Revista Bioreview Edición 40 - Diciembre 2014

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BIOTECH MANLAB
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Los Virotroles® como alternativa para control de calidad interno en pruebas de tamizaje serológico de muestras de donantes de sangre en el Banco de Sangre del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid (C. H. Dr. A. A

Domínguez, Omara, Lam, José, Rodríguez, Darwin
Banco de Sangre. CHMDrAAM

Resumen

Los Bancos de Sangre deben incorporar en sus metodologías controles de calidad internos que aseguren el control del proceso durante la fase analítica para disminuir al mínimo la posibilidad de obtener resultados falsos negativos, cuyas consecuencias en el paciente, sus familiares y la comunidad son de tipo sanitarias, psicológicas y socioeconómicas. En este sentido, el Banco de Sangre de Referencia para la Caja de Seguro Social (C.H.M.Dr.A.A.M.) buscando la mejora continua de los procesos y procedimientos que ejecuta, ha adquirido los Virotroles® como suero control interno. El objetivo principal de este estudio fue determinar si los controles antes mencionados pueden ser utilizados como una alternativa para controlar la fase analítica del tamizaje serológico de las pruebas infecciosas que se realizan a las bolsas de sangre. Después de ejecutar la metodología de trabajo, según lo planteado en la literatura, se llega a la conclusión de que el uso de los Virotroles® contribuye a minimizar el riesgo de transfundir componentes sanguíneos con resultados falsos negativos.

Palabras Claves: Control de calidad interno, falso negativo, media, desviación estándar, coeficiente de variación.

Abstract

Blood banks should incorporate into their internal quality control methodologies to ensure control the process during the analytical phase to reduce to a minimun the possibility of false negative consequences on the patient, family and community are of health, psychological and socioeconomic. In this sense, the reference blood bank for Caja de Seguro Social (C.H.M.Dr.A.A.M.) seeking continuous improvement of processes and procedures to run has acquiered the Virotroles® as internal control serum. The main objective of this study was to determine whether these controls can be used as an of infectious tests performed on blood bags. After executing the method of work according to what was stated in the literature, the conclusion is reached that the use of Virotroles® helps minimize the risk of transfusing blood components with false negative results.

Introducción

La Organización Mundial de la salud (OMS) considera como uno de los pilares fundamentales en la disminución de las infecciones transmitidas por transfusión de hemocomponentes (ITT), contar en los Bancos de sangre con metodologías aprobadas que cumplan con altos estándares de calidad en el tamizaje serológico de las muestras de los donantes. En Panamá, una fortaleza que se tiene en los Bancos de Sangre, es que sus insumos y reactivos, antes de ser comercializados en el país, tienen que cumplir con requisitos que exige el Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública (LCRSP), deben obtener un criterio técnico, contar con registro sanitario y una ficha técnica. El Banco de Sangre del Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de seguro Social y el del Hospital Santo Tomás a solicitud del LCRSP, participan en la verificación de la reactividad de estos insumos según lo estipulado por el fabricante. En lo que respecta a reactivos para el tamizaje de enfermedades infecciosas de transfusión por hemocomponentes, los Bancos de Sangre, deben garantizar la pezquiza de unidades reactivas bajas o en zona gris para evitar resultados falsos negativos.

En este contexto, se deben introducir medidas de control que mejoren la calidad de los componentes sanguíneos. De allí la importancia del establecimiento de un control de calidad interno en el que se utilicen controles de tercera opinión. Este es justamente el objetivo de este artículo, evaluar si los Virotroles® pueden utilizarse como control de calidad interno en el monitoreo de la fase analítica durante la realización de pruebas de tamizaje serológico de las muestras de los donantes de sangre.

Hasta hace poco tiempo, no contábamos en el país con material comercial para el control interno en pruebas infecciosas. El LCRSP distribuía sueros reactivos y no reactivos como control externo y los Bancos de Sangre participaban en programas de control de calidad externo como el College of American Pathologists (CAP) y MLE (Medial Laboratory Evaluation).

