Revista Bioreview Edición 120 - Agosto 2021

BIODIAGNOSTICO
MANLAB
fba

 

Utilización y positividad de exámenes complementarios de laboratorio en el hospital provincial de Las Tunas

Jenny de la Caridad Hernández Betancourt*

Ariel Segura Fuentes**

Jorge Enrique Reyes Membrado**

María Mercedes Bello Rodríguez*

Bárbara Faustina Martínez Martínez** 

 

*Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”. Universidad de Ciencias Médicas de Las Tunas. 

**Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”. Las Tunas, Cuba. 

 

Correspondencia: Jenny de la Caridad Hernández Betancourt, correo electrónico: jenny@ltu.sld.cu

 

Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta - Vol. 42, número 5 ISSN 1029-3027 

RNPS 1824 septiembre-octubre 2017 - ISSN 1029-3027 | RNPS 1824

 

Citar como: Hernández Betancourt Jd, Segura Fuentes A, Reyes Membrado JE, Bello Rodríguez MM, Martínez Martínez BF. Utilización y positividad de exámenes complementarios de laboratorio en el hospital provincial de Las Tunas. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta. 2017; 42(5). 

 

Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/1164.

Resumen

Fundamento: los laboratorios deben ofrecer exámenes que apoyen a los médicos en su práctica clínica, brindando información para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de enfermedades. 

Objetivo: describir la utilización de los exámenes que han estado a disposición de los médicos de asistencia, y su positividad, en los laboratorios del Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, durante el año 2016 y primer cuatrimestre de 2017. 

Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal en los laboratorios y tiempo ya definidos. Se empleó la información de los registros de los laboratorios y en el departamento de estadísticas. Se analizó la procedencia de los pacientes, los exámenes realizados y la positividad de los mismos. Los datos se procesaron según la estadística descriptiva. 

Resultados: en el laboratorio central se realizó el mayor número de exámenes (41,2%), particularmente a los pacientes ingresados (42,3%). De 39792 muestras procesadas en el laboratorio SUMA (sistema ultramicroanalítico), las determinaciones del VIH fueron el 36,8%, el antígeno prostático específico total 26,1% y del virus de la hepatitis B 13%. La positividad resultó más baja en los casos de pacientes procedentes de consulta externa y urgencias, mientras en el laboratorio de Inmunología fue alta, sobre todo en inmunocomplejos circulantes (31,2%), ANCA (28,1%) y ANA (23%). 

Conclusiones: existe una alta demanda de exámenes de laboratorios. La positividad de los realizados a pacientes procedentes de consulta externa fue reducida. Los exámenes realizados del departamento de inmunología tuvieron la mayor positividad.

Palabras clave: Laboratorios; Laboratorios de Hospital; Pruebas de Laboratorio; Habilidades; Selección de Exámenes Complementarios. 

Descriptores: Laboratorios De Hospital; Pruebas Serológicas; Técnicas De Laboratorio Clínico.

Abstract

Background: the laboratories must offer the tests to aid doctors in their clinical practice, providing them with the information for the diagnosis, prevention or treatment of diseases. 

Objective: to describe the use of tests which have been at the doctors’ disposal, as well as their positivity, at the laboratories of the “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” General Teaching Hospital during 2016 and the first four-month period of 2017. 

Methods: a descriptive, cross-sectional study was carried out at the aforementioned laboratories and period of time. The information from the lab registers and from the department of statistics was used. The origin of the patients, the tests ordered and their positivity were analyzed. The data were processed according to descriptive statistics. 

Results: the greater number of tests was performed at the central laboratory (41,2%), particularly to inpatients (42,3%). Out of a total of 39792 samples processed at the ultra-micro-analytic system (SUMA) laboratory, the screening for HIV represented 36,8%, the total prostate-specific antigen was 26,1% and the hepatitis B virus was 13%. The positivity was lower in the cases of outpatients, while at the immunology laboratory it was high, mainly in the cases of circulating immune complexes (31,2%), ANCA (28,1%) and ANA (23%). 

Conclusions: there was a high demand for lab tests. The positivity of the tests run on outpatients was reduced. The tests of the department of immunology had a higher positivity.

Keywords: Laboratories; Hospital Laboratories; Laboratory Tests; Skills; Selection Of Laboratory Tests. 

Descriptors: Laboratories, Hospital; Serologic Tests; Clinical Laboratory Techniques.

Introducción 

En la definición de laboratorio clínico ofrecida en la norma cubana NC-ISO 15189 se establece que “… es un laboratorio para análisis biológico, microbiológico, inmunohematológico, hematológico, químico, biofísico, citológico, patológico, o de otro tipo de materiales derivados del cuerpo humano con el fin de proporcionar información para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de enfermedades.” (1) 

Uno de los indicadores más favorables para cualquier laboratorio es ofrecer un número de exámenes que garantice a los médicos asistenciales un sustento amplio y sólido para apoyar o descartar las impresiones diagnósticas formuladas tras el ejercicio clínico, escalonado y lógico. (2) Además, a punto de partida de todas las funciones de los exámenes complementarios, se requiere el empleo de los mismos, con la garantía de la calidad en los procederes, para la monitorización de la evolución de los pacientes, que el médico de asistencia ofrezca un pronóstico o verifique el efecto de la terapéutica. (3-5) 

Más allá del proceso diagnóstico y de la evolución de los pacientes, el Laboratorio Clínico, especialidad con relaciones multidisciplinarias e indisolublemente ligada al método clínico, también se reconoce como parte integrante del método epidemiológico, a partir del hecho de que varias técnicas y métodos diagnósticos son utilizados en la pesquisa de diversas enfermedades cuando, muchas de ellas, están aún en estado subclínico. (3, 4) 

Ya desde el año 1996 el profesor Fidel Ilizástigui Dupuy, paradigma de la formación de los profesionales cubanos de la salud, señalaba lo que el estudiante de Medicina debería aprender en el Laboratorio Clínico; (6) se encuentra en primer orden la selección e interpretación de los exámenes paraclínicos en el contexto fisiopatológico de la enfermedad en las condiciones específicas de cada paciente. 

El profesor antes citado y otros investigadores también han abogado por que los futuros médicos aprendan a determinar la secuencia lógica en un plan de exámenes y procederes, a combinar la información de los exámenes paraclínicos con los síntomas clínicos del paciente, a realizar predicciones con el apoyo de los exámenes y a conocer el costo-beneficio de los procederes empleados. (2, 4-6) 

Estos son principios generales claves que, de ser aplicados por los médicos, garantizarían el desarrollo de una práctica clínica en función de las exigencias sociales, atendiendo a las peculiaridades de cada paciente. La positividad de los complementarios que se procesaron en el laboratorio central a pacientes procedentes de consulta externa fue llamativamente reducida, con el fin de dar solución a los problemas de salud, con un ahorro máximo de recursos. 

