Revista Bioreview Edición 109 - Septiembre 2020

BIODIAGNOSTICO

 

Enfermedad trofoblástica gestacional.

Revisión Bibliográfica

Rodrigo Durón González1
Pamela Bolaños Morera2

1Médico General. Clínica Unimed Costa Rica.
2Médico General. Clínica Integral CorderoCosta Rica.

Medicina Legal de Costa Rica
On-line version ISSN 2215-5287Print version ISSN 1409-0015
Med. leg. Costa Rica vol.35 n.1 Heredia Jan./Mar. 2018

Resumen

La enfermedad trofoblástica gestacional engloba un conjunto de patologías con potencial maligno y neoplásicas propiamente, las cuales pueden ser adquiridas tras la gestación. Aunque estos tumores abarcan menos del 1% de los tumores ginecológicos, representan una amenaza para la vida de las mujeres en edad reproductiva. Es importante que los médicos comprendan su etiología, evolución natural y manejo, debido a su alto potencial de curación con la posibilidad de preservar la función reproductiva si se diagnostica a tiempo y se trata adecuadamente según sus criterios de riesgo y pronóstico. 

Palabras clave: Enfermedad trofoblástica gestacional; Neoplasia trofoblástica gestacional; Mola hidatidiforme; Tumores trofoblásticos 

Abstract 

The gestational trophoblastic disease englobes a set of neoplastic pathologies and pathologies with malignant potential, which can be acquired after gestation. Even though these tumors include less than 1% of gynecological tumors, they represent a threat to the life of women in reproductive age. It is important that physicians understand its etiology, natural evolution and control. If it is diagnosed on time and treated appropriately according to its risk and prognosis criteria, there’s a high healing potential including the ability of preserving reproductive function. 

Key words: Gestational Trophoblastic Disease; Gestational Trophoblastic Neoplasia; Hidatidiform mole; Trofoblastic Tumors 

Introducción 

Las células placentarias trofoblásticas poseen la habilidad de proliferar, invadir tejido huésped, evadir la respuesta inmune e incluso metastatizar. La enfermedad trofoblástica gestacional es definida como un grupo heterogéneo de lesiones interrelacionadas las cuales surgen a partir del epitelio trofoblástico de la placenta luego de una fertilización anormal.1 

En condiciones normales, el tejido trofoblástico sano invade agresivamente el endometrio y desarrolla una rica vasculatura uterina, lo que genera una íntima conexión entre el feto y la madre, conocida como la placenta. La invasión es una de las características distintivas de las enfermedades malignas; afortunadamente, el comportamiento maligno está estrictamente controlado en un tejido trofoblástico sano. Sin embargo, en la enfermedad trofoblástica gestacional los mecanismos de regulación fallan, lo que resulta en tumores altamente invasivos, metastásicos y muy vascularizados.2 

La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) consta de seis entidades clínico-patológicas distintas: mola hidatidiforme completa (CHM), mola  hidatidiforme parcial (PHM), mola invasiva (IM), coriocarcinoma (CCA), tumores trofoblásticos de localización placental (PSTT), y tumores trofoblásticos epitelioides (ETT). Estos tumores abarcan menos del 1% de los tumores ginecológicos y todos producen gonadotropina coriónica humana, que se puede utilizar como marcador tumoral para el diagnóstico, el monitoreo de los efectos de la terapia y el seguimiento para la detección de la recaída.3 El término neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) se ha aplicado colectivamente para lo que es: mola invasiva, coriocarcinoma, PSTT y ETT.3,4 

Etiología 

Mola Hidatidiforme 

La mola hidatidiforme es una enfermedad que resulta del crecimiento atípico de las células trofoblásticas que normalmente se desarrollan en la placenta; no es una desviación de lo que de otra manera hubiera sido un embarazo normal. Esta empieza al momento de la fertilización debido a una unión defectuosa entre el óvulo y el espermatozoide, lo que causa una proliferación aberrante del tejido trofoblástico que rápidamente llena la cavidad uterina. Las vellosidades placentarias se llenan de fluido y se vuelven edematosas, como estructuras similares a uvas. El nombre de mola  hidatidiforme es derivado de la combinación de la palabra griega hydatisia lo que significa gotas de agua y la palabra latina mola que significa falsa concepción.5 

Tipos de Embarazo Molar 

Un embarazo molar se clasifica como mola completa o mola parcial. La mola completa ocurre cuando un espermatozoide haploide fertiliza un óvulo vacío. Como resultado, el material genético del espermatozoide se replica a sí mismo, el tejido resultante es de origen completamente paternal, usualmente con un cariotipo 46XX. Las características de una CHM incluyen una hiperplasia generalizada e hinchazón del tejido trofoblástico, con una marcada atipia del tejido trofoblástico en el sitio de implantación. No hay tejido fetal identificable en la mola completa.5 

La mola parcial es el resultado de la fertilización entre un óvulo normal y dos espermatozoides. El componente genético del tejido contiene material cromosómico tanto materno como paterno, pero la replicación de las células resulta en un cariotipo triploide, usualmente 69XXY. El tejido trofoblástico tiene únicamente áreas difusas de hiperplasia trofoblástica e hinchazón, con una atipia leve de las células trofoblásticas en el sitio de implantación. La PHM tiene tejido fetal identificable asociado; sin embargo, el feto que se desarrolla no es viable y exhibe anomalías congénitas asociadas con la triploidía.5 

Entre las posibles etiologías de la mola hidatidiforme, la edad materna, la etnia y las bases genéticas son los factores más convincentes. A pesar de que la CHM se asocia significativamente con el desarrollo de CCA, la etiología de los tumores trofoblásticos gestacionales posteriores a un embarazo normal es esencialmente desconocida.6 

Neoplasia Trofoblástica Gestacional 

Este tipo de neoplasia engloba un grupo de enfermedades relacionadas que se desarrollan de la proliferación anormal del tejido trofoblástico. Estas condiciones pueden ocurrir después de un embarazo molar o normal. La GTN es caracterizada por el tejido trofoblástico que invade el miometrio, y que tiene el potencial para entrar en los vasos sanguíneos uterinos y metastatizar a otras áreas del cuerpo.5 

Patología  

Estos tumores se derivan del feto, no de la madre. Con la única excepción de la mola parcial, todas las lesiones que abarcan esta enfermedad van a ser compuestas en su totalidad o en una parte, por material genético paterno, en un proceso llamado androgénesis.7 

Función y Diferenciación Trofoblástica 

El trofoblasto humano es derivado del trofectodermo, la capa más externa del blastocisto. El citotrofoblasto (la capa de células más temprana del trofectodermo), alinea el blastocisto y sirve como célula madre para las otras capas de trofoblasto en desarrollo. Inmediatamente después de la implantación, el citotrofoblasto en su función de célula madre, se diferencia en una masa sincicial (trofoblasto prevelloso). El citotrofoblasto temprano, es la capa germinativa que prolifera y se diferencia en dos vías distintas. Primero, en la superficie vellosa incipiente se fusiona en células de sincitiotrofoblasto, una línea de células diferenciadas que pierde su capacidad proliferativa pero secreta hormonas incluido el lactógeno placentario humano (hPL), la gonadotropina coriónica humana (hCG), y otras proteínas paracrinas. Estas proteínas regulan el microambiente de sitio de implantación y establecen la interface vellosa con la sangre materna, permitiendo así la transferencia feto-materna de oxígeno y dióxido de carbono, así como la nutrición y el intercambio de productos metabólicos.7 

