentos) y de sus interrelaciones estructurales. De allí el énfasis en la anatomía (estructura) y en la fisiología (funcionamiento) de la organización (1).

Asimismo, en los Estados Unidos de Norteamérica se encuentra la escuela de la administración científica, desarrollada en  los Estados Unidos, a partir de los trabajos de Taylor.

Esa escuela era formada principalmente por ingenieros, como Frederick Winslow (1856-1915), Henry Lawrence Gantt (1861-1931), Frank Bunker Gilbreth (1868-1924), Harrington Emerson (1853-1931) y otros Henry Ford (1863-1947), suele ser incluido entre ellos, por haber aplicado sus principios. 

La preocupación básica era aumentar la productividad de la empresa mediante el aumento de la eficiencia en el nivel operacional, esto es, en el nivel de los operarios. 

De allí el énfasis en el análisis y en la división del trabajo operario, toda vez que las tareas del cargo y el ocupante constituyen la unidad fundamental de la organización. En este sentido, el enfoque de la administración científica es un enfoque de abajo hacia arriba (del operario hacia el supervisor y gerente) y de las partes (operarios y sus cargos) para el todo (organización empresarial).

Predominaba la atención en el trabajo, en los movimientos necesarios para la ejecución de una tarea, en el tiempo-patrón determinado para su ejecución: ese cuidado analítico y detallado permitía la especialización del operario y la reagrupación de los movimientos, operaciones, tareas, cargos, etc., que constituyen la llamada “organización racional del trabajo” (ORT). 

Fue además de esto, una corriente de ideas desarrollada por ingenieros, que buscaban elaborar una verdadera ingeniería industrial dentro de una concepción eminentemente pragmática. El énfasis en las tareas es la principal característica de la administración científica (1). 

Hoy, por hoy con la robotización de los procesos industriales, y con los sistemas informáticos que han tomado el control de los mismos, se ha logrado obviamente, una eficiencia máxima, al realizar en forma inteligente todo el proceso de industrialización

2. El sector Salud 

2.1. El concepto de producción

El área de la Salud Humana, se encuentra en etapa reciente en cuanto a la visualización del mismo como un área “productora de servicios“, es así que no hace demasiado tiempo se comienza a manejar el concepto de producción asistencial. Seguramente las dificultades de medición, acompañado de la intangibilidad de la mayoría de los productos/servicios que brinda el sector, hacen que la visualización del mismo como una entidad que provee productos/servicios se vuelva compleja. 

Según nuestro concepto (2), la producción de una entidad de salud, se puede dividir: 

a) servicios vinculados a prestaciones que requieren internación de los pacientes: se encuentran en este tipo de servicios todos aquellos que se prestan en el área sanatorial, tales como internación, ya sea en salas comunes o especializadas, e intervenciones quirúrgicas de mayor o menor porte. 

b) servicios que se prestan sin requerir internación: entre dichos servicios contamos con atenciones ambulatorias, consultas en policlínicas y atenciones en puertas de emergencia entre otras.

De esta manera podemos visualizar a una institución prestadora de servicios de salud: como una entidad que produce servicios, a los que denominamos “finales” o “principales”, tales como los descriptos anteriormente. 

Ahora bien, dicha producción, ¿requiere de servicios previos?, ¿existe en realidad un proceso de producción asistencial? La respuesta en nuestra visión, es afirmativa, esto es, a efectos de poder producir un servicio de internación, por ejemplo, se requieren varios procesos preliminares de servicios de “producción intermedia “ que generan insumos para el proceso definitivo. 

Esto es, a vía de ejemplo, para poder brindar la internación de un paciente en sala, se deberá contar con una cama tendida, con una ración de comida, con análisis de laboratorio, etc. 

Cada uno de estos servicios necesarios para la atención del paciente, son “producidos” por lectores de “producción intermedia”, los cuales son en sí mismas unidades de producción. Quizás el caso más fácil de visualizar es el sector de cocina, en el cual la combinación de materias primas en estado natural, recursos humanos, tecnología, electricidad, etc., transforman todos dichos elementos en raciones prontas para servir, similar situación se da en lavadero, área en la cual se ingresa ropa sucia y a través de un proceso industrial se produce ropa lavada. 