Este trabajo se realizó con el objetivo de describir la utilización de los exámenes que han estado a disposición de los médicos de asistencia y su positividad desde el año 2016 hasta el mes de abril de 2017, en los laboratorios del Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, a través del número de exámenes solicitados, el índice de positividad y el número de los que no fueron valorados por los médicos asistenciales.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal en los laboratorios del Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, durante el año 2016 y primer cuatrimestre de 2017. Los datos fueron obtenidos a partir de la información emitida por la jefa del Departamento de Laboratorio Clínico, la jefa del Departamento de Inmunología y otros médicos y licenciados laboratoristas con relación a los exámenes que han estado disponibles para la asistencia. También, los datos aportados por el Departamento de Estadísticas sobre la utilización de los estudios complementarios y su positividad, y otros datos obtenidos a través del libro de registro de pacientes, particularmente en el laboratorio del cuerpo de guardia y en el de inmunología. Se incluyeron los análisis que se procesaron en el laboratorio central, para pacientes ingresados o atendidos por consultas, en el laboratorio de urgencias del cuerpo de guardia, en el laboratorio de tecnología SUMA (por sistema ultramicroanalítico) y una muestra de los procesados en el laboratorio de inmunología. 

Con el número de pacientes atendidos y los exámenes realizados, se calcularon los totales y promedios mensuales y anuales en cada caso. Se estimó la positividad de las determinaciones como el cociente entre los resultados positivos, según los rangos de referencia, y el número de complementarios para cada caso. Se contabilizó el número de estudios que no fueron evaluados por los médicos de asistencia.

Resultados 

El mayor promedio de exámenes durante el 2016 y el primer cuatrimestre del actual año fue realizado en el laboratorio central a los pacientes ingresados, como se muestra en la tabla 1, que recoge los complementarios realizados tanto en ese laboratorio a pacientes ingresados y procedentes de consulta externa, como los hechos en el laboratorio de cuerpo de guardia.

En la tabla 2 se muestran las determinaciones analíticas que se realizaron en el laboratorio del cuerpo de guardia durante un mes en el actual año 2017 y el porciento de pacientes a los que se les procesó cada examen.

A los datos ofrecidos en la tabla 2 debe añadirse que, de los 4917 pacientes a los que se les realizaron exámenes en un mes, al 84,2 % se le indicó hemoglobina y solo el 16,25 % estuvo fuera del rango de referencia. Cerca de la mitad de los pacientes tuvieron una indicación de glicemia; en este caso el 78 % fue normal. Se procesaron un total de 1458 muestras para la determinación de creatinina (solo el 25,4 % fuera de rango) y 435 estudios de gasometría, no siempre justificadas desde el punto de vista clínico.

En el gráfico 1 se muestra la positividad de los exámenes procesados en los laboratorios de cuerpo de guardia y central, subdividido este último en las muestras de pacientes que proceden de consulta externa y los que lo hacen de las salas hospitalarias. 

Por otra parte, dentro de los exámenes procesados en el laboratorio de tecnología SUMA, con respecto a la detección de virus (VIH, hepatitis C y B) en el período que comprende esta investigación, se procesaron un total de 14637, 4211 y 5179 análisis, respectivamente. Se realizaron 7349 determinaciones de PSA en 2016 y 3040 en el primer cuatrimestre del 2017; se procesaron 1342 análisis de microalbuminuria de las indicadas en 2016 y 138 estudios en los cuatro primeros meses de 2017. Las determinaciones realizadas con mayor frecuencia fueron las del virus de inmunodeficiencia humana (36,8 %), el antígeno prostático específico total (26,1 %) y del virus de la hepatitis B (13 %).

En el gráfico 2 se muestra la positividad de los 39792 exámenes procesados en total, clasificados según el tipo de análisis.

La positividad de los complementarios que se procesaron en el laboratorio central a pacientes procedentes de consulta externa fue llamativamente reducida. 

En la tabla 3 se muestra que existe una alta demanda de exámenes de inmunología. Los resultados del laboratorio de Inmunología: en el período en que se enmarca este trabajo se realizaron 46903 exámenes de inmunoquímica. El mayor número de ellos, 42498 (90,6 %), procedió de consulta externa; el resto fueron exámenes indicados a pacientes ingresados.

Discusión 

En la actualidad, la variedad de los exámenes que realiza el laboratorio clínico es considerable; no obstante, todos los laboratorios no pueden realizar todas las investigaciones, lo que depende en buena medida de la distribución de la red de salud pública y los distintos niveles: primario, secundario y terciario de asistencia. (2, 3, 7) 

Como se muestra en la tabla 1, el mayor promedio de exámenes fue realizado en el laboratorio central a los pacientes ingresados, en correspondencia con lo que se pauta en los objetivos de un laboratorio hospitalario. Pero puede observarse que no es bajo el porciento de pacientes que acuden al mismo, procedentes de la consulta externa, a lo que se suma un grupo de pacientes a quienes se les realiza su indicación en las áreas de atención primaria y acuden al hospital en busca de una esperada mayor garantía, en lo que a disponibilidad de reactivos y calidad en el informe de los resultados se refiere. 

En el laboratorio ubicado en el cuerpo de guardia también se procesa un número apreciable de muestras; unas procedentes de pacientes que son asistidos en las consultas de urgencia de las diferentes especialidades, y otras de los pacientes ingresados en salas hospitalarias que, tras agravar su estado o por presentar alguna condición particular, requieran ser evaluados con inmediatez, por parte del médico de asistencia. 

La introducción de los exámenes complementarios, en su momento, fue considerada como una verdadera revolución en el campo de la medicina. (8) Los indetenibles avances tecnológicos continúan haciendo de algunos laboratorios sitios en permanente evolución, aportativos de determinaciones cada vez con mayores sensibilidad y especificidad, gracias a lo cual es posible trabajar un número antes impensable de muestras analíticas con una rapidez y calidad de resultados notorios. (2, 4) 

Esto conduce a un mayor número de indicaciones; se estima que más del 70 % de las actuaciones médicas se enriquecen de forma directa con la información que aportan los datos analíticos de laboratorio. (7) Sin embargo, tan alto por ciento de utilidad de los exámenes complementarios, particularmente durante el proceso diagnóstico, no es consenso, pues algunos autores más bien coinciden en adjudicar el mayor valor al interrogatorio y al examen físico. (2, 6, 8) De cualquier manera, lo cierto es que existe una alta demanda de exámenes y ello, cuando se trata de hacer un ejercicio ante cada caso clínico de forma lógica y escalonada, no está reñido con la correcta aplicación del método clínico. 