En segundo lugar, el trofoblasto extravelloso o citotrofoblasto, se diferencia en trofoblasto intermedio. Esta es una población de células heterogénea que puede ser subcategorizada según su localización anatómica (ya sea del sitio de implantación o del corion). En el mesénquima intravelloso, el citotrofoblasto evoluciona a trofoblasto intermedio del sitio de implantación (ISIT). Este ISIT pierde su habilidad proliferativa pero es capaz de invadir la decidua materna y el miometrio, mediante la disección a través de las fibras de músculo liso; y por tropismo migra e invade las arterias espirales maternas. El ISIT cubre la superficie del endotelio vascular con matriz extracelular, lo que genera una incompetencia de las válvulas arteriales, que a su vez resulta en un muy bajo entorno de resistencia lo que facilita la transferencia de oxígeno y residuos entre la madre y el feto. En un embarazo normal temprano, el ISIT invade la decidua materna pero es estrictamente controlado en tiempo y espacio, envolviendo solamente la decidua y a lo mucho el 30% interno del miometrio únicamente debajo del sitio de implantación. Más adelante, en un embarazo normal, este trofoblasto intermedio del sitio de implantación se fusiona en células multinucleadas con la consecuente perdida de sus características migratorias e invasivas.7 

Patología de la enfermedad trofoblástica gestacional 

Las distintas formas de GTD están relacionadas con errores patológicos discretos que ocurren en las diferentes etapas de diferenciación del trofoblasto. Algunas de estas lesiones son neoplasmas (CCA, PSTT, ETT), mientras que sus contrapartes benignas (embarazo molar) son mejor descritas como placentas anormales con el potencial de desarrollar lesiones placentarias malignas.7 

Mola Invasiva: la proliferación del tejido trofoblástico de la mola invasiva lleva a que las vellosidades coriónicas edematosas se extiendan directamente al miometrio. Las molas invasivas raramente hacen metástasis más allá del útero. Esta condición ocurre tras la evacuación de una mola hidatidiforme completa en aproximadamente 20% de las pacientes, aunque también puede ocurrir después de otros embarazos, lo que es menos común.5 

Coriocarcinoma: es caracterizado por una mezcla de células trofoblásticas mononucleadas alternadas con láminas de sincitiotrofoblasto. Se desarrolla cuando el tejido trofoblástico anormal evoluciona en una malignidad epitelial, lo cual ocurre en aproximadamente 1 en 20000-40000 embarazos. Hay una alta incidencia de invasión vascular, lo que resulta en un alto riesgo de metástasis sistémicas tempranas. El sitio más común de metástasis del coriocarcinoma (80%) es en pulmón, el siguiente en riesgo es la vagina (30%) y el cerebro e hígado acumulan un 10% de riesgo.5,8 

Tumor trofoblástico de localización placental: es una rara forma de neoplasia trofoblástica gestacional, este tumor surge del sitio de implantación placentaria y puede ocurrir después de cualquier embarazo, ya sea intrauterino o ectópico, o tras un aborto espontáneo o inducido. Este tipo de tumor no contiene vellosidades coriónicas.5 Es una forma rara y única de este tipo de neoplasias que representa sólo el 0.25% de todos los casos y se deriva de la transformación neoplásica de las células trofoblásticas intermedias que normalmente juegan un papel crítico en la implantación. Puede ocurrir después de cualquier evento gestacional, pero a diferencia del coriocarcinoma es más frecuente después de un embarazo a término o no molar.3 

Tumor trofoblástico epitelioide: es una forma muy rara pero distintiva de GTN también derivado de las células intermedias. Microscópicamente el tumor se compone de una población relativamente uniforme de células trofoblásticas intermedias mononucleadas que forman nidos y masas sólidas. Las células se asemejan a las trofoblásticas en el corion, y por lo tanto se designan como “trofoblasto intermedio de tipo coriónico”. No es raro que se diagnostique mucho después de un antecedente de embarazo, aunque también se puede presentar un tumor trofoblástico epitelioide extrauterino sin evidencia de enfermedad trofoblástica gestacional previa en el útero.3 

Los tumores trofoblásticos de localización placental y los tumores trofoblásticos epitelioides son derivados de trofoblasto extravelloso y están compuestos casi exclusivamente de trofoblasto intermedio. Los de localización placentaria surgen del trofoblasto intermedio y tienen un patrón de crecimiento e invasión similar al del trofoblasto intermedio normal. Por su parte, los tumores epitelioides se desarrollan del trofoblasto intermedio de tipo coriónico presente en otras partes de la placenta (membranas fetales, placa coriónica, islas celulares).9 

En contraste con el sitio normal de implantación donde la invasión del trofoblasto extravelloso (intermedio) está estrictamente regulada y confinada al tercio interior del miometrio, las células del PSTT y el ETT son altamente invasivas e infiltran profundamente en el miometrio.10 

Epidemiología 

La incidencia y los factores etiológicos que contribuyen al desarrollo de la enfermedad trofoblástica gestacional han sido difíciles de caracterizar. Los estudios epidemiológicos han reportado una amplia variación regional en la incidencia de mola hidatidiforme. Siendo esta la enfermedad trofoblástica más prevalente, estimaciones de estudios demuestran que Norte América, Australia, Nueva Zelanda y Europa han mostrado una incidencia de mola  hidatidiforme en un rango de 0.57-1.1 por cada 1000 embarazos, mientras que estudios en el sureste de Asia y Japón sugieren una incidencia tan alta como 2.0 por cada 1000 embarazos.4,6 

La información respecto a las tasas de incidencia del coriocarcinoma son incluso más limitadas debido a la rareza del mismo y la dificultad en la distinción clínica entre el coriocarcinoma y la mola invasiva. En Europa y Norteamérica, el coriocarcinoma afecta aproximadamente a 1 de cada 40000 embarazos y 1 de 40 molas hidatidiformes, mientras que en el Sureste de Asia y Japón las tasas de coriocarcinoma son mayores, de 9.2 y 3.3 por cada 40000 embarazos, respectivamente. Las tasas de incidencia de la mola hidatidiforme y el coriocarcinoma han disminuido en los últimos 30 años en todas las poblaciones.4 

Factores de riesgo 

Los factores de riesgo para la enfermedad trofoblástica gestacional son: extremos de edad reproductiva, multiparidad, antecedente patológico de aborto espontáneo, estrógenos endógenos, dieta alta en beta carotenos, dieta alta en grasa animal, etnia, grupo sanguíneo ABO, toxinas ambientales, fumado, consumo de alcohol, estatus socioeconómico y exposición a hierbicidas.1 