De ésta manera tenemos sectores de la empresa que apoyan la producción de los servicios finales, y los dividimos según sean: 

a) Apoyo Médico o Técnico de salud. Son aquellos sectores de la institución que sin ser un servicio principal apoyan la producción de ellos. Son ejemplos claros los análisis de laboratorio, los imagenológicos, etc., sin los cuales el médico no podría diagnosticar correctamente y por ende brindar un servicio final con la eficacia y eficiencia adecuadas. Estos sectores también tienen producción, y generalmente se los suele denominar sectores de Actividades Intermedias. 

b) Apoyo no Médico. Son los sectores que como su nombre lo indica, y al igual que los anteriores, brindan un apoyo a la actividad asistencial. Normalmente se los suele denominar simplemente sectores de Actividades de Apoyo; y tenemos por ejemplo lavadero, cocina, mantenimiento, contaduría, personal, cómputos, etc.

2.2) La medición de la producción:

Partiendo de los conceptos definidos anteriormente de producción asistencial, cada servicio debe poder cuantificar su producción, y es así que habitualmente se han establecido diversas medidas de la producción de dichos productos/servicios, a saber:

Ver figura a la derecha.

2.3) El concepto de procesos:

Una vez que hemos conceptualizado a la prestación asistencial como una “producción asistencial“, podemos comenzar a analizar el conjunto de dicha actividad como una visión similar a la aplicada a los procesos productivos.

En primer lugar, debemos definir el concepto de proceso, según el Diccionario de la Real Academia Española, su definición  es:

Proceso. (Del lat. processus). 1. m. Acción de ir hacia adelante. 2. m. Transcurso del tiempo.  3. m. Conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial. 4. m. Der. Agregado de los autos y demás escritos en cualquier causa civil o criminal. 5. m. Der. Causa criminal.

De las diversas acepciones que se presentan, la que más se adecúa a nuestro concepto, es la numeral 3, a saber:

“Conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial”

Si extendemos este concepto a una entidad prestadora de servicios de salud, podríamos definir: “el proceso asistencial es el conjunto de fases o actividades sucesivas que tienden a conservar o mejorar la situación clínica de un paciente”.

Es así que dentro de la compleja realidad asistencial existen múltiples procesos y sub procesos orientados al fin definido anteriormente, a vía de ejemplo;

• proceso de tratamiento de un paciente politraumatizado.

• proceso de una intervención quirúrgica cardíaca.

• sub – proceso de enfermería para la atención de un paciente en emergencia.

Como vamos visualizando, dentro de la organización existen procesos asistenciales que tienden a diferentes fines, que se apoyan en sub procesos, los cuales se pueden considerar asímismo como procesos finales.

2.3.1) Componentes de un proceso:

Es importante definir cuáles son los elementos que constituyenun proceso asistencial, en grandes términos se puede definir:

• Comienzo del proceso

• Actividades del proceso

• Tareas del proceso

• Sub – procesos vinculados

• Integrantes del proceso

• Vinculaciones del proceso

• Fin del Proceso

2.3.1.1) Comienzo del proceso:

Son los mecanismos de entrada al proceso asistencial definido, esto es, el proceso se “conecta“ en diversos puntos de la actividad asistencial, es la entrada al mismo, a vía de ejemplo, el proceso de “asistencia al paciente con dolor anginoso”, se puede comenzar a través de un paciente hospitalizado, o a través de una consulta de emergencia.

2.3.1.2) Actividades:

Cada proceso “productivo“ asistencial está compuesto por un gran número de actividades, esto es cada etapa del proceso, en suma son los diferentes pasos por los cuales se transita en la búsqueda del objetivo del proceso, a vía de ejemplo: 

• ingreso de datos del paciente 

• evaluación o diagnostico 

• tratamiento inicial 

2.3.1.3) Tareas: 

Es el conjunto de acciones que se llevan adelante en cada actividad del proceso asistencial. A vía de ejemplo, en el proceso de atención de un paciente con dolor anginoso, la actividad diagnóstico, tendrá varias tareas, a saber:

• realizar electrocardiograma

• tomar presión arterial

• tomar pulso

• extraer muestra de sangre 

Es importante, según veremos más adelante que el control estricto de la calidad de las diversas tareas redunda en que el proceso cumpla eficazmente con las actividades planificadas, y que por tanto se pueda cumplir con el objetivo del mismo. 

2.3.1.4) Sub - Procesos:

Son el conjunto de sub – procesos que se vinculan al proceso principal y contribuyen a los fines del mismo, dichos sub – procesos pueden o no pertenecer al área asistencial.