El principal objetivo de un servicio de laboratorio de urgencias es proporcionar al médico de asistencia exámenes con la máxima calidad y a la mayor brevedad posible, con el fin de apoyar el desarrollo consecuente de la práctica médica y, de esta manera, facilitar el logro de una mayor satisfacción en el servicio prestado. (9) Pero, a su vez, la respuesta eficaz de los servicios de urgencias a las demandas asistenciales no solo está determinada por su calidad y rapidez, sino que esta depende, en gran medida, del uso adecuado y racional que se haga de sus recursos humanos y materiales. (10) 

En un estudio realizado para evaluar los niveles de uso de los análisis en un laboratorio de urgencias en Camagüey se propusieron como posibles causas del uso inapropiado de las pruebas de laboratorio: la búsqueda de enfermedades asintomáticas, la alta frecuencia de pruebas de vigilancia y la complacencia. (11) 

Si bien en este estudio no se puede aseverar que exista un uso indiscriminado, sí se ha podido constatar que uno de los factores que atenta contra el cumplimiento del tiempo de entrega de los resultados es el número excesivo de indicaciones en la urgencia, ya sea de los pacientes procedentes de las consultas o de las salas hospitalarias. Esto, a su vez, condiciona que en muchas oportunidades las conductas deban ser tomadas sin tener en cuenta el resultado de laboratorio, lo que es un indicador indirecto de que el médico de asistencia pudo haber prescindido de ese examen. 

Se reitera que, no obstante que el número de determinaciones que se indique sea alto, el acto en sí no debe ser visto como sinónimo de mala utilización del método clínico o de uso irracional de recursos; ya se ha hecho alusión a las disímiles situaciones en que son imprescindibles los exámenes de laboratorio. En definitiva, no existe contradicción entre el examen clínico y el buen uso de exámenes complementarios. (8, 12) 

En correspondencia con los resultados presentados en el gráfico 1, se constata que fue baja la positividad en los exámenes que se procesaron en los laboratorios central y de cuerpo de guardia. La positividad de los complementarios que se procesaron en el laboratorio central a pacientes procedentes de consulta externa fue llamativamente reducida, entre 16,07 y 12,7 % en el 2016 y el primer cuatrimestre del año en curso, respectivamente. La selección de exámenes amerita algunas consideraciones vinculadas, por una parte, con la positividad y, por otra, con los exámenes que son indicados y luego no son valorados por el facultativo en integración con el ejercicio clínico. Cabe preguntarse: ¿una baja positividad es siempre indicativa de deficiencias en la selección de exámenes complementarios? 

En un estudio sobre correlación entre los criterios clínicos y de laboratorio en casos notificados por sospecha de hantavirosis y el resultado de la técnica de referencia, se encontró que los porcentajes de positividad de la técnica de referencia asociada a una tríada clínica de fiebre, mialgia y cefalea, fueron de 80 a 85 %. (13) Sin embargo, en una evaluación de la concordancia entre el diagnóstico clínico y la calidad de la indicación de los exámenes complementarios, realizado en la Habana, se encontró apenas un 32,2 % de estudios bien seleccionados, más acorde con los resultados aquí presentados. (14) Ello depende de muchos elementos, tanto del complementario, el entrenamiento del personal, de factores preanalíticos, analíticos y posanalíticos, de la entidad nosológica y su estadio evolutivo, entre otros; por ejemplo, en la apendicitis aguda se ha reportado una positividad del 69,2 % para el leucograma. (15) 

Las características de los sistemas sanitarios, sobre todo su accesibilidad y la implementación de programas de pesquisa de orientación poblacional comunitaria, entre otros factores, determinan el número de casos estudiados. Una investigación que abarcó ocho meses en los años 2013 y 2014 en el laboratorio central de salud pública de Asunción, Paraguay, alcanzó a realizar la detección del AgsHB en 1580 mujeres, (16) mientras otro reporte en Colombia durante el 2015 menciona el tamizaje de VIH en 5386 individuos, de la hepatitis B en 3369 sujetos y de 1450 casos para la hepatitis C. (17) 

En el laboratorio SUMA, del hospital “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, se procesaron igualmente un alto número de estudios, sobre todo los relacionados con la detección de virus; ello se relaciona con los programas de control para tales infecciones implementados en Cuba. 

Dentro de los marcadores tumorales se indicaron con mayor frecuencia el PSA, de connotado valor en el seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata. (18) Además, se usa en cierta medida la microalbuminuria; se trata de un marcador precoz de daño renal que pudiera tener mayor número de solicitudes. (19) Los facultativos, sin embargo, hacen uso en menor medida de otros exámenes de probada utilidad, como la detección de sangre oculta en heces fecales y la AFP. 

En los exámenes que se procesaron en este laboratorio, en particular la positividad, fue muy variable y puede estar en correspondencia con que un grupo de exámenes son indicados para hacer diagnósticos, pero otros se realizan en función del seguimiento y la pesquisa de enfermedades infecciosas, crónicas o neoplásicas. En este sentido, debe esperarse una habitual positividad baja, si bien la detección de un paciente con resultado positivo tiene un extraordinario valor, porque el diagnóstico en estadio subclínico permite tomar medidas que favorecen el pronóstico y la evolución de los enfermos, así como cortar las cadenas epidemiológicas para las enfermedades infecciosas. En otros casos, como la detección del PSA libre, nótese que la positividad está en el orden de 84,1 y 73,7 % en el pasado año y en el 2017, respectivamente. 

En el reporte de pesquisa en Colombia, mencionado con anterioridad, la frecuencia de virus de la hepatitis B fue 1,7 %, para la hepatitis C apenas alcanzó 0,6 % y en el caso del VIH llegó a 0,2 %. (17) Para la hepatitis B, en Asunción, la positividad fue de 0,4 %. (16) La pesquisa de sangre oculta en heces fecales en la provincia de Las Tunas, publicada por los autores de este reporte en 2015, tuvo una positividad de 18,8 %, más alto que el que ahora se recoge. (20) Ello refleja diferencias en los patrones epidemiológicos de circulación de los patógenos, aunque no debe olvidarse la diversidad de otros aspectos que influyen en tales resultados. 

La evaluación de la utilización de los estudios complementarios dependiendo de su positividad no es simple. La utilidad de un estudio no radica, en la mayoría de los casos, en que su resultado sea positivo o negativo, sino en el razonamiento médico que lo fundamenta. (14) En múltiples ocasiones se indican exámenes cuyo resultado se espera exactamente dentro de los rangos de referencia para llevar a cabo determinado proceder, como son los exámenes incluidos en el chequeo preoperatorio, con el objetivo de evaluar un cuadro clínico conocido, identificar a los enfermos de alto riesgo y explorar alguna nueva enfermedad que pudiera modificar o complicar la morbilidad perioperatoria; aquí no siempre se obtienen resultados fuera de rango y, sin embargo, son exámenes correctamente indicados. (7) 

Por otra parte, los errores que se generan en el laboratorio, tanto en la fase preanalítica, analítica o posanalítica, pudieran conducir a exámenes falsos positivos o negativos por las bajas sensibilidad o especificidad de algunos métodos de detección u otra causa y que, de no detectarse a tiempo, pudieran incrementar uno u otro parámetro, imponiéndose en este caso la evaluación clínica, sin tener en cuenta las cifras emitidas por el laboratorio. (7) 