En el año 2005, al instalarse en Panamá el Laboratorio Regional de Referencia para VIH/SIDA este se encargaba de la preparación y distribución de sueros de reactividad conocida para que fueran usados en los Bancos de Sangre y Laboratorios Regionales de Referencia de Centroamérica y Panamá como controles de calidad interno. El Programa duró muy poco dada la dificultad de obtener Bronidox L-5 o ácida sódica para mantener los sueros límpidos y estables.

En el año 2010 se presenta la posibilidad de utilizar en el país los Virotroles® para pruebas infecciosas (HIV, HBsAg, HTLV I/II, HCV,Hbcore, Sifilis) excepto Chagas.

La utilización de estos controles se sustentó reconociendo los beneficios que se obtienen al identificar evidencias de las imperfecciones ocultas en los diferentes procesos y la magnitud de las consecuencias sanitarias, psicológicas, familiares y socioeconómicas.

Para efectos de estas evaluaciones, se hace necesario el cálculo de la media de las corridas de estos controles, su desviación estándar, así como el índice resultante entre el valor de la muestra el cut off. (DO/ CO). Estos resultados nos permiten hacer el cálculo del coeficiente de variación y excluír los valores extremos aplicando el método de Grubbs en el que se utiliza la siguiente fórmula:

Z= (Valor – Media) / Desviación Estándar

El valor de esta ecuación no debe ser mayor que el estipulado en la gráfica de Grubbs para el número de datos calculados (n). Con los valores que se obtengan se debe hacer la construcción de la gráfica de Levey-Jeanning y aplicar las reglas de Westgard. Hay que advertir que, según la literatura consultada, los valores el coeficiente de variación (CV) hasta 12% pueden ser considerados excelentes, entre 12.1% y 22%, aceptables y superiores al 22% alto.

Materiales y Métodos

A fin de implementar el uso de los controles internos en el Banco de Sangre del C.H.M.Dr.A.A.M, se utilizaron  sueros control interno (SCI) comerciales para validar los ensayos realizados.

Inmediatamente, se procedió a establecer rangos de referencia de control según lo sugiriera el fabricante, ya que los Virotroles® pueden aplicarse a distintas metodologías.

Con el Virotrol® F y C se evaluaron las pruebas de HIV; HTLV I/II, HCV, Hbcore, HbsAg, y con el Virotrol ® Sífilis, la prueba de Sífilis, junto con ellos se utilizó el Viroclear que es no reactivo para las pruebas antes mencionadas. Se debe advertir que estos Virotroles® se utilizan en metodologías de quimioluminiscencia que es la que se realiza en este Banco de Sangre.

La literatura específica que los sueros controles internos reactivos deben poseer valores entre 2.0 a 4.8 veces por encima del cut off y el suero control interno (SCI) no reactivo debe ser menor de 0.8; con esta referencia procedimos a realizar las pruebas, obteniéndose los siguientes valores:

• Virotrol® C: HIV (2.78); HCV (2.96)

• Virotrol® F. HbsAg (3.37); HTLV I/II (2.15), Hbcore (2.41)

• Virotrol® Sífilis: Sífilis (13.4). Al no ajustarse a los criterios previamente establecidos, esta prueba se excluyó para efectos de este estudio.

• Viroclear: No reactivo para los siete marcadores.

Evaluado los Virotroles®, se realizaron 20 determinaciones para cada una de las pruebas usadas en el tamizaje de los donantes.

Estas determinaciones se realizaron durante 5 días consecutivos (4 determinaciones por día del mismo SCI, para cada prueba).

Cumplida esta etapa, se siguió con el cálculo de la media, desviación estándar y el índice DO/CO. Los sueros controles internos no reactivos fueron trabajados bajo los mismos criterios.

Con los resultados obtenidos de la media, y la desviación estándar de cada prueba se calculó el coeficiente de variación, excluyéndose los valores extremos (outlier) usando el método de Grubbs. Según se desprende de la tabla N°1 que presentamos a continuación (ver a la derecha):

Resultados  

La evaluación de las 20 determinaciones durante los cinco días según lo descrito anteriormente, nos condujo a los siguientes resultados:

En ambos cuadros podemos observar que los resultados del coeficiente de variación de las pruebas en estudio, cumplen con lo señalado en la literatura, y todas se encuentran en menos de 12%, lo que se considera excelente.