2.3.1.5) Integrantes del proceso:

Son todas aquellas personas: médicos, técnicos y no técnicos vinculados directamente o indirectamente al proceso asistencial, a vía de ejemplo integran el proceso de una cirugía cardíaca, desde el cirujano cardíaco hasta el administrativo encargado de registrar los datos en el ingreso del paciente.

2.3.1.6) Vinculaciones del proceso:

Son las fronteras y contactos del proceso con otros procesos u otros elementos y aspectos que integran la unidad asistencial, las vinculaciones del proceso pueden tener contacto con el área de estadística médica, con el área legal, etc.

2.3.1.7) Fin del proceso:

Son las salidas posibles del proceso asistencial, en general las salidas de un proceso pueden ser de tres tipos, a) hacia otros procesos, b) alta del paciente, c) fallecimiento del paciente.

2.4) La organización de la entidad por procesos:

Como vemos, en la entidad existen una variedad de procesos que tienen distintos objetivos, la pregunta que resulta es: ¿cómo estructurar la organización para lograr un manejo eficiente de la misma?

Antes de contestar esta pregunta, veamos en la actualidad como está organizada una entidad prestadora de servicios asistenciales en el área médica.

En general las organizaciones tienden a establecer una organización horizontal siguiendo un modelo “arquitectónico“, vale decir, así como el Hospital se encuentra organizado por pisos, en los cuales coexisten salas convencionales, unidades de cuidado crítico, block quirúrgico, etc., la estructura organizativa tiende a asimilarse a dicho concepto y existe un Responsable de Unidad de Cuidados, un Responsable de Block, etc.

Pensamos que la estructura de la entidad debe en realidad tener un concepto más abarcador de toda la actividad relativa a un paciente que transita en general por diversas unidades de la entidad en el “proceso” mientras transcurre su tratamiento. 

Por tanto debemos pasar de una estructura únicamente por departamentos de la organización a una estructura por procesos, estableciendo los distintos procesos, y asignando responsables a cada uno de ellos.

A continuación vemos la estructura Organizativa del Hospital Alto Guadalquivir (4):

Este modelo de gestión permite establecer como decíamos, áreas de responsabilidad que controlen, vigilen y planifiquen la actividad que realiza el Hospital a través de sus distintos rocesos asistenciales.

Los diferentes responsables de cada proceso poseen una visión integral del mismo y a su vez pueden establecer un férreo control sobre cada actividad integrante del proceso.

Entendemos que el control de cada actividad y de las tareas asociadas asegura el cumplimiento de los objetivos o la temprana detección de los desvíos si ello ocurriere.

El concepto fundamental es establecer procesos prediseñados con clara definición de actividades que tengan parámetros de control de tal manera de establecer tiempos de cumplimiento e indicadores de calidad en cada etapa.

Esta filosofía permite asimilar los conceptos de proceso productivo a los procesos asistenciales y aplicar todo los mecanismos de control de calidad.

A su vez, los distintos procesos se pueden agrupar por “macroprocesos“ buscando elementos comunes entre ellos y establecer "coordinadores“ por macroprocesos que tendrán un control de todos los procesos y reportarán a la Dirección General del Hospital.

Como vemos, se cambia radicalmente la visión tradicional de Jefes de Servicio, a Responsables de Procesos, y Coordinadores de Macroprocesos.

Esta visión de líneas de procesos es de común aplicación en diversas actividades industriales y comerciales, es así que en la industria farmacéutica, se establece una división de la organización en diversas líneas de productos, farma, diagnóstico, biotecnología, etc., que podrían asimilarse a los macroprocesos con responsables gerenciales por cada línea de actividad.

2.4.1) El control de las actividades:

Obviamente que el cambio de filosofía en cuanto al gerenciamiento por procesos implica establecer controles de los mismos en cuanto al cumplimiento de sus metas asistenciales y los costos asociados a ellos.

Es determinante como dijimos, poder establecer controles de cada etapa del proceso a efectos de poder establecer medidas de corrección en el flujo del proceso con el objetivo de que el mismo culmine con el cumplimiento del objetivo y sin un desvío importante en los costos asociados a ellos.

Vale decir, no es útil llegar al final del proceso y verificar un desvío, sino que lo importante es detectarlo previamente y corregirlo.

Creemos que es de trascendental importancia generar sistemas informáticos que permitan realizar un control “paso a paso“ de cada tarea asociada a cada actividad dentro del proceso, estableciendo controles de rangos de variables y cumplimiento de etapas previas, a saber:

Ver diagrama de funcionamiento a la derecha.