La Organización Internacional de Normalización (ISO, por sus siglas en inglés) define el error de laboratorio como el fracaso de una acción planificada, que no se cumple como estaba previsto, o el uso de un plan equivocado para la consecución de un propósito, que ocurre en cualquier parte del proceso del laboratorio, desde la petición de las determinaciones hasta la emisión de los resultados correspondientes y su adecuada interpretación y acciones consecuentes. (1) Por tanto, el laboratorio también debe hacerse responsable y tratar de evitar los errores en todos los procesos, aunque no todos dependan directamente de él, como ocurre en la fase preanalítica, que es la que, según estudios, aporta hasta 60-70 % de errores que pueden generarse en cada una de las etapas. (21) 

A medida que la automatización ha ido ganando terreno en los laboratorios, se ha minimizado el error en la fase analítica, pero es la implementación de un riguroso control de calidad lo que garantizaría en mayor medida llevar el error lo más cercanamente posible a cero. (21) 

Algunos autores ofrecen una evaluación más bien cualitativa al considerar un examen útil cuando cumple algunos de los siguientes requisitos: (7) a) cambió, corroboró o descartó el diagnóstico principal; b) indujo algún cambio de tratamiento o decisión de hospitalizar o no al enfermo; c) ayudó en la evaluación preoperatoria; y d) dio la pauta para hacer un diagnóstico no sospechado clínicamente. 

En un estudio dirigido hacia el monitoreo de drogas, donde también es útil el laboratorio, se concluyó que, de todas las determinaciones séricas realizadas durante la investigación, el 27 % tuvo una indicación denominada “apropiada” y, de no haberse producido las solicitudes inapropiadas (73 %), redundarían en un ahorro de 302740 dólares. (8) 

No obstante que no se puede equiparar exactamente la positividad con la utilidad, la positividad que se exhibe en este trabajo desde un extremo (notoriamente bajo) a otro, provoca una invitación a reflexionar sobre todas sus aristas, por parte de laboratoristas y médicos de asistencia, principalmente en función de ofrecer un número alto de determinaciones con alta calidad y de seleccionar los exámenes de manera que resulten útiles, siempre en función del paciente. 

El sistema inmune es afectado en diversas enfermedades, (22) por lo que los exámenes que se ofrecen en este laboratorio son altamente demandados, sobre todo por reumatólogos, clínicos, hematólogos, dermatólogos, nefrólogos y, por supuesto, por los propios especialistas de la rama, los inmunólogos. En la tabla 3 se muestra una selección de los exámenes procesados en este laboratorio. 

Los complementarios aquí mostrados se relacionan fundamentalmente con el estudio de enfermedades autoinmunes, aunque algunos pueden ser de utilidad en otras afecciones y situaciones clínicas. No suelen ser complementarios rutinarios o comunes a muchas especialidades, lo cual puede ser la razón principal que explique los altos índices de positividad encontrados: los criterios clínicos refinados de especialistas como los reumatólogos, hematólogos, nefrólogos, intensivistas e internistas elevan la probabilidad de que el pensamiento médico sea corroborado por el laboratorio. 

Los inmunocomplejos circulantes alcanzaron la más alta positividad (31,2 %); una cifra similar, 30,4 %, ha sido reportada muy recientemente en 46 pacientes con glomerulonefritis asociada a ANCA. (23) En otra muestra pequeña de individuos cubanos, atendidos por enfermedades genéticas y de disregulación del sistema inmune, la positividad se elevó hasta el 40 %. (24) 

Los ANCA, de mucha utilidad en el estudio de las vasculitis, muestran cifras de positividad dispares en la literatura. Mientras que en un reporte cubano que incluyó 267 enfermos, a los que se les indicó el estudio, se informó un 36,3 % de individuos con el marcador, (25) en una muestra de 1279 pacientes chinos afectados por nefritis lúpica el valor fue de apenas 3,69 %. (26) 

En el caso de los ANA, fueron positivos en casi la cuarta parte de los individuos estudiados. En una muestra diez veces mayor, de pacientes residentes en una localidad de Turquía, este índice fue de 15,8 %; (27) en cambio, la cifra ascendió a 33 % en la población alemana. (28) En los reportes cubanos ya mencionados la positividad para los ANA varió desde 4 % hasta 43,8 %. (24, 25) Con un diagnóstico establecido de enfermedad del tejido conectivo el valor puede ser muy elevado, 72,3 % en uno de los reportes. (29) 

Son muy diversos los elementos que influyen en la positividad de los exámenes de inmunoquímica aquí mostrados. Incluso, algunos pueden ser detectables en sujetos sanos, con cifras nada despreciables. (30) La edad, el sexo (más frecuentes en la mujer), el principio del ensayo (inmunofluorescencia, ELISA, dot-blot, etc.), el sustrato celular empleado para los estudios que se basan en inmunofluorescencia, la existencia de un diagnóstico establecido, entre otros, aportan a la variabilidad reflejada en la literatura. (27, 29-34) 

Ya se comentó que nuestros laboratorios muestran avances en lo que a número y calidad en las determinaciones se refiere; gracias a la automatización en el área de química clínica se ofrecen análisis muy oportunos para apoyar el diagnóstico, el pronóstico y la evolución de múltiples entidades. No obstante, los logros no son tan evidentes en el área de la hematología, la coagulación y la hemostasia, donde los métodos manuales persisten y no es posible ofrecer técnicas tan importantes como la citometría o la histoquímica. 

Así mismo, para la atención a pacientes en el cuerpo de guardia no existen aún grandes oportunidades, que permitan entregar los resultados de la analítica solicitada con la máxima calidad y en la mayor brevedad posible y cumplir de esta manera una máxima para los servicios de urgencia. Aun así, no existe justificación alguna para que lo que se dispone se utilice indiscriminadamente. Esta situación se deduce por el hecho de que hubo exámenes que se procesaron y luego no se valoraron por el médico que los indicó. Estos sí se pueden catalogar como no útiles, si se revisan los principios para esta clasificación, antes mencionados. Por ejemplo, en un periodo de 30 días del pasado 2015 se constató que no se recogieron ni evaluaron 367 exámenes, mientras que en igual intervalo del 2016 el número fue de 342. Si no eran necesarios para el diagnóstico, la evolución o tomar alguna conducta con los pacientes atendidos, ¿con qué objetivo fueron indicados? Cabe también preguntarse: ¿a cuánto ascendió el gasto por concepto de estudios realizados no recogidos? O, lo que es más importante: ¿hubo algún resultado que pudo haber modificado la conducta del médico de asistencia? 

Si bien es cierto que el error más frecuentemente señalado en la literatura científica en el uso de los estudios complementarios es la indicación de estudios innecesarios, (5) es muy importante revertir la situación que suele darse en algunos casos, cuando los médicos de asistencia indican los estudios porque es posible realizarlos y no porque sean verdaderamente necesarios, o por cumplir con las expectativas de los pacientes e indicarlos por complacencia. 

El buen uso de los exámenes complementarios a través de la selección personalizada, y en dependencia de cada situación clínica, redunda en beneficios del paciente y de la sociedad en general. El valor de la positividad de los exámenes de laboratorio clínico depende de muchos factores, pero lo más importante para justipreciarla es el contexto clínico que precedió la indicación del análisis en cuestión. 