La edad materna parece ser el mayor riesgo para el desarrollo de mola hidatidiforme, especialmente para embarazos de mola completa. Las mujeres en ambos extremos del espectro de edad reproductiva son las más vulnerables. Aquellas con una edad menor a 16 años tienen seis veces más riesgo de mola hidatidiforme que aquellas con una edad entre 16 y 40 años, las mujeres mayores de 40 años tienen de 5-10 veces mayor riesgo, y aquellas mayores de 50 años tienen una posibilidad de 1 en 3 de tener un embarazo molar. Otro factor de riesgo identificado es la historia de un embarazo molar previo, lo cual confiere un 1.8% de aumento en el riesgo que es cerca de 20 veces más que el riesgo en la población general.5 

Un estudio transversal de 255 embarazos molares y más de 105000 nacimientos vivos demostró que la etnia o raza es un factor de riesgo para el desarrollo de una mola completa o parcial. El efecto de la etnia fue más significativo para las mujeres asiáticas, las cuales tuvieron más del doble de probabilidad que las mujeres blancas de desarrollar una mola completa, y mucho menos probabilidad que las blancas de desarrollar una mola parcial. Al igual que las asiáticas, las mujeres hispanas y afroamericanas tienen menor probabilidad que las blancas de desarrollar mola parcial. Las mujeres hispánicas y las blancas tuvieron riesgo similar de mola completa; sin embargo, al hacer un ajuste de la edad las hispánicas tuvieron un riesgo significativamente menor de desarrollar esta condición. Un patrón similar de riesgo para mola completa fue notado para las mujeres afroamericanas así como las hispanas; sin embargo el efecto protector de la raza negra no alcanzó una significancia estadística.11 

Presentación Clínica 

Del embarazo molar 

Debido al uso rutinario del ultrasonido y medición de hCG, las pacientes con CHM generalmente se diagnostican temprano en el embarazo y son usualmente asintomáticas al momento del diagnóstico. Los síntomas que se presentan normalmente incluyen: sangrado vaginal, usualmente entre las semanas 6-16 de gestación (46%), un tamaño uterino grande para la fecha (24%) e hiperémesis (14%). Las complicaciones posteriores tradicionalmente reportadas en el embarazo molar como la anemia, preeclampsia, hipertiroidismo y distrés respiratorio son raras actualmente.12 

Las pacientes con PHM tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas antes de la evacuación uterina y el diagnóstico es usualmente hecho con el análisis histológico de las muestras del legrado luego de un aborto incompleto. Al igual que con las molas completas, la mayoría de pacientes con molas parciales (75%) se presentan con sangrado vaginal pero más tardíamente que en el caso de las CHM.12 

Las molas hidatidiformes completas se asocian comúnmente con niveles marcadamente elevados de gonadotropina coriónica humana. Aproximadamente 50% de las pacientes con mola completa tienen niveles de hCG pre evacuación mayores a 100 000 mIU/mL. Por otro lado, esos niveles elevados de hCG ocurren en menos del 10% de las pacientes con mola parcial.12 

De la neoplasia trofoblástica gestacional 

La GTN postmolar es usualmente diagnosticada con la vigilancia de hCG en pacientes asintomáticas, sin embargo, algunas pacientes se presentan con sangrado irregular después de la evacuación de un embarazo molar. Tras la evacuación de la mola, los niveles de hCG deberían disminuir y a estos niveles se les debe de dar seguimiento para confirmar así el tratamiento exitoso. Pacientes en las que los niveles de hCG fallan en la normalización deben ser evaluadas por neoplasia trofoblástica gestacional, particularmente porque es usual que sean asintomáticas.12 

Las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional no molar pueden presentarse con sangrado uterino anormal meses o años después del parto. Los niveles de hCG están usualmente elevados en el coriocarcinoma y sólo modestamente elevados o incluso normales en los PSTT y ETT. Las pacientes también se pueden presentar con síntomas relacionados con metástasis distante: metástasis en cerebro pueden asociar cefalea, convulsiones y hemiplejía; metástasis pulmonares asocian disnea, tos y dolor de pecho.12 

Diagnóstico

Del embarazo molar 

Un análisis en suero para hCG es una prueba diagnóstica que puede ser útil en la identificación de un embarazo molar. Sin embargo, el uso de los niveles de hCG como un indicador específico del embarazo molar es limitado ya que estos niveles en mujeres con PHM rara vez se elevan por encima de los valores normales del embarazo. La ecografía es un estándar de atención en la evaluación del sangrado precoz del embarazo y un método no invasivo de diagnóstico de un embarazo molar. Al inicio de la gestación, es probable que el ultrasonido muestre una masa endometrial ecogénica tanto para embarazos molares completos como parciales. Puede observarse tejido fetal identificable con una PHM. Sin embargo, una CHM demuestra características únicas cuando el ultrasonido se realiza en el segundo trimestre. En este momento, las vellosidades hinchadas y la hiperplasia trofoblástica aparecen como un clásico "patrón de tormenta de nieve".5 

Las CHM precoces pueden ser sutiles en sus características morfológicas y pueden diagnosticarse erróneamente como una mola parcial o un aborto hidrópico no molar. Con una pérdida temprana del embarazo, los productos de la concepción deben enviarse a patología para una evaluación más exhaustiva, un examen histológico es crucial para determinar las características morfológicas específicas del tipo de mola. La evaluación genética también puede ser necesaria para distinguir entre una mola completa o parcial, ya que la completa se diagnosticará cuando no haya un componente genético materno.5 

De la neoplasia trofoblástica gestacional 

Una variedad de criterios de hCG se han utilizado para diagnosticar la GTN postmolar; los más aceptados son aquellos desarrollados por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) los cuales se presentan a continuación.12 

El coriocarcinoma, el tipo histopatológico más común de NTG, puede presentarse con signos y síntomas inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico; esto con frecuencia explica una demora en el diagnóstico que a menudo afecta negativamente el pronóstico. Por lo tanto, debe considerarse la NTG y realizarse una prueba de hCG en cualquier mujer en el grupo de edad reproductiva que presente sangrado uterino anormal o enfermedad metastásica inexplicable.13 

Seguimiento 

Una vez que se sospecha o se establece el diagnóstico de NTG, se debe realizar un estudio para determinar el alcance de la enfermedad. La selección del tratamiento apropiado se basa tanto en el Sistema de Estadificación Anatómica adoptado por FIGO como en el Sistema de Puntuación Pronóstico adoptado por la Organización Mundial de la Salud (WHO). El seguimiento adecuado debe incluir: 