El esquema anterior implica que cada etapa dentro del proceso asistencial debe ser controlada por el sistema y en caso de existir desvíos respecto a los rangos definidos en el proceso los mismos deben ser informados y corregidos, incluso hasta detener el proceso si fuera un rango de valor totalmente fuera de lo normal.

Por ejemplo si estamos controlando el proceso laboratorio, en especial determinación del valor de glucemia en sangre, y los valores de glucemia en ayunas de todos los pacientes dan 4 o más, el sistema debe detectar que o bien existe un error de medición o puede haber fallas en los reactivos u otro problema que lleven a que el valor de glucemia esté en todos los pacientes fuera del rango normal (0.8 – 1,2).

A su vez el sistema debe ser capaz de detectar si las etapas anteriores se encuentran cumplidas debidamente, como ejemplo, si voy a efectuar la coordinación de una cirugía mayor, el sistema debe detectar si el grupo sanguíneo se encuentra registrado en la ficha del paciente y la orden al banco de sangre extendida.

Nuestro concepto es que el proceso asistencial debe conceptualizarse como una sucesión de actividades coherentes y consistentes entre sí sujetas a control en cada una de ellas.

2.4.2) Los costos asociados a los procesos:

En trabajos anteriores (5) nuestro concepto era que los costos debían estar asociados a los pacientes y a su vez a las distintas patologías que se presentan; esto es así porque las tradicionales medidas de costo, costo día cama, costo por egreso, GRDs, etc., son medidas promedio que pueden ocultar por ese hecho desvíos por encima o por debajo del promedio que se compensen.

Por lo expresado, nuestro concepto primario era que el costo debía ser clasificado por cada paciente y por la patología preponderante, luego avanzamos en el concepto y decíamos que no solo se debía registrar por paciente/ patología, sino además establecer un standard de costos, esto es el protocolo valorado.

El protocolo es el conjunto de medidas terapéuticas que se le aplican a un paciente en base a la/o a las patologías que presenta y que determinan su tratamiento, la valuación en dinero de dicho protocolo es el Standard de costos del paciente.

En suma, la comparación entre el costo directo real (insumos más paraclínica) versus el costo standard (protocolo valorado) es una buena medida de la actuación clínica respecto a ese paciente, desvíos hacia abajo o hacia arriba de dicho Standard son en definitiva desvíos del protocolo.

Ahora bien, así como se evalúa el protocolo del paciente, es posible valuar todo el curso de acción del paciente durante todo su proceso asistencial, imputando costos directos y asignando costos indirectos de las distintas unidades de gestión que sirven de apoyo al proceso asistencial. Es posible aplicar los conceptos de contabilidad de costos por procesos en las distintas unidades de gestión y determinar en suma el costo de cualquier proceso asistencial.

El concepto anterior cambia de forma radical la tradicional forma de imputar costos y medir resultados, la que en general se establecía por centro de costo y unidad de gestión. Con el concepto anterior vamos a medir ingresos y costos por procesos, o sea flujos de costos e ingresos que se vinculan a flujos o procesos asistenciales.

La perspectiva anterior hace que se pueda gerenciar el Hospital con mayor eficiencia, ya que no son unidades independientes a las cuales se les asigna costos en forma independientes, sino que contrario sensu, son unidades que dependen unas de otras al estar encadenadas en un mismo proceso, lo que hace la unidad n-1 va a repercutir en el costo de la unidad n.

Referencia Bibliográficas

(1) Las principales teorías administrativas y sus principales enfoques: Carmen María Pelayo cpelayo@me.gov.ve

(2) La Contabilidad de Costos en las Instituciones de Salud Kaplan, Montico, -Velarde II Congreso de Costos del MERCOSUR, Florianópolis, Agosto, 2005.

(3) Organigrama del Hospital Prado (www.hospital-prado.org/.../images/medica.gif).

(4) Organización por procesos del Hospital Alto Guadalquivir (www.ephag.es/images/ organizacion_esquema.gif).

(5) Una propuesta de costos para las instituciones de Asistencia Médica Colectiva. Montico, Velarde, Congreso Internacional de Costos, Punta del Este 2003. 

1. Introducción

En el siglo XVII se produce en Europa un profundo cambio en la actividad económica, a punto de partida de diversas transformaciones sociales, culturales y principalmente industriales, es así que desde el invento de la máquina de vapor del escocés James Watt (1782) se dio comienzo a un proceso denominado “revolución industrial”. 