La mala práctica de indicar estudios innecesarios o posteriormente no evaluados, con lo que se genera agresión y maltrato al paciente, y afectaciones a la economía del país y que descansa, muchas veces, en una pobre educación médica, debe ser atendida por médicos asistenciales y laboratoristas.
 

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Copyright Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta. Este artículo está bajo una licencia de CreativeCommons Reconocimiento – No Comercial – Sin Obra Derivada 4.0 Internacional, los lectores pueden realizar copias y distribución de los contenidos por cualquier medio, siempre que se mantenga el reconocimiento de sus autores, no se haga uso comercial de las obras, ni se realice modificación de sus contenidos.

Resumen

Fundamento: los laboratorios deben ofrecer exámenes que apoyen a los médicos en su práctica clínica, brindando información para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de enfermedades. 

Objetivo: describir la utilización de los exámenes que han estado a disposición de los médicos de asistencia, y su positividad, en los laboratorios del Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, durante el año 2016 y primer cuatrimestre de 2017. 

Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal en los laboratorios y tiempo ya definidos. Se empleó la información de los registros de los laboratorios y en el departamento de estadísticas. Se analizó la procedencia de los pacientes, los exámenes realizados y la positividad de los mismos. Los datos se procesaron según la estadística descriptiva. 

Resultados: en el laboratorio central se realizó el mayor número de exámenes (41,2%), particularmente a los pacientes ingresados (42,3%). De 39792 muestras procesadas en el laboratorio SUMA (sistema ultramicroanalítico), las determinaciones del VIH fueron el 36,8%, el antígeno prostático específico total 26,1% y del virus de la hepatitis B 13%. La positividad resultó más baja en los casos de pacientes procedentes de consulta externa y urgencias, mientras en el laboratorio de Inmunología fue alta, sobre todo en inmunocomplejos circulantes (31,2%), ANCA (28,1%) y ANA (23%). 

Conclusiones: existe una alta demanda de exámenes de laboratorios. La positividad de los realizados a pacientes procedentes de consulta externa fue reducida. Los exámenes realizados del departamento de inmunología tuvieron la mayor positividad.

Palabras clave: Laboratorios; Laboratorios de Hospital; Pruebas de Laboratorio; Habilidades; Selección de Exámenes Complementarios. 

Descriptores: Laboratorios De Hospital; Pruebas Serológicas; Técnicas De Laboratorio Clínico.

Abstract

Background: the laboratories must offer the tests to aid doctors in their clinical practice, providing them with the information for the diagnosis, prevention or treatment of diseases. 

Objective: to describe the use of tests which have been at the doctors’ disposal, as well as their positivity, at the laboratories of the “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” General Teaching Hospital during 2016 and the first four-month period of 2017. 

Methods: a descriptive, cross-sectional study was carried out at the aforementioned laboratories and period of time. The information from the lab registers and from the department of statistics was used. The origin of the patients, the tests ordered and their positivity were analyzed. The data were processed according to descriptive statistics. 

Results: the greater number of tests was performed at the central laboratory (41,2%), particularly to inpatients (42,3%). Out of a total of 39792 samples processed at the ultra-micro-analytic system (SUMA) laboratory, the screening for HIV represented 36,8%, the total prostate-specific antigen was 26,1% and the hepatitis B virus was 13%. The positivity was lower in the cases of outpatients, while at the immunology laboratory it was high, mainly in the cases of circulating immune complexes (31,2%), ANCA (28,1%) and ANA (23%). 

Conclusions: there was a high demand for lab tests. The positivity of the tests run on outpatients was reduced. The tests of the department of immunology had a higher positivity.

Keywords: Laboratories; Hospital Laboratories; Laboratory Tests; Skills; Selection Of Laboratory Tests. 

Descriptors: Laboratories, Hospital; Serologic Tests; Clinical Laboratory Techniques.

Introducción 

En la definición de laboratorio clínico ofrecida en la norma cubana NC-ISO 15189 se establece que “… es un laboratorio para análisis biológico, microbiológico, inmunohematológico, hematológico, químico, biofísico, citológico, patológico, o de otro tipo de materiales derivados del cuerpo humano con el fin de proporcionar información para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de enfermedades.” (1) 

Uno de los indicadores más favorables para cualquier laboratorio es ofrecer un número de exámenes que garantice a los médicos asistenciales un sustento amplio y sólido para apoyar o descartar las impresiones diagnósticas formuladas tras el ejercicio clínico, escalonado y lógico. (2) Además, a punto de partida de todas las funciones de los exámenes complementarios, se requiere el empleo de los mismos, con la garantía de la calidad en los procederes, para la monitorización de la evolución de los pacientes, que el médico de asistencia ofrezca un pronóstico o verifique el efecto de la terapéutica. (3-5) 

Más allá del proceso diagnóstico y de la evolución de los pacientes, el Laboratorio Clínico, especialidad con relaciones multidisciplinarias e indisolublemente ligada al método clínico, también se reconoce como parte integrante del método epidemiológico, a partir del hecho de que varias técnicas y métodos diagnósticos son utilizados en la pesquisa de diversas enfermedades cuando, muchas de ellas, están aún en estado subclínico. (3, 4) 

Ya desde el año 1996 el profesor Fidel Ilizástigui Dupuy, paradigma de la formación de los profesionales cubanos de la salud, señalaba lo que el estudiante de Medicina debería aprender en el Laboratorio Clínico; (6) se encuentra en primer orden la selección e interpretación de los exámenes paraclínicos en el contexto fisiopatológico de la enfermedad en las condiciones específicas de cada paciente. 

El profesor antes citado y otros investigadores también han abogado por que los futuros médicos aprendan a determinar la secuencia lógica en un plan de exámenes y procederes, a combinar la información de los exámenes paraclínicos con los síntomas clínicos del paciente, a realizar predicciones con el apoyo de los exámenes y a conocer el costo-beneficio de los procederes empleados. (2, 4-6) 

Estos son principios generales claves que, de ser aplicados por los médicos, garantizarían el desarrollo de una práctica clínica en función de las exigencias sociales, atendiendo a las peculiaridades de cada paciente. La positividad de los complementarios que se procesaron en el laboratorio central a pacientes procedentes de consulta externa fue llamativamente reducida, con el fin de dar solución a los problemas de salud, con un ahorro máximo de recursos. 