Con los valores obtenidos, se construyeron en papel milimetrado, las gráficas de Levey – Jennings para cada una de las pruebas. El monitoreo de la aceptación o no de la corrida, se realizan utilizando las reglas de Westgard.

 Ver graficos 1 y 2 a la derecha.

Discusión

Como habíamos señalado, la determinación de la reactividad de los Virotroles® siguiendo los  criterios expresados por Grubbs al llevarlo a una tabla Z, permite reconocer la validez de estos controles en la ejecución de las pruebas.

Apoyándonos en las gráficas de Levey-Jennigs podemos monitorear estos valores y concluir si los resultados de las pruebas pueden o no ser aceptados.

Los resultados encontrados en este estudio, nos permitieron concluir que los Virotroles® utilizados para el control de calidad interno en el  tamizaje de las muestras de los donantes de sangre, nos ofrecen garantizar la validez de las pruebas y la tranquilidad de que en la fase analítica estamos aplicando los controles que nos  ayudan a minimizar los resultados falsos negativos.

Agradecimientos

A todo el personal del Banco de Sangre del Complejo Hospitalario Metropolitano por su compromiso y alto sentido de responsabilidad para con los pacientes y donantes. Al Lic. Virgilio Moscoso por su asesoría en la redacción y edición del presente documento.

Referencias Bibliográficas

1. Ley N° 17 del 31 de Julio de 1,986 por la que se reglamentan reglamentan los Bancos de Sangre y transfusiones Sanguíneas y se dictan otras medidas.

2. Resolución N° 7 del 17 de Abril de 2,013: “Por la cual se aprueban las normas técnicas y  administrativas que regulan los Bancos de Sangre y servicios de Medicina Transfusional para su aplicación en todas las instalaciones públicas y privadas donde se presten estos servicios de  salud.”

3. BRASIL. Agencia nacional de vigilancia sanitaria. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 153 de 14 de junio de 2004.

4. Diario Oficial da União. Brasília.

5. BRASIL. Agência nacional de vigilância sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº  302 de 13 de octubre de 2005. Diário Oficial da União. Brasília.

6. Cura E. & Wendel S. Manual de procedimientos de Control de Calidad para los laboratorios de serología y de los bancos de sangre. PAHO/HPC/HCT/94.21. 1994.

7. Multirule and “Westgard Rules”. Disponível em: http://www.westgard.com/multirule.htl#howmrl

8. Grubb’s test for detecting outiliers. Disponível em: http://www. graphpad.com/quickcalcs/GrubbsHowTo.cfm

9. Levey S. and Jennings ER. The use of control charts in clinical laboratories. Am. J. Clin. Pathol.  0: 1059 – 1066, 1950.

10. Programa de Controle de Qualidade Interno – CQI – Instrucciones de uso. Disponible en:11. http://www.panel.com.Br/ser_pcqis_1.html 

Resumen

Los Bancos de Sangre deben incorporar en sus metodologías controles de calidad internos que aseguren el control del proceso durante la fase analítica para disminuir al mínimo la posibilidad de obtener resultados falsos negativos, cuyas consecuencias en el paciente, sus familiares y la comunidad son de tipo sanitarias, psicológicas y socioeconómicas. En este sentido, el Banco de Sangre de Referencia para la Caja de Seguro Social (C.H.M.Dr.A.A.M.) buscando la mejora continua de los procesos y procedimientos que ejecuta, ha adquirido los Virotroles® como suero control interno. El objetivo principal de este estudio fue determinar si los controles antes mencionados pueden ser utilizados como una alternativa para controlar la fase analítica del tamizaje serológico de las pruebas infecciosas que se realizan a las bolsas de sangre. Después de ejecutar la metodología de trabajo, según lo planteado en la literatura, se llega a la conclusión de que el uso de los Virotroles® contribuye a minimizar el riesgo de transfundir componentes sanguíneos con resultados falsos negativos.

Palabras Claves: Control de calidad interno, falso negativo, media, desviación estándar, coeficiente de variación.