El proceso de la llamada revolución industrial implicó un salto cualitativo en los modos de producción pasando de una economía rural y artesanal a otra ubicada en las grandes orbes y con volúmenes de producción masificados. 

Durante todo el proceso de industrialización de la economía, que nos llega hasta hoy con los más sofisticados avances tecnológicos, como la robotización de los procesos, han existido diversos autores que han elaborado varias teorías para lograr el manejo más eficiente de los recursos y lograr la máxima productividad. 

Tal es el caso de Henri Fayol (1841-1925), James D. Mooney, Lyndall F. Urwick (n.1891), Luther Gulick y otros, de la corriente llamada Teoría Clásica, tiene como preocupación básica aumentar la eficiencia de la empresa a través de la forma y disposición de los órganos componentes de la organización (departamentos) y de sus interrelaciones estructurales. De allí el énfasis en la anatomía (estructura) y en la fisiología (funcionamiento) de la organización (1).

Asimismo, en los Estados Unidos de Norteamérica se encuentra la escuela de la administración científica, desarrollada en  los Estados Unidos, a partir de los trabajos de Taylor.

Esa escuela era formada principalmente por ingenieros, como Frederick Winslow (1856-1915), Henry Lawrence Gantt (1861-1931), Frank Bunker Gilbreth (1868-1924), Harrington Emerson (1853-1931) y otros Henry Ford (1863-1947), suele ser incluido entre ellos, por haber aplicado sus principios. 

La preocupación básica era aumentar la productividad de la empresa mediante el aumento de la eficiencia en el nivel operacional, esto es, en el nivel de los operarios. 

De allí el énfasis en el análisis y en la división del trabajo operario, toda vez que las tareas del cargo y el ocupante constituyen la unidad fundamental de la organización. En este sentido, el enfoque de la administración científica es un enfoque de abajo hacia arriba (del operario hacia el supervisor y gerente) y de las partes (operarios y sus cargos) para el todo (organización empresarial).

Predominaba la atención en el trabajo, en los movimientos necesarios para la ejecución de una tarea, en el tiempo-patrón determinado para su ejecución: ese cuidado analítico y detallado permitía la especialización del operario y la reagrupación de los movimientos, operaciones, tareas, cargos, etc., que constituyen la llamada “organización racional del trabajo” (ORT). 

Fue además de esto, una corriente de ideas desarrollada por ingenieros, que buscaban elaborar una verdadera ingeniería industrial dentro de una concepción eminentemente pragmática. El énfasis en las tareas es la principal característica de la administración científica (1). 

Hoy, por hoy con la robotización de los procesos industriales, y con los sistemas informáticos que han tomado el control de los mismos, se ha logrado obviamente, una eficiencia máxima, al realizar en forma inteligente todo el proceso de industrialización

2. El sector Salud 

2.1. El concepto de producción

El área de la Salud Humana, se encuentra en etapa reciente en cuanto a la visualización del mismo como un área “productora de servicios“, es así que no hace demasiado tiempo se comienza a manejar el concepto de producción asistencial. Seguramente las dificultades de medición, acompañado de la intangibilidad de la mayoría de los productos/servicios que brinda el sector, hacen que la visualización del mismo como una entidad que provee productos/servicios se vuelva compleja. 

Según nuestro concepto (2), la producción de una entidad de salud, se puede dividir: 

a) servicios vinculados a prestaciones que requieren internación de los pacientes: se encuentran en este tipo de servicios todos aquellos que se prestan en el área sanatorial, tales como internación, ya sea en salas comunes o especializadas, e intervenciones quirúrgicas de mayor o menor porte. 

b) servicios que se prestan sin requerir internación: entre dichos servicios contamos con atenciones ambulatorias, consultas en policlínicas y atenciones en puertas de emergencia entre otras.

De esta manera podemos visualizar a una institución prestadora de servicios de salud: como una entidad que produce servicios, a los que denominamos “finales” o “principales”, tales como los descriptos anteriormente. 

Ahora bien, dicha producción, ¿requiere de servicios previos?, ¿existe en realidad un proceso de producción asistencial? La respuesta en nuestra visión, es afirmativa, esto es, a efectos de poder producir un servicio de internación, por ejemplo, se requieren varios procesos preliminares de servicios de “producción intermedia “ que generan insumos para el proceso definitivo. 