Este trabajo se realizó con el objetivo de describir la utilización de los exámenes que han estado a disposición de los médicos de asistencia y su positividad desde el año 2016 hasta el mes de abril de 2017, en los laboratorios del Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, a través del número de exámenes solicitados, el índice de positividad y el número de los que no fueron valorados por los médicos asistenciales.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal en los laboratorios del Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, durante el año 2016 y primer cuatrimestre de 2017. Los datos fueron obtenidos a partir de la información emitida por la jefa del Departamento de Laboratorio Clínico, la jefa del Departamento de Inmunología y otros médicos y licenciados laboratoristas con relación a los exámenes que han estado disponibles para la asistencia. También, los datos aportados por el Departamento de Estadísticas sobre la utilización de los estudios complementarios y su positividad, y otros datos obtenidos a través del libro de registro de pacientes, particularmente en el laboratorio del cuerpo de guardia y en el de inmunología. Se incluyeron los análisis que se procesaron en el laboratorio central, para pacientes ingresados o atendidos por consultas, en el laboratorio de urgencias del cuerpo de guardia, en el laboratorio de tecnología SUMA (por sistema ultramicroanalítico) y una muestra de los procesados en el laboratorio de inmunología. 

Con el número de pacientes atendidos y los exámenes realizados, se calcularon los totales y promedios mensuales y anuales en cada caso. Se estimó la positividad de las determinaciones como el cociente entre los resultados positivos, según los rangos de referencia, y el número de complementarios para cada caso. Se contabilizó el número de estudios que no fueron evaluados por los médicos de asistencia.

Resultados 

El mayor promedio de exámenes durante el 2016 y el primer cuatrimestre del actual año fue realizado en el laboratorio central a los pacientes ingresados, como se muestra en la tabla 1, que recoge los complementarios realizados tanto en ese laboratorio a pacientes ingresados y procedentes de consulta externa, como los hechos en el laboratorio de cuerpo de guardia.

En la tabla 2 se muestran las determinaciones analíticas que se realizaron en el laboratorio del cuerpo de guardia durante un mes en el actual año 2017 y el porciento de pacientes a los que se les procesó cada examen.

A los datos ofrecidos en la tabla 2 debe añadirse que, de los 4917 pacientes a los que se les realizaron exámenes en un mes, al 84,2 % se le indicó hemoglobina y solo el 16,25 % estuvo fuera del rango de referencia. Cerca de la mitad de los pacientes tuvieron una indicación de glicemia; en este caso el 78 % fue normal. Se procesaron un total de 1458 muestras para la determinación de creatinina (solo el 25,4 % fuera de rango) y 435 estudios de gasometría, no siempre justificadas desde el punto de vista clínico.

En el gráfico 1 se muestra la positividad de los exámenes procesados en los laboratorios de cuerpo de guardia y central, subdividido este último en las muestras de pacientes que proceden de consulta externa y los que lo hacen de las salas hospitalarias. 

Por otra parte, dentro de los exámenes procesados en el laboratorio de tecnología SUMA, con respecto a la detección de virus (VIH, hepatitis C y B) en el período que comprende esta investigación, se procesaron un total de 14637, 4211 y 5179 análisis, respectivamente. Se realizaron 7349 determinaciones de PSA en 2016 y 3040 en el primer cuatrimestre del 2017; se procesaron 1342 análisis de microalbuminuria de las indicadas en 2016 y 138 estudios en los cuatro primeros meses de 2017. Las determinaciones realizadas con mayor frecuencia fueron las del virus de inmunodeficiencia humana (36,8 %), el antígeno prostático específico total (26,1 %) y del virus de la hepatitis B (13 %).

En el gráfico 2 se muestra la positividad de los 39792 exámenes procesados en total, clasificados según el tipo de análisis.

La positividad de los complementarios que se procesaron en el laboratorio central a pacientes procedentes de consulta externa fue llamativamente reducida. 

En la tabla 3 se muestra que existe una alta demanda de exámenes de inmunología. Los resultados del laboratorio de Inmunología: en el período en que se enmarca este trabajo se realizaron 46903 exámenes de inmunoquímica. El mayor número de ellos, 42498 (90,6 %), procedió de consulta externa; el resto fueron exámenes indicados a pacientes ingresados.

Discusión 

En la actualidad, la variedad de los exámenes que realiza el laboratorio clínico es considerable; no obstante, todos los laboratorios no pueden realizar todas las investigaciones, lo que depende en buena medida de la distribución de la red de salud pública y los distintos niveles: primario, secundario y terciario de asistencia. (2, 3, 7) 

Como se muestra en la tabla 1, el mayor promedio de exámenes fue realizado en el laboratorio central a los pacientes ingresados, en correspondencia con lo que se pauta en los objetivos de un laboratorio hospitalario. Pero puede observarse que no es bajo el porciento de pacientes que acuden al mismo, procedentes de la consulta externa, a lo que se suma un grupo de pacientes a quienes se les realiza su indicación en las áreas de atención primaria y acuden al hospital en busca de una esperada mayor garantía, en lo que a disponibilidad de reactivos y calidad en el informe de los resultados se refiere. 

En el laboratorio ubicado en el cuerpo de guardia también se procesa un número apreciable de muestras; unas procedentes de pacientes que son asistidos en las consultas de urgencia de las diferentes especialidades, y otras de los pacientes ingresados en salas hospitalarias que, tras agravar su estado o por presentar alguna condición particular, requieran ser evaluados con inmediatez, por parte del médico de asistencia. 

La introducción de los exámenes complementarios, en su momento, fue considerada como una verdadera revolución en el campo de la medicina. (8) Los indetenibles avances tecnológicos continúan haciendo de algunos laboratorios sitios en permanente evolución, aportativos de determinaciones cada vez con mayores sensibilidad y especificidad, gracias a lo cual es posible trabajar un número antes impensable de muestras analíticas con una rapidez y calidad de resultados notorios. (2, 4) 

Esto conduce a un mayor número de indicaciones; se estima que más del 70 % de las actuaciones médicas se enriquecen de forma directa con la información que aportan los datos analíticos de laboratorio. (7) Sin embargo, tan alto por ciento de utilidad de los exámenes complementarios, particularmente durante el proceso diagnóstico, no es consenso, pues algunos autores más bien coinciden en adjudicar el mayor valor al interrogatorio y al examen físico. (2, 6, 8) De cualquier manera, lo cierto es que existe una alta demanda de exámenes y ello, cuando se trata de hacer un ejercicio ante cada caso clínico de forma lógica y escalonada, no está reñido con la correcta aplicación del método clínico. 

El principal objetivo de un servicio de laboratorio de urgencias es proporcionar al médico de asistencia exámenes con la máxima calidad y a la mayor brevedad posible, con el fin de apoyar el desarrollo consecuente de la práctica médica y, de esta manera, facilitar el logro de una mayor satisfacción en el servicio prestado. (9) Pero, a su vez, la respuesta eficaz de los servicios de urgencias a las demandas asistenciales no solo está determinada por su calidad y rapidez, sino que esta depende, en gran medida, del uso adecuado y racional que se haga de sus recursos humanos y materiales. (10) 

En un estudio realizado para evaluar los niveles de uso de los análisis en un laboratorio de urgencias en Camagüey se propusieron como posibles causas del uso inapropiado de las pruebas de laboratorio: la búsqueda de enfermedades asintomáticas, la alta frecuencia de pruebas de vigilancia y la complacencia. (11) 

Si bien en este estudio no se puede aseverar que exista un uso indiscriminado, sí se ha podido constatar que uno de los factores que atenta contra el cumplimiento del tiempo de entrega de los resultados es el número excesivo de indicaciones en la urgencia, ya sea de los pacientes procedentes de las consultas o de las salas hospitalarias. Esto, a su vez, condiciona que en muchas oportunidades las conductas deban ser tomadas sin tener en cuenta el resultado de laboratorio, lo que es un indicador indirecto de que el médico de asistencia pudo haber prescindido de ese examen. 