  • Historia clínica, examen físico, nivel basal de hCG cuantitativo en suero (pretratamiento), hemograma completo, pruebas de función hepática y renal. 
  • Revisión de todas las muestras patológicas disponibles. 
  • Ecografía pélvica para detectar el alcance y la naturaleza de la afectación uterina, para ayudar a identificar pacientes que se beneficiarían de una histerectomía. 
  • Radiografía de tórax para determinar la presencia de metástasis pulmonares. Si la radiografía de tórax es negativa, se puede obtener una tomografía computarizada (TC) del tórax ya que aproximadamente el 40% de los pacientes con radiografías de tórax negativas tienen lesiones metastásicas en la TC. Existe controversia en cuanto a la importancia de estas micrometástasis con respecto a la respuesta del paciente a la quimioterapia. En ausencia de metástasis torácicas, es posible que no se necesiten imágenes de otros órganos. 
  • Resonancia magnética (MRI) del cerebro y TC abdomino-pélvica, para identificar lesiones en cerebro, hígado y otros órganos abdominales. Si la radiografía o TC de tórax indican la presencia de metástasis pulmonares. 
  • Repetir el legrado después de la evacuación molar no está indicado a menos que exista un sangrado uterino excesivo asociado con tejido molar retenido. Existe controversia sobre si la dilatación repetitiva y el legrado reducen la incidencia de NTG. 
  • La proporción de hCG cerebroespinal/plasma a veces se usa para confirmar compromiso cerebral. 
  • Imágenes adicionales como la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) puede ser útil para identificar con precisión sitios de enfermedad metabólicamente activa o metástasis viables y para ayudar a determinar el potencial de resecabilidad del tumor.13 

Estadificación y Pronóstico

El sistema actual de estadificación fue desarrollado en el 2000 por la FIGO en conjunto con la WHO mediante la combinación de la estadificación anatómica con una modificación del puntaje del índice pronóstico de la WHO, lo que permitió un enfoque de evaluación y tratamiento recomendado de manera internacional (Tablas 3 y 4). Mientras que en el sistema de puntuación tradicional de la WHO, la NTG se dividió en tres grupos de riesgo (bajo, intermedio y alto); en el nuevo sistema se clasifica en dos grupos: grupo de bajo riesgo (puntuación ≤6) que es tratado con un agente de quimioterapia único, y grupo de alto riesgo (puntaje> 6) que exige quimioterapia con múltiples agentes.5,14,15 

Tratamiento

Del embarazo molar 

Se realiza un procedimiento de dilatación y evacuación para eliminar el embarazo molar del útero. El legrado por succión se usa para disminuir la posibilidad de perforación uterina. No se utilizan métodos como la maduración cervical o los agentes de inducción del parto debido a que las contracciones uterinas pueden llevar a una embolia trofoblástica. Esto puede causar dificultad respiratoria o diseminación sistémica de la enfermedad trofoblástica. Para las pacientes que han completado su procreación, una histerectomía con preservación de los anexos es otra opción de tratamiento. Comparado con la dilatación y la evacuación, este procedimiento reduce el riesgo de secuelas postmolares. Sin embargo, incluso después de una histerectomía, todavía hay un ligero riesgo para el desarrollo de NTG. Las mujeres que opten por este método de tratamiento deben someterse a un seguimiento postoperatorio cercano para descartar un GTD persistente.5 

De la neoplasia trofoblástica gestacional 

Todas las mujeres que están en riesgo de desarrollar NTG deben ser monitoreadas de cerca con la medición en serie de los niveles de hCG. Si esta patología no se diagnostica y se trata apropiadamente, hay mayor riesgo de metástasis sistémica. A medida que la enfermedad se vuelve más invasiva, existe un mayor riesgo de un mal resultado.5 

De la NTG de bajo riesgo 

Más de 14 tipos de regímenes quimioterapéuticos se han descrito para este tipo de neoplasia, pero no se ha alcanzado un consenso sobre la primera línea de tratamiento de preferencia. Existe evidencia para recomendar el uso de monoterapia con agentes como el metrotexate (MTX) o la actinomicina D (Act D) en pacientes con bajo riesgo. Este tipo de drogas tiene tasas de inducción de remisión de un 50-90%. La variabilidad de respuesta primaria resulta de diferencias en las dosis de los fármacos, el tiempo y la vía de administración, así como la selección de los pacientes. En general, una dosis intramuscular o una infusión intravenosa intermitente de metrotexate semanalmente o bisemanalmente de actinomicina D son menos efectivas que el uso de MTX y Act D por 5 días o MTX/FA (ácido folínico) por 8 días. Sin embargo, casi todas las pacientes son curadas y se preserva su fertilidad a pesar de las diferencias en la remisión inicial tras la quimioterapia primaria.1 

Los regímenes de tratamiento exactos dependen de los protocolos de la institución específica. La quimioterapia continúa hasta que los niveles de hCG se vuelven normales y haya una remisión de la enfermedad metastásica.5 

De la NTG de alto riesgo 

Pacientes con NTG de alto riesgo (Estadios de FIGO II y III, puntuación >7) deben ser tratados con quimioterapia multiagente con o sin cirugía adyuvante y radioterapia. La terapia multiagente de elección ha cambiado con el paso de los años. En 1980, se encontró que el etopósido era un agente muy efectivo, los regímenes que usaron esta droga en combinación con dosis altas de MTX, FA, Act D, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO) resultaron en altas tasas de remisión y supervivencia. El régimen EMACO se convirtió en la primera opción de tratamiento para NTG de alto riesgo debido a su baja toxicidad y alta respuesta completa.15 

Los pacientes diagnosticados con NTG de alto riesgo deben ser manejados por un oncólogo que tenga experiencia en el tratamiento de esta enfermedad. Estas mujeres requerirán una terapia agresiva con agentes quimioterapéuticos y pueden necesitar radioterapia. La tasa de supervivencia a 5 años es del 86%.5 

Conclusiones  

La enfermedad trofoblástica gestacional consta de seis entidades clínico-patológicas las cuales surgen a partir del epitelio trofoblástico de la placenta debido a errores en las diferentes etapas de diferenciación del trofoblasto. 

La edad materna en extremos de la vida reproductiva y la historia de un embarazo molar previo son los dos factores de riesgo más importantes para el desarrollo de este padecimiento. 

La presentación cínica de la enfermedad trofoblástica gestacional suele estar acompañada de sangrado vaginal anormal y aumento en los niveles séricos de gonadotropina coriónica humana. 

Una vez que se sospecha o se establece el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional se debe realizar un seguimiento de la paciente, con la realización de estudios complementarios para determinar la extensión de la enfermedad. 

Actualmente se utilizan el Sistema de Estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la Escala Pronóstica modificada de la Organización Mundial de la Salud para establecer el pronóstico de la enfermedad. 

La NTG de bajo riesgo debe ser tratada con quimioterapéuticos en monoterapia, ya sea con metrotexate o actinomicina D, y el grupo de alto riesgo se debe manejar con regímenes de quimioterapia multiagente. 

Pese a que estos tumores abarcan menos del 1% de los tumores ginecológicos, representan una patología de potencial maligno que puede afectar a mujeres en edad reproductiva. Es importante tener los conocimientos básicos acerca de su etiología, fisiopatología, clínica, factores pronósticos y tratamiento, ya que si se diagnostica a tiempo y se le da un manejo adecuado se puede llegar a curar. 