Esto es, a vía de ejemplo, para poder brindar la internación de un paciente en sala, se deberá contar con una cama tendida, con una ración de comida, con análisis de laboratorio, etc. 

Cada uno de estos servicios necesarios para la atención del paciente, son “producidos” por lectores de “producción intermedia”, los cuales son en sí mismas unidades de producción. Quizás el caso más fácil de visualizar es el sector de cocina, en el cual la combinación de materias primas en estado natural, recursos humanos, tecnología, electricidad, etc., transforman todos dichos elementos en raciones prontas para servir, similar situación se da en lavadero, área en la cual se ingresa ropa sucia y a través de un proceso industrial se produce ropa lavada. 

De ésta manera tenemos sectores de la empresa que apoyan la producción de los servicios finales, y los dividimos según sean: 

a) Apoyo Médico o Técnico de salud. Son aquellos sectores de la institución que sin ser un servicio principal apoyan la producción de ellos. Son ejemplos claros los análisis de laboratorio, los imagenológicos, etc., sin los cuales el médico no podría diagnosticar correctamente y por ende brindar un servicio final con la eficacia y eficiencia adecuadas. Estos sectores también tienen producción, y generalmente se los suele denominar sectores de Actividades Intermedias. 

b) Apoyo no Médico. Son los sectores que como su nombre lo indica, y al igual que los anteriores, brindan un apoyo a la actividad asistencial. Normalmente se los suele denominar simplemente sectores de Actividades de Apoyo; y tenemos por ejemplo lavadero, cocina, mantenimiento, contaduría, personal, cómputos, etc.

2.2) La medición de la producción:

Partiendo de los conceptos definidos anteriormente de producción asistencial, cada servicio debe poder cuantificar su producción, y es así que habitualmente se han establecido diversas medidas de la producción de dichos productos/servicios, a saber:

Ver figura a la derecha.

2.3) El concepto de procesos:

Una vez que hemos conceptualizado a la prestación asistencial como una “producción asistencial“, podemos comenzar a analizar el conjunto de dicha actividad como una visión similar a la aplicada a los procesos productivos.

En primer lugar, debemos definir el concepto de proceso, según el Diccionario de la Real Academia Española, su definición  es:

Proceso. (Del lat. processus). 1. m. Acción de ir hacia adelante. 2. m. Transcurso del tiempo.  3. m. Conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial. 4. m. Der. Agregado de los autos y demás escritos en cualquier causa civil o criminal. 5. m. Der. Causa criminal.

De las diversas acepciones que se presentan, la que más se adecúa a nuestro concepto, es la numeral 3, a saber:

“Conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial”

Si extendemos este concepto a una entidad prestadora de servicios de salud, podríamos definir: “el proceso asistencial es el conjunto de fases o actividades sucesivas que tienden a conservar o mejorar la situación clínica de un paciente”.

Es así que dentro de la compleja realidad asistencial existen múltiples procesos y sub procesos orientados al fin definido anteriormente, a vía de ejemplo;

• proceso de tratamiento de un paciente politraumatizado.

• proceso de una intervención quirúrgica cardíaca.

• sub – proceso de enfermería para la atención de un paciente en emergencia.

Como vamos visualizando, dentro de la organización existen procesos asistenciales que tienden a diferentes fines, que se apoyan en sub procesos, los cuales se pueden considerar asímismo como procesos finales.

2.3.1) Componentes de un proceso:

Es importante definir cuáles son los elementos que constituyenun proceso asistencial, en grandes términos se puede definir:

• Comienzo del proceso

• Actividades del proceso

• Tareas del proceso

• Sub – procesos vinculados

• Integrantes del proceso

• Vinculaciones del proceso

• Fin del Proceso

2.3.1.1) Comienzo del proceso:

Son los mecanismos de entrada al proceso asistencial definido, esto es, el proceso se “conecta“ en diversos puntos de la actividad asistencial, es la entrada al mismo, a vía de ejemplo, el proceso de “asistencia al paciente con dolor anginoso”, se puede comenzar a través de un paciente hospitalizado, o a través de una consulta de emergencia.