Se reitera que, no obstante que el número de determinaciones que se indique sea alto, el acto en sí no debe ser visto como sinónimo de mala utilización del método clínico o de uso irracional de recursos; ya se ha hecho alusión a las disímiles situaciones en que son imprescindibles los exámenes de laboratorio. En definitiva, no existe contradicción entre el examen clínico y el buen uso de exámenes complementarios. (8, 12) 

En correspondencia con los resultados presentados en el gráfico 1, se constata que fue baja la positividad en los exámenes que se procesaron en los laboratorios central y de cuerpo de guardia. La positividad de los complementarios que se procesaron en el laboratorio central a pacientes procedentes de consulta externa fue llamativamente reducida, entre 16,07 y 12,7 % en el 2016 y el primer cuatrimestre del año en curso, respectivamente. La selección de exámenes amerita algunas consideraciones vinculadas, por una parte, con la positividad y, por otra, con los exámenes que son indicados y luego no son valorados por el facultativo en integración con el ejercicio clínico. Cabe preguntarse: ¿una baja positividad es siempre indicativa de deficiencias en la selección de exámenes complementarios? 

En un estudio sobre correlación entre los criterios clínicos y de laboratorio en casos notificados por sospecha de hantavirosis y el resultado de la técnica de referencia, se encontró que los porcentajes de positividad de la técnica de referencia asociada a una tríada clínica de fiebre, mialgia y cefalea, fueron de 80 a 85 %. (13) Sin embargo, en una evaluación de la concordancia entre el diagnóstico clínico y la calidad de la indicación de los exámenes complementarios, realizado en la Habana, se encontró apenas un 32,2 % de estudios bien seleccionados, más acorde con los resultados aquí presentados. (14) Ello depende de muchos elementos, tanto del complementario, el entrenamiento del personal, de factores preanalíticos, analíticos y posanalíticos, de la entidad nosológica y su estadio evolutivo, entre otros; por ejemplo, en la apendicitis aguda se ha reportado una positividad del 69,2 % para el leucograma. (15) 

Las características de los sistemas sanitarios, sobre todo su accesibilidad y la implementación de programas de pesquisa de orientación poblacional comunitaria, entre otros factores, determinan el número de casos estudiados. Una investigación que abarcó ocho meses en los años 2013 y 2014 en el laboratorio central de salud pública de Asunción, Paraguay, alcanzó a realizar la detección del AgsHB en 1580 mujeres, (16) mientras otro reporte en Colombia durante el 2015 menciona el tamizaje de VIH en 5386 individuos, de la hepatitis B en 3369 sujetos y de 1450 casos para la hepatitis C. (17) 

En el laboratorio SUMA, del hospital “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, se procesaron igualmente un alto número de estudios, sobre todo los relacionados con la detección de virus; ello se relaciona con los programas de control para tales infecciones implementados en Cuba. 

Dentro de los marcadores tumorales se indicaron con mayor frecuencia el PSA, de connotado valor en el seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata. (18) Además, se usa en cierta medida la microalbuminuria; se trata de un marcador precoz de daño renal que pudiera tener mayor número de solicitudes. (19) Los facultativos, sin embargo, hacen uso en menor medida de otros exámenes de probada utilidad, como la detección de sangre oculta en heces fecales y la AFP. 

En los exámenes que se procesaron en este laboratorio, en particular la positividad, fue muy variable y puede estar en correspondencia con que un grupo de exámenes son indicados para hacer diagnósticos, pero otros se realizan en función del seguimiento y la pesquisa de enfermedades infecciosas, crónicas o neoplásicas. En este sentido, debe esperarse una habitual positividad baja, si bien la detección de un paciente con resultado positivo tiene un extraordinario valor, porque el diagnóstico en estadio subclínico permite tomar medidas que favorecen el pronóstico y la evolución de los enfermos, así como cortar las cadenas epidemiológicas para las enfermedades infecciosas. En otros casos, como la detección del PSA libre, nótese que la positividad está en el orden de 84,1 y 73,7 % en el pasado año y en el 2017, respectivamente. 

En el reporte de pesquisa en Colombia, mencionado con anterioridad, la frecuencia de virus de la hepatitis B fue 1,7 %, para la hepatitis C apenas alcanzó 0,6 % y en el caso del VIH llegó a 0,2 %. (17) Para la hepatitis B, en Asunción, la positividad fue de 0,4 %. (16) La pesquisa de sangre oculta en heces fecales en la provincia de Las Tunas, publicada por los autores de este reporte en 2015, tuvo una positividad de 18,8 %, más alto que el que ahora se recoge. (20) Ello refleja diferencias en los patrones epidemiológicos de circulación de los patógenos, aunque no debe olvidarse la diversidad de otros aspectos que influyen en tales resultados. 

La evaluación de la utilización de los estudios complementarios dependiendo de su positividad no es simple. La utilidad de un estudio no radica, en la mayoría de los casos, en que su resultado sea positivo o negativo, sino en el razonamiento médico que lo fundamenta. (14) En múltiples ocasiones se indican exámenes cuyo resultado se espera exactamente dentro de los rangos de referencia para llevar a cabo determinado proceder, como son los exámenes incluidos en el chequeo preoperatorio, con el objetivo de evaluar un cuadro clínico conocido, identificar a los enfermos de alto riesgo y explorar alguna nueva enfermedad que pudiera modificar o complicar la morbilidad perioperatoria; aquí no siempre se obtienen resultados fuera de rango y, sin embargo, son exámenes correctamente indicados. (7) 

Por otra parte, los errores que se generan en el laboratorio, tanto en la fase preanalítica, analítica o posanalítica, pudieran conducir a exámenes falsos positivos o negativos por las bajas sensibilidad o especificidad de algunos métodos de detección u otra causa y que, de no detectarse a tiempo, pudieran incrementar uno u otro parámetro, imponiéndose en este caso la evaluación clínica, sin tener en cuenta las cifras emitidas por el laboratorio. (7) 

La Organización Internacional de Normalización (ISO, por sus siglas en inglés) define el error de laboratorio como el fracaso de una acción planificada, que no se cumple como estaba previsto, o el uso de un plan equivocado para la consecución de un propósito, que ocurre en cualquier parte del proceso del laboratorio, desde la petición de las determinaciones hasta la emisión de los resultados correspondientes y su adecuada interpretación y acciones consecuentes. (1) Por tanto, el laboratorio también debe hacerse responsable y tratar de evitar los errores en todos los procesos, aunque no todos dependan directamente de él, como ocurre en la fase preanalítica, que es la que, según estudios, aporta hasta 60-70 % de errores que pueden generarse en cada una de las etapas. (21) 

A medida que la automatización ha ido ganando terreno en los laboratorios, se ha minimizado el error en la fase analítica, pero es la implementación de un riguroso control de calidad lo que garantizaría en mayor medida llevar el error lo más cercanamente posible a cero. (21) 

Algunos autores ofrecen una evaluación más bien cualitativa al considerar un examen útil cuando cumple algunos de los siguientes requisitos: (7) a) cambió, corroboró o descartó el diagnóstico principal; b) indujo algún cambio de tratamiento o decisión de hospitalizar o no al enfermo; c) ayudó en la evaluación preoperatoria; y d) dio la pauta para hacer un diagnóstico no sospechado clínicamente. 