Abstract

Blood banks should incorporate into their internal quality control methodologies to ensure control the process during the analytical phase to reduce to a minimun the possibility of false negative consequences on the patient, family and community are of health, psychological and socioeconomic. In this sense, the reference blood bank for Caja de Seguro Social (C.H.M.Dr.A.A.M.) seeking continuous improvement of processes and procedures to run has acquiered the Virotroles® as internal control serum. The main objective of this study was to determine whether these controls can be used as an of infectious tests performed on blood bags. After executing the method of work according to what was stated in the literature, the conclusion is reached that the use of Virotroles® helps minimize the risk of transfusing blood components with false negative results.

Introducción

La Organización Mundial de la salud (OMS) considera como uno de los pilares fundamentales en la disminución de las infecciones transmitidas por transfusión de hemocomponentes (ITT), contar en los Bancos de sangre con metodologías aprobadas que cumplan con altos estándares de calidad en el tamizaje serológico de las muestras de los donantes. En Panamá, una fortaleza que se tiene en los Bancos de Sangre, es que sus insumos y reactivos, antes de ser comercializados en el país, tienen que cumplir con requisitos que exige el Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública (LCRSP), deben obtener un criterio técnico, contar con registro sanitario y una ficha técnica. El Banco de Sangre del Complejo Hospitalario Metropolitano de la Caja de seguro Social y el del Hospital Santo Tomás a solicitud del LCRSP, participan en la verificación de la reactividad de estos insumos según lo estipulado por el fabricante. En lo que respecta a reactivos para el tamizaje de enfermedades infecciosas de transfusión por hemocomponentes, los Bancos de Sangre, deben garantizar la pezquiza de unidades reactivas bajas o en zona gris para evitar resultados falsos negativos.

En este contexto, se deben introducir medidas de control que mejoren la calidad de los componentes sanguíneos. De allí la importancia del establecimiento de un control de calidad interno en el que se utilicen controles de tercera opinión. Este es justamente el objetivo de este artículo, evaluar si los Virotroles® pueden utilizarse como control de calidad interno en el monitoreo de la fase analítica durante la realización de pruebas de tamizaje serológico de las muestras de los donantes de sangre.

Hasta hace poco tiempo, no contábamos en el país con material comercial para el control interno en pruebas infecciosas. El LCRSP distribuía sueros reactivos y no reactivos como control externo y los Bancos de Sangre participaban en programas de control de calidad externo como el College of American Pathologists (CAP) y MLE (Medial Laboratory Evaluation).

En el año 2005, al instalarse en Panamá el Laboratorio Regional de Referencia para VIH/SIDA este se encargaba de la preparación y distribución de sueros de reactividad conocida para que fueran usados en los Bancos de Sangre y Laboratorios Regionales de Referencia de Centroamérica y Panamá como controles de calidad interno. El Programa duró muy poco dada la dificultad de obtener Bronidox L-5 o ácida sódica para mantener los sueros límpidos y estables.

En el año 2010 se presenta la posibilidad de utilizar en el país los Virotroles® para pruebas infecciosas (HIV, HBsAg, HTLV I/II, HCV,Hbcore, Sifilis) excepto Chagas.

La utilización de estos controles se sustentó reconociendo los beneficios que se obtienen al identificar evidencias de las imperfecciones ocultas en los diferentes procesos y la magnitud de las consecuencias sanitarias, psicológicas, familiares y socioeconómicas.

Para efectos de estas evaluaciones, se hace necesario el cálculo de la media de las corridas de estos controles, su desviación estándar, así como el índice resultante entre el valor de la muestra el cut off. (DO/ CO). Estos resultados nos permiten hacer el cálculo del coeficiente de variación y excluír los valores extremos aplicando el método de Grubbs en el que se utiliza la siguiente fórmula:

Z= (Valor – Media) / Desviación Estándar

El valor de esta ecuación no debe ser mayor que el estipulado en la gráfica de Grubbs para el número de datos calculados (n). Con los valores que se obtengan se debe hacer la construcción de la gráfica de Levey-Jeanning y aplicar las reglas de Westgard. Hay que advertir que, según la literatura consultada, los valores el coeficiente de variación (CV) hasta 12% pueden ser considerados excelentes, entre 12.1% y 22%, aceptables y superiores al 22% alto.