2.3.1.2) Actividades:

Cada proceso “productivo“ asistencial está compuesto por un gran número de actividades, esto es cada etapa del proceso, en suma son los diferentes pasos por los cuales se transita en la búsqueda del objetivo del proceso, a vía de ejemplo: 

• ingreso de datos del paciente 

• evaluación o diagnostico 

• tratamiento inicial 

2.3.1.3) Tareas: 

Es el conjunto de acciones que se llevan adelante en cada actividad del proceso asistencial. A vía de ejemplo, en el proceso de atención de un paciente con dolor anginoso, la actividad diagnóstico, tendrá varias tareas, a saber:

• realizar electrocardiograma

• tomar presión arterial

• tomar pulso

• extraer muestra de sangre 

Es importante, según veremos más adelante que el control estricto de la calidad de las diversas tareas redunda en que el proceso cumpla eficazmente con las actividades planificadas, y que por tanto se pueda cumplir con el objetivo del mismo. 

2.3.1.4) Sub - Procesos:

Son el conjunto de sub – procesos que se vinculan al proceso principal y contribuyen a los fines del mismo, dichos sub – procesos pueden o no pertenecer al área asistencial.

2.3.1.5) Integrantes del proceso:

Son todas aquellas personas: médicos, técnicos y no técnicos vinculados directamente o indirectamente al proceso asistencial, a vía de ejemplo integran el proceso de una cirugía cardíaca, desde el cirujano cardíaco hasta el administrativo encargado de registrar los datos en el ingreso del paciente.

2.3.1.6) Vinculaciones del proceso:

Son las fronteras y contactos del proceso con otros procesos u otros elementos y aspectos que integran la unidad asistencial, las vinculaciones del proceso pueden tener contacto con el área de estadística médica, con el área legal, etc.

2.3.1.7) Fin del proceso:

Son las salidas posibles del proceso asistencial, en general las salidas de un proceso pueden ser de tres tipos, a) hacia otros procesos, b) alta del paciente, c) fallecimiento del paciente.

2.4) La organización de la entidad por procesos:

Como vemos, en la entidad existen una variedad de procesos que tienen distintos objetivos, la pregunta que resulta es: ¿cómo estructurar la organización para lograr un manejo eficiente de la misma?

Antes de contestar esta pregunta, veamos en la actualidad como está organizada una entidad prestadora de servicios asistenciales en el área médica.

En general las organizaciones tienden a establecer una organización horizontal siguiendo un modelo “arquitectónico“, vale decir, así como el Hospital se encuentra organizado por pisos, en los cuales coexisten salas convencionales, unidades de cuidado crítico, block quirúrgico, etc., la estructura organizativa tiende a asimilarse a dicho concepto y existe un Responsable de Unidad de Cuidados, un Responsable de Block, etc.

Pensamos que la estructura de la entidad debe en realidad tener un concepto más abarcador de toda la actividad relativa a un paciente que transita en general por diversas unidades de la entidad en el “proceso” mientras transcurre su tratamiento. 

Por tanto debemos pasar de una estructura únicamente por departamentos de la organización a una estructura por procesos, estableciendo los distintos procesos, y asignando responsables a cada uno de ellos.

A continuación vemos la estructura Organizativa del Hospital Alto Guadalquivir (4):

Este modelo de gestión permite establecer como decíamos, áreas de responsabilidad que controlen, vigilen y planifiquen la actividad que realiza el Hospital a través de sus distintos rocesos asistenciales.

Los diferentes responsables de cada proceso poseen una visión integral del mismo y a su vez pueden establecer un férreo control sobre cada actividad integrante del proceso.

Entendemos que el control de cada actividad y de las tareas asociadas asegura el cumplimiento de los objetivos o la temprana detección de los desvíos si ello ocurriere.

El concepto fundamental es establecer procesos prediseñados con clara definición de actividades que tengan parámetros de control de tal manera de establecer tiempos de cumplimiento e indicadores de calidad en cada etapa.

Esta filosofía permite asimilar los conceptos de proceso productivo a los procesos asistenciales y aplicar todo los mecanismos de control de calidad.

A su vez, los distintos procesos se pueden agrupar por “macroprocesos“ buscando elementos comunes entre ellos y establecer "coordinadores“ por macroprocesos que tendrán un control de todos los procesos y reportarán a la Dirección General del Hospital.

Como vemos, se cambia radicalmente la visión tradicional de Jefes de Servicio, a Responsables de Procesos, y Coordinadores de Macroprocesos.

Esta visión de líneas de procesos es de común aplicación en diversas actividades industriales y comerciales, es así que en la industria farmacéutica, se establece una división de la organización en diversas líneas de productos, farma, diagnóstico, biotecnología, etc., que podrían asimilarse a los macroprocesos con responsables gerenciales por cada línea de actividad.