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15. Gueye, M., et al. (2016). Diagnosis, Treatment and Outcome of Gestational Trophoblastic Neoplasia in a Low Resource Income Country.?International Journal of MCH and AIDS?, 5 (2), 112-118. [Links] 

ABREVIATURAS 

Enfermedad trofoblástica gestacional (GTD), Neoplasia trofoblástica gestacional (GTN), Mola hidatidiforme completa (CHM), Mola hidatidiforme  parcial (PHM), Mola Invasiva (IM), Coriocarcinoma (CCA), Tumores trofoblásticos de localización placental (PSTT), Tumores trofoblásticos epitelioides (ETT), Gonadotropina coriónica humana (hCG), Trofoblasto intermedio (IT), Trofoblasto intermedio del sitio de implantación (ISIT), Trofoblasto intermedio de tipo coriónico (CTIT), Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), Organización Mundial de la Salud (WHO), Tomografía computarizada (TC), Resonancia magnética (MRI), Tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET), Metrotexate (MTX), Actinomicina D (Act D), Acido folínico (FA). 

2Autor para correspondencia: Dra. Pamela Bolaños Morera pamelabolanios@gmail.com 

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons 

Apdo. 187-3007 San Joaquín de Flores , Heredia Costa Rica, San Joaquin de Flores, Heredia, CR, 187-3007, 2277-4128, 2277-4235 
 
cabarca@racsa.co.cr 

 

Resumen

La enfermedad trofoblástica gestacional engloba un conjunto de patologías con potencial maligno y neoplásicas propiamente, las cuales pueden ser adquiridas tras la gestación. Aunque estos tumores abarcan menos del 1% de los tumores ginecológicos, representan una amenaza para la vida de las mujeres en edad reproductiva. Es importante que los médicos comprendan su etiología, evolución natural y manejo, debido a su alto potencial de curación con la posibilidad de preservar la función reproductiva si se diagnostica a tiempo y se trata adecuadamente según sus criterios de riesgo y pronóstico. 

Palabras clave: Enfermedad trofoblástica gestacional; Neoplasia trofoblástica gestacional; Mola hidatidiforme; Tumores trofoblásticos 

Abstract 

The gestational trophoblastic disease englobes a set of neoplastic pathologies and pathologies with malignant potential, which can be acquired after gestation. Even though these tumors include less than 1% of gynecological tumors, they represent a threat to the life of women in reproductive age. It is important that physicians understand its etiology, natural evolution and control. If it is diagnosed on time and treated appropriately according to its risk and prognosis criteria, there’s a high healing potential including the ability of preserving reproductive function. 

Key words: Gestational Trophoblastic Disease; Gestational Trophoblastic Neoplasia; Hidatidiform mole; Trofoblastic Tumors 

Introducción 

Las células placentarias trofoblásticas poseen la habilidad de proliferar, invadir tejido huésped, evadir la respuesta inmune e incluso metastatizar. La enfermedad trofoblástica gestacional es definida como un grupo heterogéneo de lesiones interrelacionadas las cuales surgen a partir del epitelio trofoblástico de la placenta luego de una fertilización anormal.1 

En condiciones normales, el tejido trofoblástico sano invade agresivamente el endometrio y desarrolla una rica vasculatura uterina, lo que genera una íntima conexión entre el feto y la madre, conocida como la placenta. La invasión es una de las características distintivas de las enfermedades malignas; afortunadamente, el comportamiento maligno está estrictamente controlado en un tejido trofoblástico sano. Sin embargo, en la enfermedad trofoblástica gestacional los mecanismos de regulación fallan, lo que resulta en tumores altamente invasivos, metastásicos y muy vascularizados.2 

La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) consta de seis entidades clínico-patológicas distintas: mola hidatidiforme completa (CHM), mola  hidatidiforme parcial (PHM), mola invasiva (IM), coriocarcinoma (CCA), tumores trofoblásticos de localización placental (PSTT), y tumores trofoblásticos epitelioides (ETT). Estos tumores abarcan menos del 1% de los tumores ginecológicos y todos producen gonadotropina coriónica humana, que se puede utilizar como marcador tumoral para el diagnóstico, el monitoreo de los efectos de la terapia y el seguimiento para la detección de la recaída.3 El término neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) se ha aplicado colectivamente para lo que es: mola invasiva, coriocarcinoma, PSTT y ETT.3,4 

Etiología 

Mola Hidatidiforme 

La mola hidatidiforme es una enfermedad que resulta del crecimiento atípico de las células trofoblásticas que normalmente se desarrollan en la placenta; no es una desviación de lo que de otra manera hubiera sido un embarazo normal. Esta empieza al momento de la fertilización debido a una unión defectuosa entre el óvulo y el espermatozoide, lo que causa una proliferación aberrante del tejido trofoblástico que rápidamente llena la cavidad uterina. Las vellosidades placentarias se llenan de fluido y se vuelven edematosas, como estructuras similares a uvas. El nombre de mola  hidatidiforme es derivado de la combinación de la palabra griega hydatisia lo que significa gotas de agua y la palabra latina mola que significa falsa concepción.5 

Tipos de Embarazo Molar 

Un embarazo molar se clasifica como mola completa o mola parcial. La mola completa ocurre cuando un espermatozoide haploide fertiliza un óvulo vacío. Como resultado, el material genético del espermatozoide se replica a sí mismo, el tejido resultante es de origen completamente paternal, usualmente con un cariotipo 46XX. Las características de una CHM incluyen una hiperplasia generalizada e hinchazón del tejido trofoblástico, con una marcada atipia del tejido trofoblástico en el sitio de implantación. No hay tejido fetal identificable en la mola completa.5 

La mola parcial es el resultado de la fertilización entre un óvulo normal y dos espermatozoides. El componente genético del tejido contiene material cromosómico tanto materno como paterno, pero la replicación de las células resulta en un cariotipo triploide, usualmente 69XXY. El tejido trofoblástico tiene únicamente áreas difusas de hiperplasia trofoblástica e hinchazón, con una atipia leve de las células trofoblásticas en el sitio de implantación. La PHM tiene tejido fetal identificable asociado; sin embargo, el feto que se desarrolla no es viable y exhibe anomalías congénitas asociadas con la triploidía.5 

Entre las posibles etiologías de la mola hidatidiforme, la edad materna, la etnia y las bases genéticas son los factores más convincentes. A pesar de que la CHM se asocia significativamente con el desarrollo de CCA, la etiología de los tumores trofoblásticos gestacionales posteriores a un embarazo normal es esencialmente desconocida.6 

Neoplasia Trofoblástica Gestacional 

Este tipo de neoplasia engloba un grupo de enfermedades relacionadas que se desarrollan de la proliferación anormal del tejido trofoblástico. Estas condiciones pueden ocurrir después de un embarazo molar o normal. La GTN es caracterizada por el tejido trofoblástico que invade el miometrio, y que tiene el potencial para entrar en los vasos sanguíneos uterinos y metastatizar a otras áreas del cuerpo.5 

Patología  

Estos tumores se derivan del feto, no de la madre. Con la única excepción de la mola parcial, todas las lesiones que abarcan esta enfermedad van a ser compuestas en su totalidad o en una parte, por material genético paterno, en un proceso llamado androgénesis.7 