Materiales y Métodos

A fin de implementar el uso de los controles internos en el Banco de Sangre del C.H.M.Dr.A.A.M, se utilizaron  sueros control interno (SCI) comerciales para validar los ensayos realizados.

Inmediatamente, se procedió a establecer rangos de referencia de control según lo sugiriera el fabricante, ya que los Virotroles® pueden aplicarse a distintas metodologías.

Con el Virotrol® F y C se evaluaron las pruebas de HIV; HTLV I/II, HCV, Hbcore, HbsAg, y con el Virotrol ® Sífilis, la prueba de Sífilis, junto con ellos se utilizó el Viroclear que es no reactivo para las pruebas antes mencionadas. Se debe advertir que estos Virotroles® se utilizan en metodologías de quimioluminiscencia que es la que se realiza en este Banco de Sangre.

La literatura específica que los sueros controles internos reactivos deben poseer valores entre 2.0 a 4.8 veces por encima del cut off y el suero control interno (SCI) no reactivo debe ser menor de 0.8; con esta referencia procedimos a realizar las pruebas, obteniéndose los siguientes valores:

• Virotrol® C: HIV (2.78); HCV (2.96)

• Virotrol® F. HbsAg (3.37); HTLV I/II (2.15), Hbcore (2.41)

• Virotrol® Sífilis: Sífilis (13.4). Al no ajustarse a los criterios previamente establecidos, esta prueba se excluyó para efectos de este estudio.

• Viroclear: No reactivo para los siete marcadores.

Evaluado los Virotroles®, se realizaron 20 determinaciones para cada una de las pruebas usadas en el tamizaje de los donantes.

Estas determinaciones se realizaron durante 5 días consecutivos (4 determinaciones por día del mismo SCI, para cada prueba).

Cumplida esta etapa, se siguió con el cálculo de la media, desviación estándar y el índice DO/CO. Los sueros controles internos no reactivos fueron trabajados bajo los mismos criterios.

Con los resultados obtenidos de la media, y la desviación estándar de cada prueba se calculó el coeficiente de variación, excluyéndose los valores extremos (outlier) usando el método de Grubbs. Según se desprende de la tabla N°1 que presentamos a continuación (ver a la derecha):

Resultados  

La evaluación de las 20 determinaciones durante los cinco días según lo descrito anteriormente, nos condujo a los siguientes resultados:

En ambos cuadros podemos observar que los resultados del coeficiente de variación de las pruebas en estudio, cumplen con lo señalado en la literatura, y todas se encuentran en menos de 12%, lo que se considera excelente.

Con los valores obtenidos, se construyeron en papel milimetrado, las gráficas de Levey – Jennings para cada una de las pruebas. El monitoreo de la aceptación o no de la corrida, se realizan utilizando las reglas de Westgard.

 Ver graficos 1 y 2 a la derecha.

Discusión

Como habíamos señalado, la determinación de la reactividad de los Virotroles® siguiendo los  criterios expresados por Grubbs al llevarlo a una tabla Z, permite reconocer la validez de estos controles en la ejecución de las pruebas.

Apoyándonos en las gráficas de Levey-Jennigs podemos monitorear estos valores y concluir si los resultados de las pruebas pueden o no ser aceptados.

Los resultados encontrados en este estudio, nos permitieron concluir que los Virotroles® utilizados para el control de calidad interno en el  tamizaje de las muestras de los donantes de sangre, nos ofrecen garantizar la validez de las pruebas y la tranquilidad de que en la fase analítica estamos aplicando los controles que nos  ayudan a minimizar los resultados falsos negativos.

Agradecimientos

A todo el personal del Banco de Sangre del Complejo Hospitalario Metropolitano por su compromiso y alto sentido de responsabilidad para con los pacientes y donantes. Al Lic. Virgilio Moscoso por su asesoría en la redacción y edición del presente documento.

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