En un estudio dirigido hacia el monitoreo de drogas, donde también es útil el laboratorio, se concluyó que, de todas las determinaciones séricas realizadas durante la investigación, el 27 % tuvo una indicación denominada “apropiada” y, de no haberse producido las solicitudes inapropiadas (73 %), redundarían en un ahorro de 302740 dólares. (8) 

No obstante que no se puede equiparar exactamente la positividad con la utilidad, la positividad que se exhibe en este trabajo desde un extremo (notoriamente bajo) a otro, provoca una invitación a reflexionar sobre todas sus aristas, por parte de laboratoristas y médicos de asistencia, principalmente en función de ofrecer un número alto de determinaciones con alta calidad y de seleccionar los exámenes de manera que resulten útiles, siempre en función del paciente. 

El sistema inmune es afectado en diversas enfermedades, (22) por lo que los exámenes que se ofrecen en este laboratorio son altamente demandados, sobre todo por reumatólogos, clínicos, hematólogos, dermatólogos, nefrólogos y, por supuesto, por los propios especialistas de la rama, los inmunólogos. En la tabla 3 se muestra una selección de los exámenes procesados en este laboratorio. 

Los complementarios aquí mostrados se relacionan fundamentalmente con el estudio de enfermedades autoinmunes, aunque algunos pueden ser de utilidad en otras afecciones y situaciones clínicas. No suelen ser complementarios rutinarios o comunes a muchas especialidades, lo cual puede ser la razón principal que explique los altos índices de positividad encontrados: los criterios clínicos refinados de especialistas como los reumatólogos, hematólogos, nefrólogos, intensivistas e internistas elevan la probabilidad de que el pensamiento médico sea corroborado por el laboratorio. 

Los inmunocomplejos circulantes alcanzaron la más alta positividad (31,2 %); una cifra similar, 30,4 %, ha sido reportada muy recientemente en 46 pacientes con glomerulonefritis asociada a ANCA. (23) En otra muestra pequeña de individuos cubanos, atendidos por enfermedades genéticas y de disregulación del sistema inmune, la positividad se elevó hasta el 40 %. (24) 

Los ANCA, de mucha utilidad en el estudio de las vasculitis, muestran cifras de positividad dispares en la literatura. Mientras que en un reporte cubano que incluyó 267 enfermos, a los que se les indicó el estudio, se informó un 36,3 % de individuos con el marcador, (25) en una muestra de 1279 pacientes chinos afectados por nefritis lúpica el valor fue de apenas 3,69 %. (26) 

En el caso de los ANA, fueron positivos en casi la cuarta parte de los individuos estudiados. En una muestra diez veces mayor, de pacientes residentes en una localidad de Turquía, este índice fue de 15,8 %; (27) en cambio, la cifra ascendió a 33 % en la población alemana. (28) En los reportes cubanos ya mencionados la positividad para los ANA varió desde 4 % hasta 43,8 %. (24, 25) Con un diagnóstico establecido de enfermedad del tejido conectivo el valor puede ser muy elevado, 72,3 % en uno de los reportes. (29) 

Son muy diversos los elementos que influyen en la positividad de los exámenes de inmunoquímica aquí mostrados. Incluso, algunos pueden ser detectables en sujetos sanos, con cifras nada despreciables. (30) La edad, el sexo (más frecuentes en la mujer), el principio del ensayo (inmunofluorescencia, ELISA, dot-blot, etc.), el sustrato celular empleado para los estudios que se basan en inmunofluorescencia, la existencia de un diagnóstico establecido, entre otros, aportan a la variabilidad reflejada en la literatura. (27, 29-34) 

Ya se comentó que nuestros laboratorios muestran avances en lo que a número y calidad en las determinaciones se refiere; gracias a la automatización en el área de química clínica se ofrecen análisis muy oportunos para apoyar el diagnóstico, el pronóstico y la evolución de múltiples entidades. No obstante, los logros no son tan evidentes en el área de la hematología, la coagulación y la hemostasia, donde los métodos manuales persisten y no es posible ofrecer técnicas tan importantes como la citometría o la histoquímica. 

Así mismo, para la atención a pacientes en el cuerpo de guardia no existen aún grandes oportunidades, que permitan entregar los resultados de la analítica solicitada con la máxima calidad y en la mayor brevedad posible y cumplir de esta manera una máxima para los servicios de urgencia. Aun así, no existe justificación alguna para que lo que se dispone se utilice indiscriminadamente. Esta situación se deduce por el hecho de que hubo exámenes que se procesaron y luego no se valoraron por el médico que los indicó. Estos sí se pueden catalogar como no útiles, si se revisan los principios para esta clasificación, antes mencionados. Por ejemplo, en un periodo de 30 días del pasado 2015 se constató que no se recogieron ni evaluaron 367 exámenes, mientras que en igual intervalo del 2016 el número fue de 342. Si no eran necesarios para el diagnóstico, la evolución o tomar alguna conducta con los pacientes atendidos, ¿con qué objetivo fueron indicados? Cabe también preguntarse: ¿a cuánto ascendió el gasto por concepto de estudios realizados no recogidos? O, lo que es más importante: ¿hubo algún resultado que pudo haber modificado la conducta del médico de asistencia? 

Si bien es cierto que el error más frecuentemente señalado en la literatura científica en el uso de los estudios complementarios es la indicación de estudios innecesarios, (5) es muy importante revertir la situación que suele darse en algunos casos, cuando los médicos de asistencia indican los estudios porque es posible realizarlos y no porque sean verdaderamente necesarios, o por cumplir con las expectativas de los pacientes e indicarlos por complacencia. 

El buen uso de los exámenes complementarios a través de la selección personalizada, y en dependencia de cada situación clínica, redunda en beneficios del paciente y de la sociedad en general. El valor de la positividad de los exámenes de laboratorio clínico depende de muchos factores, pero lo más importante para justipreciarla es el contexto clínico que precedió la indicación del análisis en cuestión. 

La mala práctica de indicar estudios innecesarios o posteriormente no evaluados, con lo que se genera agresión y maltrato al paciente, y afectaciones a la economía del país y que descansa, muchas veces, en una pobre educación médica, debe ser atendida por médicos asistenciales y laboratoristas.
 

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