Función y Diferenciación Trofoblástica 

El trofoblasto humano es derivado del trofectodermo, la capa más externa del blastocisto. El citotrofoblasto (la capa de células más temprana del trofectodermo), alinea el blastocisto y sirve como célula madre para las otras capas de trofoblasto en desarrollo. Inmediatamente después de la implantación, el citotrofoblasto en su función de célula madre, se diferencia en una masa sincicial (trofoblasto prevelloso). El citotrofoblasto temprano, es la capa germinativa que prolifera y se diferencia en dos vías distintas. Primero, en la superficie vellosa incipiente se fusiona en células de sincitiotrofoblasto, una línea de células diferenciadas que pierde su capacidad proliferativa pero secreta hormonas incluido el lactógeno placentario humano (hPL), la gonadotropina coriónica humana (hCG), y otras proteínas paracrinas. Estas proteínas regulan el microambiente de sitio de implantación y establecen la interface vellosa con la sangre materna, permitiendo así la transferencia feto-materna de oxígeno y dióxido de carbono, así como la nutrición y el intercambio de productos metabólicos.7 

En segundo lugar, el trofoblasto extravelloso o citotrofoblasto, se diferencia en trofoblasto intermedio. Esta es una población de células heterogénea que puede ser subcategorizada según su localización anatómica (ya sea del sitio de implantación o del corion). En el mesénquima intravelloso, el citotrofoblasto evoluciona a trofoblasto intermedio del sitio de implantación (ISIT). Este ISIT pierde su habilidad proliferativa pero es capaz de invadir la decidua materna y el miometrio, mediante la disección a través de las fibras de músculo liso; y por tropismo migra e invade las arterias espirales maternas. El ISIT cubre la superficie del endotelio vascular con matriz extracelular, lo que genera una incompetencia de las válvulas arteriales, que a su vez resulta en un muy bajo entorno de resistencia lo que facilita la transferencia de oxígeno y residuos entre la madre y el feto. En un embarazo normal temprano, el ISIT invade la decidua materna pero es estrictamente controlado en tiempo y espacio, envolviendo solamente la decidua y a lo mucho el 30% interno del miometrio únicamente debajo del sitio de implantación. Más adelante, en un embarazo normal, este trofoblasto intermedio del sitio de implantación se fusiona en células multinucleadas con la consecuente perdida de sus características migratorias e invasivas.7 

Patología de la enfermedad trofoblástica gestacional 

Las distintas formas de GTD están relacionadas con errores patológicos discretos que ocurren en las diferentes etapas de diferenciación del trofoblasto. Algunas de estas lesiones son neoplasmas (CCA, PSTT, ETT), mientras que sus contrapartes benignas (embarazo molar) son mejor descritas como placentas anormales con el potencial de desarrollar lesiones placentarias malignas.7 

Mola Invasiva: la proliferación del tejido trofoblástico de la mola invasiva lleva a que las vellosidades coriónicas edematosas se extiendan directamente al miometrio. Las molas invasivas raramente hacen metástasis más allá del útero. Esta condición ocurre tras la evacuación de una mola hidatidiforme completa en aproximadamente 20% de las pacientes, aunque también puede ocurrir después de otros embarazos, lo que es menos común.5 

Coriocarcinoma: es caracterizado por una mezcla de células trofoblásticas mononucleadas alternadas con láminas de sincitiotrofoblasto. Se desarrolla cuando el tejido trofoblástico anormal evoluciona en una malignidad epitelial, lo cual ocurre en aproximadamente 1 en 20000-40000 embarazos. Hay una alta incidencia de invasión vascular, lo que resulta en un alto riesgo de metástasis sistémicas tempranas. El sitio más común de metástasis del coriocarcinoma (80%) es en pulmón, el siguiente en riesgo es la vagina (30%) y el cerebro e hígado acumulan un 10% de riesgo.5,8 

Tumor trofoblástico de localización placental: es una rara forma de neoplasia trofoblástica gestacional, este tumor surge del sitio de implantación placentaria y puede ocurrir después de cualquier embarazo, ya sea intrauterino o ectópico, o tras un aborto espontáneo o inducido. Este tipo de tumor no contiene vellosidades coriónicas.5 Es una forma rara y única de este tipo de neoplasias que representa sólo el 0.25% de todos los casos y se deriva de la transformación neoplásica de las células trofoblásticas intermedias que normalmente juegan un papel crítico en la implantación. Puede ocurrir después de cualquier evento gestacional, pero a diferencia del coriocarcinoma es más frecuente después de un embarazo a término o no molar.3 

Tumor trofoblástico epitelioide: es una forma muy rara pero distintiva de GTN también derivado de las células intermedias. Microscópicamente el tumor se compone de una población relativamente uniforme de células trofoblásticas intermedias mononucleadas que forman nidos y masas sólidas. Las células se asemejan a las trofoblásticas en el corion, y por lo tanto se designan como “trofoblasto intermedio de tipo coriónico”. No es raro que se diagnostique mucho después de un antecedente de embarazo, aunque también se puede presentar un tumor trofoblástico epitelioide extrauterino sin evidencia de enfermedad trofoblástica gestacional previa en el útero.3 

Los tumores trofoblásticos de localización placental y los tumores trofoblásticos epitelioides son derivados de trofoblasto extravelloso y están compuestos casi exclusivamente de trofoblasto intermedio. Los de localización placentaria surgen del trofoblasto intermedio y tienen un patrón de crecimiento e invasión similar al del trofoblasto intermedio normal. Por su parte, los tumores epitelioides se desarrollan del trofoblasto intermedio de tipo coriónico presente en otras partes de la placenta (membranas fetales, placa coriónica, islas celulares).9 

En contraste con el sitio normal de implantación donde la invasión del trofoblasto extravelloso (intermedio) está estrictamente regulada y confinada al tercio interior del miometrio, las células del PSTT y el ETT son altamente invasivas e infiltran profundamente en el miometrio.10 

Epidemiología 

La incidencia y los factores etiológicos que contribuyen al desarrollo de la enfermedad trofoblástica gestacional han sido difíciles de caracterizar. Los estudios epidemiológicos han reportado una amplia variación regional en la incidencia de mola hidatidiforme. Siendo esta la enfermedad trofoblástica más prevalente, estimaciones de estudios demuestran que Norte América, Australia, Nueva Zelanda y Europa han mostrado una incidencia de mola  hidatidiforme en un rango de 0.57-1.1 por cada 1000 embarazos, mientras que estudios en el sureste de Asia y Japón sugieren una incidencia tan alta como 2.0 por cada 1000 embarazos.4,6 

La información respecto a las tasas de incidencia del coriocarcinoma son incluso más limitadas debido a la rareza del mismo y la dificultad en la distinción clínica entre el coriocarcinoma y la mola invasiva. En Europa y Norteamérica, el coriocarcinoma afecta aproximadamente a 1 de cada 40000 embarazos y 1 de 40 molas hidatidiformes, mientras que en el Sureste de Asia y Japón las tasas de coriocarcinoma son mayores, de 9.2 y 3.3 por cada 40000 embarazos, respectivamente. Las tasas de incidencia de la mola hidatidiforme y el coriocarcinoma han disminuido en los últimos 30 años en todas las poblaciones.4 