2.4.1) El control de las actividades:

Obviamente que el cambio de filosofía en cuanto al gerenciamiento por procesos implica establecer controles de los mismos en cuanto al cumplimiento de sus metas asistenciales y los costos asociados a ellos.

Es determinante como dijimos, poder establecer controles de cada etapa del proceso a efectos de poder establecer medidas de corrección en el flujo del proceso con el objetivo de que el mismo culmine con el cumplimiento del objetivo y sin un desvío importante en los costos asociados a ellos.

Vale decir, no es útil llegar al final del proceso y verificar un desvío, sino que lo importante es detectarlo previamente y corregirlo.

Creemos que es de trascendental importancia generar sistemas informáticos que permitan realizar un control “paso a paso“ de cada tarea asociada a cada actividad dentro del proceso, estableciendo controles de rangos de variables y cumplimiento de etapas previas, a saber:

Ver diagrama de funcionamiento a la derecha.

El esquema anterior implica que cada etapa dentro del proceso asistencial debe ser controlada por el sistema y en caso de existir desvíos respecto a los rangos definidos en el proceso los mismos deben ser informados y corregidos, incluso hasta detener el proceso si fuera un rango de valor totalmente fuera de lo normal.

Por ejemplo si estamos controlando el proceso laboratorio, en especial determinación del valor de glucemia en sangre, y los valores de glucemia en ayunas de todos los pacientes dan 4 o más, el sistema debe detectar que o bien existe un error de medición o puede haber fallas en los reactivos u otro problema que lleven a que el valor de glucemia esté en todos los pacientes fuera del rango normal (0.8 – 1,2).

A su vez el sistema debe ser capaz de detectar si las etapas anteriores se encuentran cumplidas debidamente, como ejemplo, si voy a efectuar la coordinación de una cirugía mayor, el sistema debe detectar si el grupo sanguíneo se encuentra registrado en la ficha del paciente y la orden al banco de sangre extendida.

Nuestro concepto es que el proceso asistencial debe conceptualizarse como una sucesión de actividades coherentes y consistentes entre sí sujetas a control en cada una de ellas.

2.4.2) Los costos asociados a los procesos:

En trabajos anteriores (5) nuestro concepto era que los costos debían estar asociados a los pacientes y a su vez a las distintas patologías que se presentan; esto es así porque las tradicionales medidas de costo, costo día cama, costo por egreso, GRDs, etc., son medidas promedio que pueden ocultar por ese hecho desvíos por encima o por debajo del promedio que se compensen.

Por lo expresado, nuestro concepto primario era que el costo debía ser clasificado por cada paciente y por la patología preponderante, luego avanzamos en el concepto y decíamos que no solo se debía registrar por paciente/ patología, sino además establecer un standard de costos, esto es el protocolo valorado.

El protocolo es el conjunto de medidas terapéuticas que se le aplican a un paciente en base a la/o a las patologías que presenta y que determinan su tratamiento, la valuación en dinero de dicho protocolo es el Standard de costos del paciente.

En suma, la comparación entre el costo directo real (insumos más paraclínica) versus el costo standard (protocolo valorado) es una buena medida de la actuación clínica respecto a ese paciente, desvíos hacia abajo o hacia arriba de dicho Standard son en definitiva desvíos del protocolo.

Ahora bien, así como se evalúa el protocolo del paciente, es posible valuar todo el curso de acción del paciente durante todo su proceso asistencial, imputando costos directos y asignando costos indirectos de las distintas unidades de gestión que sirven de apoyo al proceso asistencial. Es posible aplicar los conceptos de contabilidad de costos por procesos en las distintas unidades de gestión y determinar en suma el costo de cualquier proceso asistencial.

El concepto anterior cambia de forma radical la tradicional forma de imputar costos y medir resultados, la que en general se establecía por centro de costo y unidad de gestión. Con el concepto anterior vamos a medir ingresos y costos por procesos, o sea flujos de costos e ingresos que se vinculan a flujos o procesos asistenciales.

La perspectiva anterior hace que se pueda gerenciar el Hospital con mayor eficiencia, ya que no son unidades independientes a las cuales se les asigna costos en forma independientes, sino que contrario sensu, son unidades que dependen unas de otras al estar encadenadas en un mismo proceso, lo que hace la unidad n-1 va a repercutir en el costo de la unidad n.

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