Factores de riesgo 

Los factores de riesgo para la enfermedad trofoblástica gestacional son: extremos de edad reproductiva, multiparidad, antecedente patológico de aborto espontáneo, estrógenos endógenos, dieta alta en beta carotenos, dieta alta en grasa animal, etnia, grupo sanguíneo ABO, toxinas ambientales, fumado, consumo de alcohol, estatus socioeconómico y exposición a hierbicidas.1 

La edad materna parece ser el mayor riesgo para el desarrollo de mola hidatidiforme, especialmente para embarazos de mola completa. Las mujeres en ambos extremos del espectro de edad reproductiva son las más vulnerables. Aquellas con una edad menor a 16 años tienen seis veces más riesgo de mola hidatidiforme que aquellas con una edad entre 16 y 40 años, las mujeres mayores de 40 años tienen de 5-10 veces mayor riesgo, y aquellas mayores de 50 años tienen una posibilidad de 1 en 3 de tener un embarazo molar. Otro factor de riesgo identificado es la historia de un embarazo molar previo, lo cual confiere un 1.8% de aumento en el riesgo que es cerca de 20 veces más que el riesgo en la población general.5 

Un estudio transversal de 255 embarazos molares y más de 105000 nacimientos vivos demostró que la etnia o raza es un factor de riesgo para el desarrollo de una mola completa o parcial. El efecto de la etnia fue más significativo para las mujeres asiáticas, las cuales tuvieron más del doble de probabilidad que las mujeres blancas de desarrollar una mola completa, y mucho menos probabilidad que las blancas de desarrollar una mola parcial. Al igual que las asiáticas, las mujeres hispanas y afroamericanas tienen menor probabilidad que las blancas de desarrollar mola parcial. Las mujeres hispánicas y las blancas tuvieron riesgo similar de mola completa; sin embargo, al hacer un ajuste de la edad las hispánicas tuvieron un riesgo significativamente menor de desarrollar esta condición. Un patrón similar de riesgo para mola completa fue notado para las mujeres afroamericanas así como las hispanas; sin embargo el efecto protector de la raza negra no alcanzó una significancia estadística.11 

Presentación Clínica 

Del embarazo molar 

Debido al uso rutinario del ultrasonido y medición de hCG, las pacientes con CHM generalmente se diagnostican temprano en el embarazo y son usualmente asintomáticas al momento del diagnóstico. Los síntomas que se presentan normalmente incluyen: sangrado vaginal, usualmente entre las semanas 6-16 de gestación (46%), un tamaño uterino grande para la fecha (24%) e hiperémesis (14%). Las complicaciones posteriores tradicionalmente reportadas en el embarazo molar como la anemia, preeclampsia, hipertiroidismo y distrés respiratorio son raras actualmente.12 

Las pacientes con PHM tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas antes de la evacuación uterina y el diagnóstico es usualmente hecho con el análisis histológico de las muestras del legrado luego de un aborto incompleto. Al igual que con las molas completas, la mayoría de pacientes con molas parciales (75%) se presentan con sangrado vaginal pero más tardíamente que en el caso de las CHM.12 

Las molas hidatidiformes completas se asocian comúnmente con niveles marcadamente elevados de gonadotropina coriónica humana. Aproximadamente 50% de las pacientes con mola completa tienen niveles de hCG pre evacuación mayores a 100 000 mIU/mL. Por otro lado, esos niveles elevados de hCG ocurren en menos del 10% de las pacientes con mola parcial.12 

De la neoplasia trofoblástica gestacional 

La GTN postmolar es usualmente diagnosticada con la vigilancia de hCG en pacientes asintomáticas, sin embargo, algunas pacientes se presentan con sangrado irregular después de la evacuación de un embarazo molar. Tras la evacuación de la mola, los niveles de hCG deberían disminuir y a estos niveles se les debe de dar seguimiento para confirmar así el tratamiento exitoso. Pacientes en las que los niveles de hCG fallan en la normalización deben ser evaluadas por neoplasia trofoblástica gestacional, particularmente porque es usual que sean asintomáticas.12 

Las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional no molar pueden presentarse con sangrado uterino anormal meses o años después del parto. Los niveles de hCG están usualmente elevados en el coriocarcinoma y sólo modestamente elevados o incluso normales en los PSTT y ETT. Las pacientes también se pueden presentar con síntomas relacionados con metástasis distante: metástasis en cerebro pueden asociar cefalea, convulsiones y hemiplejía; metástasis pulmonares asocian disnea, tos y dolor de pecho.12 

Diagnóstico

Del embarazo molar 

Un análisis en suero para hCG es una prueba diagnóstica que puede ser útil en la identificación de un embarazo molar. Sin embargo, el uso de los niveles de hCG como un indicador específico del embarazo molar es limitado ya que estos niveles en mujeres con PHM rara vez se elevan por encima de los valores normales del embarazo. La ecografía es un estándar de atención en la evaluación del sangrado precoz del embarazo y un método no invasivo de diagnóstico de un embarazo molar. Al inicio de la gestación, es probable que el ultrasonido muestre una masa endometrial ecogénica tanto para embarazos molares completos como parciales. Puede observarse tejido fetal identificable con una PHM. Sin embargo, una CHM demuestra características únicas cuando el ultrasonido se realiza en el segundo trimestre. En este momento, las vellosidades hinchadas y la hiperplasia trofoblástica aparecen como un clásico "patrón de tormenta de nieve".5 

Las CHM precoces pueden ser sutiles en sus características morfológicas y pueden diagnosticarse erróneamente como una mola parcial o un aborto hidrópico no molar. Con una pérdida temprana del embarazo, los productos de la concepción deben enviarse a patología para una evaluación más exhaustiva, un examen histológico es crucial para determinar las características morfológicas específicas del tipo de mola. La evaluación genética también puede ser necesaria para distinguir entre una mola completa o parcial, ya que la completa se diagnosticará cuando no haya un componente genético materno.5 

De la neoplasia trofoblástica gestacional 

Una variedad de criterios de hCG se han utilizado para diagnosticar la GTN postmolar; los más aceptados son aquellos desarrollados por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) los cuales se presentan a continuación.12 

El coriocarcinoma, el tipo histopatológico más común de NTG, puede presentarse con signos y síntomas inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico; esto con frecuencia explica una demora en el diagnóstico que a menudo afecta negativamente el pronóstico. Por lo tanto, debe considerarse la NTG y realizarse una prueba de hCG en cualquier mujer en el grupo de edad reproductiva que presente sangrado uterino anormal o enfermedad metastásica inexplicable.13 

Seguimiento 

Una vez que se sospecha o se establece el diagnóstico de NTG, se debe realizar un estudio para determinar el alcance de la enfermedad. La selección del tratamiento apropiado se basa tanto en el Sistema de Estadificación Anatómica adoptado por FIGO como en el Sistema de Puntuación Pronóstico adoptado por la Organización Mundial de la Salud (WHO). El seguimiento adecuado debe incluir: 

  • Historia clínica, examen físico, nivel basal de hCG cuantitativo en suero (pretratamiento), hemograma completo, pruebas de función hepática y renal. 
  • Revisión de todas las muestras patológicas disponibles. 
  • Ecografía pélvica para detectar el alcance y la naturaleza de la afectación uterina, para ayudar a identificar pacientes que se beneficiarían de una histerectomía. 
  • Radiografía de tórax para determinar la presencia de metástasis pulmonares. Si la radiografía de tórax es negativa, se puede obtener una tomografía computarizada (TC) del tórax ya que aproximadamente el 40% de los pacientes con radiografías de tórax negativas tienen lesiones metastásicas en la TC. Existe controversia en cuanto a la importancia de estas micrometástasis con respecto a la respuesta del paciente a la quimioterapia. En ausencia de metástasis torácicas, es posible que no se necesiten imágenes de otros órganos. 
  • Resonancia magnética (MRI) del cerebro y TC abdomino-pélvica, para identificar lesiones en cerebro, hígado y otros órganos abdominales. Si la radiografía o TC de tórax indican la presencia de metástasis pulmonares. 
  • Repetir el legrado después de la evacuación molar no está indicado a menos que exista un sangrado uterino excesivo asociado con tejido molar retenido. Existe controversia sobre si la dilatación repetitiva y el legrado reducen la incidencia de NTG. 
  • La proporción de hCG cerebroespinal/plasma a veces se usa para confirmar compromiso cerebral. 
  • Imágenes adicionales como la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) puede ser útil para identificar con precisión sitios de enfermedad metabólicamente activa o metástasis viables y para ayudar a determinar el potencial de resecabilidad del tumor.13 

Estadificación y Pronóstico

El sistema actual de estadificación fue desarrollado en el 2000 por la FIGO en conjunto con la WHO mediante la combinación de la estadificación anatómica con una modificación del puntaje del índice pronóstico de la WHO, lo que permitió un enfoque de evaluación y tratamiento recomendado de manera internacional (Tablas 3 y 4). Mientras que en el sistema de puntuación tradicional de la WHO, la NTG se dividió en tres grupos de riesgo (bajo, intermedio y alto); en el nuevo sistema se clasifica en dos grupos: grupo de bajo riesgo (puntuación ≤6) que es tratado con un agente de quimioterapia único, y grupo de alto riesgo (puntaje> 6) que exige quimioterapia con múltiples agentes.5,14,15 

Tratamiento

Del embarazo molar 

Se realiza un procedimiento de dilatación y evacuación para eliminar el embarazo molar del útero. El legrado por succión se usa para disminuir la posibilidad de perforación uterina. No se utilizan métodos como la maduración cervical o los agentes de inducción del parto debido a que las contracciones uterinas pueden llevar a una embolia trofoblástica. Esto puede causar dificultad respiratoria o diseminación sistémica de la enfermedad trofoblástica. Para las pacientes que han completado su procreación, una histerectomía con preservación de los anexos es otra opción de tratamiento. Comparado con la dilatación y la evacuación, este procedimiento reduce el riesgo de secuelas postmolares. Sin embargo, incluso después de una histerectomía, todavía hay un ligero riesgo para el desarrollo de NTG. Las mujeres que opten por este método de tratamiento deben someterse a un seguimiento postoperatorio cercano para descartar un GTD persistente.5 

De la neoplasia trofoblástica gestacional 

Todas las mujeres que están en riesgo de desarrollar NTG deben ser monitoreadas de cerca con la medición en serie de los niveles de hCG. Si esta patología no se diagnostica y se trata apropiadamente, hay mayor riesgo de metástasis sistémica. A medida que la enfermedad se vuelve más invasiva, existe un mayor riesgo de un mal resultado.5 

De la NTG de bajo riesgo 

Más de 14 tipos de regímenes quimioterapéuticos se han descrito para este tipo de neoplasia, pero no se ha alcanzado un consenso sobre la primera línea de tratamiento de preferencia. Existe evidencia para recomendar el uso de monoterapia con agentes como el metrotexate (MTX) o la actinomicina D (Act D) en pacientes con bajo riesgo. Este tipo de drogas tiene tasas de inducción de remisión de un 50-90%. La variabilidad de respuesta primaria resulta de diferencias en las dosis de los fármacos, el tiempo y la vía de administración, así como la selección de los pacientes. En general, una dosis intramuscular o una infusión intravenosa intermitente de metrotexate semanalmente o bisemanalmente de actinomicina D son menos efectivas que el uso de MTX y Act D por 5 días o MTX/FA (ácido folínico) por 8 días. Sin embargo, casi todas las pacientes son curadas y se preserva su fertilidad a pesar de las diferencias en la remisión inicial tras la quimioterapia primaria.1 

Los regímenes de tratamiento exactos dependen de los protocolos de la institución específica. La quimioterapia continúa hasta que los niveles de hCG se vuelven normales y haya una remisión de la enfermedad metastásica.5 

De la NTG de alto riesgo 

Pacientes con NTG de alto riesgo (Estadios de FIGO II y III, puntuación >7) deben ser tratados con quimioterapia multiagente con o sin cirugía adyuvante y radioterapia. La terapia multiagente de elección ha cambiado con el paso de los años. En 1980, se encontró que el etopósido era un agente muy efectivo, los regímenes que usaron esta droga en combinación con dosis altas de MTX, FA, Act D, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO) resultaron en altas tasas de remisión y supervivencia. El régimen EMACO se convirtió en la primera opción de tratamiento para NTG de alto riesgo debido a su baja toxicidad y alta respuesta completa.15 

Los pacientes diagnosticados con NTG de alto riesgo deben ser manejados por un oncólogo que tenga experiencia en el tratamiento de esta enfermedad. Estas mujeres requerirán una terapia agresiva con agentes quimioterapéuticos y pueden necesitar radioterapia. La tasa de supervivencia a 5 años es del 86%.5 

Conclusiones  

La enfermedad trofoblástica gestacional consta de seis entidades clínico-patológicas las cuales surgen a partir del epitelio trofoblástico de la placenta debido a errores en las diferentes etapas de diferenciación del trofoblasto. 

La edad materna en extremos de la vida reproductiva y la historia de un embarazo molar previo son los dos factores de riesgo más importantes para el desarrollo de este padecimiento. 

La presentación cínica de la enfermedad trofoblástica gestacional suele estar acompañada de sangrado vaginal anormal y aumento en los niveles séricos de gonadotropina coriónica humana. 

Una vez que se sospecha o se establece el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional se debe realizar un seguimiento de la paciente, con la realización de estudios complementarios para determinar la extensión de la enfermedad. 

Actualmente se utilizan el Sistema de Estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y la Escala Pronóstica modificada de la Organización Mundial de la Salud para establecer el pronóstico de la enfermedad. 

La NTG de bajo riesgo debe ser tratada con quimioterapéuticos en monoterapia, ya sea con metrotexate o actinomicina D, y el grupo de alto riesgo se debe manejar con regímenes de quimioterapia multiagente. 

Pese a que estos tumores abarcan menos del 1% de los tumores ginecológicos, representan una patología de potencial maligno que puede afectar a mujeres en edad reproductiva. Es importante tener los conocimientos básicos acerca de su etiología, fisiopatología, clínica, factores pronósticos y tratamiento, ya que si se diagnostica a tiempo y se le da un manejo adecuado se puede llegar a curar. 

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